A demência com corpo de Lewy (DLB) é uma das doenças neurodegenerativas mais comuns, caracterizada por disfunções cognitivas flutuantes, alucinações visuais e sintomas motores semelhantes à doença de Parkinson, muitas vezes precedendo sintomas motores. A principal característica patológica é o corpo de Lewy (LB), que está amplamente distribuído no córtex cerebral e no tronco cerebral.
Frederick Lewy identificou pela primeira vez uma inclusão intracitoplasmática no midbrain substantia nigra de doentes com doença de Parkinson primária (DP) em 1912, e esta inclusão foi confirmada por outros e denominada LB. Nos anos 60, os patologistas encontraram LB no neocórtex de alguns doentes com demência, o que se pensava ser bastante raro na altura. Os pacientes com demência eram bastante raros. Só nos anos 80 é que novas técnicas de coloração histoquímica se tornaram disponíveis que o LB pôde ser mais facilmente detectado e um número crescente de pacientes com demência foi encontrado associado ao LB.
A patologia e as manifestações clínicas deste grupo de pacientes foram descritas em pormenor pela primeira vez por Okazaki et al. em 1961, e o nome DLB foi introduzido. Em 1995, a Primeira Conferência Internacional de Trabalho sobre Lewy Body A primeira Conferência Internacional de Trabalho sobre Demência em 1995 unificou o nome da doença como demência com corpos Lewy, ou DLB (DLB ainda não está listada como unidade de doença separada no CID-10 e DSM-V).
Estudos recentes concluíram que a DLB é responsável por 15-20% da demência na velhice e é a segunda forma mais comum de demência depois da doença de Alzheimer (AD). Existem poucos estudos epidemiológicos sobre a prevalência da DLB. Com base em estudos não populacionais, a prevalência de DLB varia entre 3,0% e 26,3% de todas as demências em pessoas com mais de 65 anos de idade, semelhante aos resultados da autópsia de 15%-25%. Com base num pequeno número de inquéritos demográficos, a prevalência da DLB varia entre 0,1% e 2,0% em pessoas com mais de 65 anos e 5,0% em pessoas com mais de 75 anos. A DLB é geralmente raramente familiar.
A causa e patogénese da DLB ainda não é conhecida. Tem sido sugerido que a deficiência do neurotransmissor colinérgico e monoaminérgico em doentes com DLB pode estar associada a deficiências cognitivas e perturbações do movimento extrapiramidal. Estudos genéticos identificaram mutações no gene da alfa-sinucleína em alguns pacientes com DLB e PD familiar. O produto genético, alfa-sinucleína, é um componente tanto dos corpos de Lewy como das manchas etárias e presume-se que esteja envolvido no desenvolvimento da DLB; além disso, o gene APOEε4 pode também ser um factor de risco para a DLB.
Os corpos de costela estão amplamente distribuídos no córtex cerebral e núcleos subcorticais de pacientes com DLB; são vesículas redondas intracitoplasmáticas eosinófilas. Pensa-se que os corpos de Lewy são o resultado de agregação anormal da alfa-sinucleína de solúvel a insolúvel, e que os factores que afectam a expressão e o metabolismo da alfa-sinucleína podem ser relevantes para o desenvolvimento da DLB. Em alguns casos de DLB e PD familiar, mutações no gene α-synuclein resultam na substituição da alanina por treonina na posição 5, fazendo com que a α-synuclein mude de solúvel para insolúvel e se acumule anormalmente; os neurofilamentos são principalmente agregados anormais das suas subunidades triméricas, afectando a função das proteínas dos microtubos e causando funções neuronais e danos. A microscopia electrónica mostra corpos de Lewy como grânulos osmiófilos misturados com túbulos helicoidais ou filamentos helicoidais duplos. Tem sido relatado na literatura que os corpos de Lewy são positivos para as proteínas ubíquas e negativos para as proteínas tau e β-amilóide, indicando uma diferença acentuada em relação às alterações patológicas típicas da doença de Alzheimer. Há mais doenças em que a patologia do corpo de Lewy está presente, incluindo as alfa-sinucleinopatias primárias, incluindo principalmente DLB, doença primária de Parkinson e esclerose múltipla, além dos corpos de Lewy que podem ser encontrados nos cérebros dos pacientes com AD.
