I. Visão geral.
O cancro do pulmão é o tumor com maior incidência e taxa de mortalidade entre os tumores malignos humanos, e continua a aumentar à taxa de 0,5% por ano. Em 1998, o número de novos casos de cancro do pulmão atingiu 1.037.000 em todo o mundo, e o número de mortes por cancro do pulmão foi superior a 921.000 no mesmo período. É responsável por cerca de 17,8% de toda a mortalidade por cancro. A incidência anual de cancro do pulmão nos Estados Unidos é de 80,6 por 100.000. Em 1998, o número de mortes devidas ao cancro do pulmão em Xangai foi de 2800, sendo responsável por 25% de todas as mortes por cancro. Assim, pode-se ver que o cancro do pulmão é extremamente prejudicial para os seres humanos. A fim de reduzir os danos e ameaças, uma campanha anti-tabaco em larga escala e uma prevenção primária eficaz do cancro do pulmão são medidas importantes e eficazes.
Manifestações clínicas.
(1) Sintomas locais: a tosse é 54,7%, o sangue da tosse ou da expectoração é 18,9%, as dores no peito são 26,7%, e os três acima referidos são chamados sintomas precoces de cancro do pulmão. O aperto do peito e a falta de ar foram 12,8%, causados principalmente pela obstrução das vias respiratórias. O cancro do pulmão avançado complicado por grande quantidade de líquido pleural ou derrame pericárdico também pode causar aperto torácico e falta de ar.
(2) Sintomas sistémicos: febre infecciosa obstrutiva, febre necrosante cancerígena. Além disso, o desperdício, fadiga, fraqueza, anemia e perda de apetite são as manifestações do desperdício.
(3) As manifestações de invasão mediastinal: rouquidão devido ao envolvimento do nervo laríngeo recorrente, paralisia do diafragma devido ao envolvimento do nervo frênico, síndrome da veia cava superior devido ao envolvimento da veia cava superior, enchimento pericárdico e arritmia devido ao envolvimento do pericárdio e miocárdio, fluido pleural maligno devido ao envolvimento da pleura e disfagia devido ao envolvimento do esófago.
(4) Manifestações de metástases extra-pulmonares: A maioria das metástases pleurais são adenocarcinoma, caracterizado por fluido pleural sanguinolento, mas o fluido pleural não sanguinolento não exclui o cancro. O envolvimento da veia cava superior pode levar ao alargamento e engrossamento da cabeça e pescoço, bem como à raiva e cianose das veias da parte superior do tórax. As metástases cerebrais podem mostrar sintomas tais como aumento da pressão craniana e dor de cabeça; as metástases hepáticas podem mostrar perda de apetite, náuseas, emaciação e desconforto na área hepática; as metástases ósseas podem mostrar destruição óssea e dor fixa severa. As metástases ósseas podem mostrar destruição óssea e dor severa.
III. Vários exames.
(a) Teste de marcadores tumorais: as concentrações séricas de CEA, NSE, CyFRA21-1, β2-M e outros marcadores tumorais são frequentemente medidas em cancro do pulmão para diagnóstico, eficácia e determinação do prognóstico. (CEA<10ng/ml, NSE<14,5ng/ml, CyFRA21-1<3,3ng/ml, antigénio Scc<2,5ug/L, β2-M<3,1±0,96mg/L são valores normais).
(B) Exame radiográfico do tórax: radiografias do tórax frontal e lateral, bem como deitado para radiografias de projecção horizontal.
(iii) Exame CT do tórax: dividido em simples e realçado. A TC de tórax permite não perder pequenas lesões; a TC de tórax tem uma velocidade de varrimento rápida e o papel da TC simulando a microscopia endotraqueal; o exame PET é mais sensível à caracterização benigna e maligna de lesões pulmonares e gânglios linfáticos no mediastino; se as imagens da TC e da PET forem fundidas, pode compensar a falta de precisão de localização anatómica da PET. É útil para compreender as lesões pulmonares precoces e a presença de metástases ósseas.
(iv) Fibrinoscopia: O exame F0B pode detectar sinais directos e indirectos de tumores pulmonares no lúmen brônquico, e pode também realizar exame com pincel e biopsia, o que é muito útil para o diagnóstico.
(E) Mediastinoscopia: É adequada para aqueles que têm dificuldade em caracterizar lesões intrapulmonares mas têm gânglios linfáticos mediastinais aumentados.
(f) Toracoscopia: adequada para biopsia de lesões pulmonares periféricas e remoção de pequenas lesões.
(vii) A biopsia de penetração pulmonar guiada por TAC é o exame invasivo mais frequentemente utilizado, que é valioso para esclarecer o diagnóstico patológico do cancro do pulmão.
(iv) Encenação do cancro do pulmão.
(a) Estadiamento patológico: geralmente dividido em cancro do pulmão de pequenas células, carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma, carcinoma broncoalveolar fino, carcinoma de células grandes, etc. Cada tipo patológico de cancro do pulmão tem diferentes comportamentos biológicos tais como malignidade, taxa de crescimento, resposta ao tratamento, rapidez de metástase e recidiva, e tempo de multiplicação.
(b) Classificação terapêutica: Estão geralmente divididos em duas categorias principais: cancro de pulmão de pequenas células (incluindo carcinoma de células de aveia, carcinoma de células intermediárias, e carcinoma de células de aveia compostas) e cancro de pulmão de células não pequenas (incluindo carcinoma escamoso, adenocarcinoma, carcinoma de células broncoalveolares finas, e carcinoma de células grandes). Os comportamentos biológicos e as medidas terapêuticas de cada categoria são bastante diferentes.
(c) Classificação de acordo com o local do cancro do pulmão: Tipo central, tipo periférico e tipo especial. O cancro do pulmão de tipo central refere-se aos focos de cancro que ocorrem no brônquio principal e no brônquio lobar; os tumores abaixo do brônquio lobar são cancro do pulmão de tipo periférico. O cancro do pulmão de tipo especial divide-se em tipo mediastinal, carcinoma bronquial de células pulmonares finas, e tumor do sulco supraglótico do pulmão.
(D) Classificação geral: geralmente dividido em tipo intraductal, tipo de parede ductal, tipo esférico (3-5 cm), tipo gigante (>5 cm), e tipo difuso.
V. Tratamento do cancro do pulmão de células não pequenas.
(a) Princípios de tratamento para NSCLC.
Fase I (T1-2N0M0): pequenas lesões primárias e nenhuma metástase linfonodal, é preferível a ressecção cirúrgica, entre