Apesar da crescente compreensão da doença, a relação entre DLB e DP e AD é cheia de controvérsia, particularmente porque a DP apresenta demência durante a progressão da doença, e muitos investigadores acreditam que existe um espectro de perturbações do LB. mais de 40% dos cérebros de AD têm LB, e estes pacientes são por vezes referidos como a variante da AD do LBD (LBV-AD), sugerindo uma sobreposição entre AD e DLB, tornando o diagnóstico da doença difícil. tornando o diagnóstico e a gestão da doença difíceis. O presente consenso descreve as características clínicas, diagnóstico e tratamento da DLB à luz do terceiro consenso DLB elaborado por McKeith et al. e os critérios de diagnóstico da disfunção cognitiva do corpo de Lewy (NCDLB) publicados pelo DSM-5, combinados com a literatura de investigação mais recente.
I. Características clínicas
1. sintomas clínicos: Nos últimos anos, tem havido um número crescente de estudos sobre a fase prodrómica da DA e DP. Alguns estudos sugerem que o défice cognitivo não amnésico, o défice cognitivo flutuante que é relativamente raro, e sintomas pródromos tais como distúrbio do comportamento de sono em movimento rápido, alucinações visuais, depressão, delírio, manifestações semelhantes à síndrome de Parkinson, hiposmia, obstipação e hipotensão postural precedem o aparecimento de sintomas típicos de DLB.
medida que a doença progride, as características clínicas típicas da DLB emergem gradualmente, nomeadamente o declínio cognitivo flutuante, cujos principais sintomas característicos incluem um declínio do pensamento e do raciocínio, com múltiplas alternâncias entre a consciência desfocada e a vigília ao longo de um dia para vários dias, sendo a atenção, a função executiva e os défices viso-espaciais os mais graves; sintomas motores semelhantes aos da DP, que ocorrem em aproximadamente 50% dos pacientes, incluindo movimento lento, tronco postura curvada, tônus muscular e perturbações de equilíbrio; alucinações visuais recorrentes e vivas; outras incluem delírios, dificuldades no processamento de informação visual, anomalias de sonho em sono de acção rápida, perturbações do sono, anomalias na função vegetativa e perturbações da memória de menor gravidade do que a DA.
Os seguintes sinais clínicos ajudam a distinguir DLB de AD: flutuações na função cognitiva com mudanças de excitação e atenção, flutuações evidenciadas por sonolência diurna excessiva (com condições de sono nocturno adequadas) ou sonolência diurna de mais de 2 h, olhar prolongado para a distância, episódios de fala desorganizada, etc., e alucinações visuais. Além disso, a amnésia paraclínica é um sinal e sintoma proeminente da AD e aparece cedo na doença, enquanto a amnésia paraclínica não é proeminente na DLB. um estudo de McKeith et al[8] concluiu que a DLB era melhor do que a AD em testes cognitivos como a nomeação, recordação a curto ou médio prazo e reconhecimento, enquanto a AD era melhor do que a DLB em fluência verbal, percepção visual e função executiva. os pacientes com DLB tinham mais deficiência na função executiva e função executiva visual A deficiência nas funções executivas e visuais-espaciais é maior em DLB do que em AD, como mostra o teste de stroop e o teste de amplitude de dígitos.
Outros sintomas que alertam os clínicos para o diagnóstico de DLB (em comparação com a AD) incluem: alucinações não visuais, delírios, síncope inexplicável, distúrbio do sono com movimento rápido dos olhos, e sensibilidade a drogas psicotrópicas.
2. exame físico e cognitivo: os pacientes têm sinais e sintomas semelhantes aos da DP que não satisfazem os critérios diagnósticos da DP, distúrbios ligeiros da marcha que não podem ser explicados pela velhice e osteoartrose do paciente, o tremor em repouso é menos comum do que na DP, e o mioclonus está presente antes da demência grave. A hipotensão ortostática é mais comum em doentes com DLB, mesmo quando os sintomas de demência não são graves.
A DLB apresenta geralmente uma deficiência cognitiva consistente com a demência. Um estudo utilizando o MMSE como pontuação cognitiva mostrou uma pontuação DLB:AD:AD+DLB de (15,6 ± 8,7): (10,7 ± 8,6): (10,6 ± 8,6), com testes cognitivos relativamente bons em DLB, e em outros momentos tornando-se inconsciente e reticente, sendo estas flutuações características de DLB. A extracção de memória é mais gravemente prejudicada em relação ao armazenamento de memória, e os testes de nomeação são relativamente melhores do que os testes viso-espaciais (por exemplo, desenho de relógio e transcrição de números).
3. testes laboratoriais: Os testes laboratoriais não fornecem uma base para o diagnóstico de DLB, mas podem indicar o risco para certos tipos de demência. Os testes de rotina para demência incluem um conjunto completo de bioquímica, testes de sangue de rotina, função da tiróide, níveis de vitamina B12 e, se necessário, testes relacionados com sífilis, doença de Lyme ou VIH. O líquido cefalorraquidiano não é testado rotineiramente. estudos recentes do líquido cefalorraquidiano em DLB descobriram que o tau do líquido cefalorraquidiano é mais elevado em doentes com AD do que em DLB, com LBV-AD no meio. os níveis de líquido cefalorraquidiano Aβ são superiores ao normal em DLB, LBV-AD e AD, mas não há diferença entre os três. o ensaio do alelo APOE pode indicar o risco de AD.
4. testes de imagem.
(1) Ressonância magnética: A ressonância magnética craniana é útil para diferenciar a demência vascular da DLB, que tem frequentemente lesões isquémicas de matéria branca mas não da DLB. As estruturas do lobo temporal medial, incluindo a atrofia hipocampal, são menos graves na DLB do que na AD, mas mais graves do que nos controlos normais; a atrofia do Núcleo Basal de Maynert (NBM) e do núcleo acumbens é mais pronunciada na DLB do que na AD; e a atrofia do Núcleo Basal de Maynert (NBM) e do núcleo acumbens é mais pronunciada na DLB do que na AD. A atrofia cortical no giro cingulado médio e posterior, lobo temporo-occipital superior e superfície orbital do lobo pré-frontal é mais pronunciada em DLB do que em AD, enquanto que em AD é no giro parahipocampal, joelho do giro cingulado e pólo temporal.
(2) SPECT/PET: SPECT ou PET em doentes com DLB revela um fluxo sanguíneo ou metabolismo occipital reduzido, enquanto o lóbulo occipital é relativamente preservado em doentes com AD; e a absorção de FDG no córtex occipital é mais significativamente reduzida em DLB em comparação com a demência da doença de Parkinson (PDD) (p<0,01). striatum in dlb fdg uptake foi simetricamente reduzida em pdd. fdg uptake striatal foi assimetricamente reduzida em pdd, com fdg uptake striatal inferior contralateral ao primeiro sintoma do que ipsilateral ao primeiro sintoma< span="">[10]. A utilização de moléculas transportadoras de dopamina como ligantes (DAT) para marcar a função pré-sináptica dopaminérgica por SPECT e PET foi incluída como uma característica sugestiva para o diagnóstico de DLB provável, e as anomalias transportadoras de dopamina têm uma sensibilidade superior a 78% e uma especificidade superior a 90% para o diagnóstico de DLB. Estudos post-mortem demonstraram que o 123I-FP-CIT-SPECT tem uma maior sensibilidade (88%) e especificidade (100%) para diferenciar a DLB de outras demências não-DLB, com uma meta-análise a mostrar uma sensibilidade de 86,5% e especificidade de 93,6%. PET, com SPECT usando 123 I-beta-CIT como traçador e PET usando 18 F-FDG como traçador, revelou um giro cingulado médio-posterior relativamente intacto, denominado de insularidade cingulada. Tanto o CIT-SPECT como o FDG-PET podem ser utilizados para ajudar no diagnóstico da DLB, que é diagnosticada com maior precisão pela perda de transportadores dopaminérgicos do que pela perfusão ou hipometabolismo.
A distribuição de amilóide em pacientes com DLB clinicamente diagnosticada usando o complexo de Pit B como traçador é semelhante à da DA, com depósitos amilóides vistos no giro frontal, parietal, precuneus e cingulado posterior de DLB e menos em pacientes com DP combinada com demência, sugerindo que os depósitos amilóides podem exacerbar a demência em DLB, mas têm pouco impacto na natureza da doença se não A abordagem por imagem metabólica para melhorar a precisão do diagnóstico não é necessária sem o advento de tratamentos específicos para a doença AD e DLB que melhorem a doença.
(3) 123I-MIBG imagem miocárdica para a função simpática miocárdica tem sido utilizada como uma ferramenta de diagnóstico complementar e de apoio ao diagnóstico e diagnóstico diferencial da DLB com 98% de sensibilidade e 94% de especificidade para detectar DLB e facilitar o diagnóstico precoce da DLB com maior especificidade em comparação com a imagem DAT para diagnosticar de forma diferente as perturbações relacionadas com DP e DP, portanto os investigadores recomendam-no como um complemento à imagem DAT
5. patologia: A patologia característica da demência corporal de Lewy é LB, que muitas vezes coexiste com a patologia tipo AD, principalmente no tronco cerebral, sistema límbico e neocórtex.
É altamente provável que a DLB tenha LB difusa e patologia tipo AD baixa ou moderada no neocórtex, ou LB e patologia tipo AD baixa no sistema límbico. Moderadamente provável DLB com LB predominante e patologia tipo AD moderada no sistema límbico ou LB difuso e patologia tipo AD elevada no neocórtex. O DLB de baixo grau possível tem LB dominante no tronco cerebral e quer grau de apresentação tipo AD, quer LB dominante no sistema límbico e apresentação tipo AD elevado.
6. outros: DLB tem anomalias no EEG, geralmente mais cedo do que a AD, mas isto não pode ser usado como um diagnóstico diferencial no momento. Em alguns casos, os exames neuropsicológicos podem ser utilizados para diferenciar a DLB da AD ou como base para uma avaliação posterior.
II. diagnóstico de DLB e critérios de diagnóstico
Os critérios de diagnóstico para DLB foram propostos pela primeira vez por McKeith et al. em 1996[20] e um consenso de peritos em DLB foi desenvolvido por McKeith et al. em 2005, ver Quadro 1. Em 2013, o DSM-5 publicou critérios de diagnóstico para Lewy body cognitive impairment (NCDLB)[6], ver Quadro 2. Os critérios do DSM-5 classificam o NCDLB em mild (suave), ou seja, mild cognitive Os critérios do DSM-5 classificam a NCDLB em suave (suave), ou seja, ligeira deficiência cognitiva, e grave (maior), ou seja, demência. O diagnóstico de disfunção cognitiva grave é necessário devido a um défice cognitivo progressivo, caracterizado por três sintomas centrais de disfunção cognitiva flutuante, discinesia semelhante à DP e alucinações visuais. a disfunção cognitiva em DLB caracteriza-se por alterações precoces na atenção complexa e no funcionamento executivo, com alucinações, depressão e paranóia flutuando num padrão semelhante ao delírio, e sintomas de discinesia semelhante à DP que aparecem frequentemente antes ou dentro de um ano de défice cognitivo. ou no prazo de um ano após uma deficiência cognitiva. Os sintomas de Parkinson precisam de ser diferenciados dos sintomas extrapiramidais neurolépticos. As características de suporte da NCDLB são quedas recorrentes frequentes e perda inexplicável da consciência, tais como síncope e convulsões momentâneas, e possível observação de disfunções vegetativas, tais como hipotensão erecta e incontinência urinária. O diagnóstico de NCDLB ligeiro aplica-se a pacientes que apresentam em alguma fase de incapacidade cognitiva ou funcional quando o núcleo ou elementos de suporte que os acompanham não são suficientes para satisfazer os critérios de perturbação neurocognitiva grave (NCD). No entanto, para todos os DCN ligeiros, não existem frequentemente provas suficientes de uma única etiologia e a utilização de um diagnóstico não especificado é mais apropriada neste momento.
A distinção entre DLB e PDD é internacionalmente controversa, com alguns peritos a recomendarem que os dois tipos sejam diagnosticados separadamente como perturbações distintas. Os diagnósticos pré-existentes baseiam-se frequentemente num período de um ano, e pensa-se que um diagnóstico de PDD é mais provável naqueles com sintomas motores da doença de Parkinson, seguido de uma deficiência cognitiva um ano após o início da doença. Contudo, também se tem argumentado que, dado que DLB e PDD têm a mesma patologia e são diferentes tipos clínicos da mesma doença relacionada com a alfa-sinucleína, o diagnóstico clínico só pode ser definido pelo tempo entre a deficiência motora e a deficiência cognitiva, e deve ser de 2 subtipos de uma doença.
(1) Características essenciais (necessárias para o diagnóstico de provável ou provável DLB).
Demência com declínio cognitivo progressivo que afecta o normal funcionamento social e laboral.
A deficiência cognitiva é mais proeminente na atenção, função executiva e défices viso-espaciais; não é necessário um declínio significativo ou persistente da memória no início da doença, mas geralmente ocorre durante a progressão da doença
(2) Características principais (2 características principais são necessárias para um diagnóstico de DLB provável e uma característica principal para DLB provável).
disfunção cognitiva flutuante: manifestada principalmente por alterações significativas na atenção e no estado de alerta ao longo do tempo
episódios recorrentes de alucinações visuais com imagens vívidas.
Síndrome de Parkinson espontâneo
(3) Características da deixa (pelo menos uma característica principal mais pelo menos uma característica principal é o diagnóstico da provável DLB, falta de características principais, apenas uma ou mais características principais podem ser consideradas diagnóstico da provável DLB, nenhuma característica principal é diagnóstico da provável DLB).
Distúrbio do comportamento do sono REM.
Alta sensibilidade à medicação sedativa.
Redução da absorção de transportadores de dopamina nos gânglios basais em PECT ou PET
(4) Características de apoio (geralmente presentes, mas não melhoram a especificidade do diagnóstico).
Quedas recorrentes ou síncope.
Perda de consciência transitória e inexplicável.
Disfunção autonómica grave, por exemplo, hipotensão postural, incontinência urinária.
Outras formas de alucinações.
Delírios sistémicos.
Depressão.
TC ou RM da cabeça sugerindo estruturas do lóbulo temporal medial relativamente normais.
SPECT ou PET sugestivo de hipometabolismo generalizado no lobo occipital.
imagem miocárdica sugestiva de menor captação de MIBG.
EEG sugerindo ondas lentas e ondas transitórias agudas no lóbulo temporal
(5) Características desprovidas de apoio.
Presença de sinais neurológicos focais ou evidência de imagem cerebral de doença cerebrovascular.
Exame que sugere a presença de outras perturbações físicas ou cerebrais que podem levar a sinais clínicos semelhantes.
A presença de manifestações semelhantes à síndrome de Parkinson apenas quando a demência é grave
(6) Ordem cronológica de aparecimento dos sintomas.
Na prática clínica, deve ser escolhida a terminologia mais apropriada, utilizando por vezes um termo geral como doença corporal de Lewy, e o “princípio de 1 ano” é normalmente utilizado na investigação para distinguir entre DLB e PDD, ou seja Em alguns estudos, são utilizados outros intervalos de tempo, mas isto dificulta as comparações entre estudos. Em alguns estudos clinicopatológicos ou ensaios clínicos, são geralmente incluídos 2 subtipos clínicos, chamados de doença do corpo de Lewy ou sinucleinopatia alfa.
Os critérios aplicam-se à desordem neurocognitiva maior ou ligeira; o tipo de desordem neurocognitiva é caracterizado por um início insidioso e desenvolvimento progressivo; o tipo de desordem neurocognitiva é diagnosticado como provável ou provável desordem neurocognitiva do corpo Lewy quando uma característica central e sugestiva é satisfeita; provável desordem neurocognitiva do corpo Lewy maior ou ligeira com duas características centrais, ou uma Uma provável desordem neurocognitiva corporal maior ou ligeira de Lewy com uma característica essencial, ou uma ou mais características essenciais.
(1) Características principais.
Disfunção cognitiva flutuante, caracterizada por atenção e alerta alterados.
Episódios recorrentes de alucinações visuais com imagens vívidas de conteúdo.
Sinais espontâneos de Parkinson, após o declínio cognitivo progressivo.
(2) Características sugestivas.
Cumprir os critérios para a fase de movimento rápido dos olhos distúrbio do comportamento do sono.
Sensibilidade anormal aos neurolépticos.
A deficiência acima referida não pode ser melhor explicada por outras perturbações, tais como doenças cerebrovasculares, outras perturbações neurodegenerativas, efeitos de substâncias, ou outras perturbações psiquiátricas, neurológicas ou sistémicas.
III. diagnóstico diferencial
No diagnóstico da DLB, dependendo dos sintomas e sinais, é necessário diferenciar uma variedade de perturbações, incluindo a AD, PDD, degeneração corticobasal, demência frontotemporal, demência vascular, hidrocefalia, síndrome cavernosa, doença do prião, paralisia supranuclear progressiva e atrofia multissistémica. O diagnóstico diferencial baseia-se na apresentação clínica e nas características patológicas. O Inventário Cognitivo Neuropsicológico é útil no diagnóstico diferencial da AD, que se concentra na memória, linguagem, atenção e funções executivas, com efeitos posteriores nas funções viso-espaciais. O “princípio do 1 ano” no diagnóstico de DLB e PDD é uma abordagem puramente artificial para diferenciar os dois. Se a “regra do 1 ano” não for seguida e a apresentação clínica nem sempre for clara, a diferença entre as duas é por vezes incompleta. A maioria dos pacientes com DPD desenvolve demência nas fases média e tardia da DP. Os testes de imagem molecular como os PET-CT podem ser muito úteis na diferenciação entre AD, PDD e DLB. Por exemplo, a imagem molecular da placa amilóide PET-CT marcada com 11C-PIB sugere que a carga da placa amilóide no cérebro é significativamente menor no PDD do que no DLB.
IV. Tratamento de DLB
A DLB, como uma das doenças neurodegenerativas, ainda não demonstrou ser curável, mas alguns medicamentos têm demonstrado clinicamente controlar os sintomas, melhorar a qualidade de vida dos pacientes e prolongar a esperança de vida, e retardar a progressão da doença, pelo que a DLB deve ser identificada e diagnosticada precocemente, e o tratamento abrangente deve ser administrado precocemente para que o curso da doença possa ser gerido cientificamente. A incapacidade de engolir pode levar a desnutrição, quedas e fracturas devido a movimentos e equilíbrio deficientes, feridas no leito e trombose venosa nos membros inferiores devido a repouso prolongado no leito, infecções pulmonares e insuficiência cardíaca devido a disfagia e incapacidade de exercício, e a maioria dos pacientes acabam por morrer devido a estas complicações. Todo o processo de gestão inclui tratamento farmacológico e não farmacológico eficaz, este último inclui também exercício funcional aeróbico, gestão dietética e nutricional científica, educação e cuidados com doentes e cuidadores.
(i) Tratamento farmacológico
A gestão farmacológica da DLB é complexa e pode ser um desafio para neurologistas, psiquiatras, geriatras e médicos de hospitais em geral. Emprega geralmente múltiplas modalidades de tratamento, ou múltiplos alvos terapêuticos farmacológicos. Inclui geralmente tratamentos sintomáticos contra os sintomas motores da doença de Parkinson, tratamento anti-emência, sintomas antipsicóticos e disfunção autonómica. Como não existem medicamentos eficazes aprovados para curar DLB, os vários medicamentos que aplicamos actualmente são apenas tratamentos sintomáticos.
1. tratamento anti-PD dos sintomas motores: a monoterapia com levodopa é frequentemente preferida para DLB, com melhoria em aproximadamente 50% dos pacientes. A droga deve ser iniciada em pequenas doses e lentamente aumentada até à dose necessária para aliviar mais de 50% dos sintomas e depois mantida. Como estes medicamentos tendem a causar perturbações da consciência e sintomas psicóticos, devem ser utilizados com precaução e de preferência sem medicamentos anticolinérgicos.
2. medicamentos anti-psicóticos: alucinações visuais DLB são mais comuns e são frequentemente acompanhadas de delírios, ansiedade, depressão e anomalias de comportamento. Os casos ligeiros não requerem tratamento, e se for necessário medicação, devem ser geralmente utilizados inibidores da colinesterase ou antipsicóticos atípicos. Estudos com drogas abertas confirmaram que os inibidores da colinesterase melhoram os sintomas psiquiátricos na DLB; enquanto que um estudo clínico aleatório controlado por placebo apenas confirmou que o tratamento com cabalactama reduz a frequência e a extensão das alucinações visuais e pode mesmo melhorar a função cognitiva. Quando são indicados antipsicóticos atípicos, quetiapina, clozapina e aripiprazol são as escolhas clínicas habituais. Não são recomendados devido ao elevado número de reacções adversas aos antipsicóticos típicos e ao facto da maioria dos pacientes ter reacções de hipersensibilidade a estes medicamentos, o que pode agravar significativamente os seus sintomas psiquiátricos. Deve notar-se que a utilização a longo prazo de grandes quantidades de antipsicóticos atípicos também está associada a efeitos adversos potencialmente graves, aumentando o risco de coração e AVC e mortalidade, bem como o agravamento dos sintomas e da deficiência cognitiva, pelo que deve ser utilizada com precaução clínica. Após avaliação cuidadosa das vantagens e desvantagens, podem ser aplicadas doses pequenas a moderadas, mas o curso mínimo do tratamento deve ser mantido sob estreita supervisão e requer consulta com o prestador de cuidados e, se necessário, com o próprio paciente.
3. medicação anti-demência: Os pacientes com DLB diminuíram as concentrações de acetilcolina no cérebro. Em comparação com os pacientes com AD, os pacientes com DLB recebem medicação inibidora da colinesterase de forma mais eficaz, com redução das flutuações cognitivas, aumento da atenção e melhoria da memória.
Embora não existam medicamentos aprovados pela FDA para o tratamento de doentes com DLB, estudos clínicos confirmaram a eficácia clínica de certos medicamentos inibidores da colinesterase. Estudos randomizados controlados por placebo sugerem alguma eficácia do esnon no tratamento da DLB, e existem também ensaios abertos de curto e longo prazo com resultados consistentes. Uma série de ensaios abertos mostrou que o donepezil é também eficaz no tratamento da DLB. Apenas resultados preliminares de ensaios abertos estão disponíveis para a galantamina. Os pacientes com DLB que tenham sido tratados com inibidores de colinesterase são aconselhados a não interromper ou mudar para outros inibidores de colinesterase, uma vez que podem sofrer um ressalto nos sintomas neurológicos e psiquiátricos se o tratamento for abruptamente interrompido. A apatia, ansiedade, fraca concentração, alucinações, delírios, distúrbios do sono e perturbações cognitivas melhoram em diferentes graus após o tratamento. Em geral, os três inibidores de colinesterase disponíveis têm efeitos semelhantes e são utilizados em doses maiores do que a AD. Sinais semelhantes à DP podem piorar transitoriamente em alguns pacientes durante o tratamento e, embora não afectem o resultado global, devem ser monitorizados cuidadosamente e descontinuados se ocorrerem sintomas motores graves. Para evitar os efeitos adversos colinérgicos dos inibidores da colinesterase, tais como náuseas, vómitos, perda de apetite, diarreia e sonolência, titulação de dose de drogas ou administração com alimentos é recomendada. O risco aumentado de hipotensão vertical, quedas e síncope associada aos inibidores de colinesterase é inseparável da própria disfunção vegetativa da DLB e deve ser notado e guardado contra.
Memantine, um antagonista do glutamato, foi aprovado pela FDA dos EUA para o tratamento de pacientes com AD moderada a grave, mas ainda não foi aprovado para o tratamento de PDD e DLB. estudos concluíram que a memantine melhora a função cognitiva e os sintomas neuropsiquiátricos em DLB. Num estudo multicêntrico, duplo-cego e controlado por placebo de 72 pacientes com DLB ou PDD tratados durante 24 semanas, os pacientes tratados com memantine tiveram melhores escores de impressão clínica geral do que placebo, e outro estudo também mostrou que os pacientes tratados com o medicamento tiveram melhores escores de impressão clínica geral em 2 importantes ferramentas de rastreio (memantine vs. placebo, 3,3 vs. 3,9), e escores de escala neuropsiquiátrica (memantine vs. placebo, -4). meperidina vs. placebo, -4,3 vs. 1,7) quando avaliado. Há relativamente pouca informação clínica sobre o tratamento da DLB com memantine, e os poucos relatórios sugerem um efeito terapêutico incerto e um risco de aumento de delírios e alucinações. É necessária mais investigação clínica e validação.
4. tratamento de anormalidades de humor e perturbações do sono: Os sintomas depressivos são comuns em DLB e faltam opções de tratamento clinicamente sólidas para esta condição. Actualmente os inibidores de recaptação de 5-hidroxitriptamina (SSRI) e os inibidores de recaptação de 5-hidroxitriptamina-norepinefrina (SNRI) são recomendados para o tratamento farmacológico da depressão e dos antidepressivos tricíclicos e os medicamentos com efeitos anticolinérgicos devem ser evitados. As perturbações do sono tais como o comportamento anormal do sono relacionado com a RBD podem ser tratadas com clonazepam 0,25 mg à hora de dormir, melatonina 3 mg e quetiapina 12,5 mg, etc. Devem ser cónicas e monitorizadas quanto à sua eficácia e efeitos adversos associados. Foi também relatado na literatura que a melatonina 3 mg à hora de dormir é mais eficaz quando combinada com clonazepam. Os inibidores de colinesterase podem ser úteis para distúrbios do sono. os doentes com DLB também se apresentam frequentemente com apatia e os inibidores de colinesterase são geralmente recomendados.
(ii) Apoio não-farmacológico
1. exercício aeróbico funcional: Existem dados que mostram que o treino de estimulação cognitiva ajuda a melhorar a memória e a qualidade de vida em pacientes com demência ligeira a moderada. A fisioterapia e o exercício aeróbico podem ser úteis na manutenção da mobilidade. O exercício aeróbico funcional também pode prevenir e retardar o declínio cognitivo. É também importante dizer aos familiares dos pacientes com DLB para os encorajar a participar activamente no exercício funcional aeróbico, mas devem ter o cuidado de o fazer com segurança.
2. gestão nutricional: Os pacientes com DLB podem comer água normalmente na fase inicial e não existem regras especiais para a dieta, mas na fase tardia os pacientes têm frequentemente dificuldades de deglutição e desnutrição, pelo que as receitas dos pacientes devem ser alteradas para alimentos macios ou semi-líquidos, e deve ser dada atenção à suplementação de uma dieta rica em proteínas. Para pacientes com graves dificuldades de deglutição e um elevado risco de aspiração, a gastrostomia deve ser realizada precocemente para assegurar uma nutrição adequada.
3. educação dos doentes e prestadores de cuidados: É preferível educar os doentes, os seus cônjuges, familiares e prestadores de cuidados sobre a doença de DLB e mobilizar a comunidade para cuidar dos doentes DLB.
V. Prognóstico
DLB é uma doença neurodegenerativa irreversível e progressiva que progride a um ritmo diferente de pessoa para pessoa, mas é geralmente considerada mais rápida do que o curso da DA. DLB é frequentemente combinada com as seguintes condições: pacientes graves podem sofrer de desnutrição devido a disfagia; os pacientes são propensos a feridas no leito devido a repouso prolongado no leito; infecções pulmonares devido a disfagia e discinesia, e os pacientes acabam por morrer de complicações tais como paralisia, desnutrição e infecção.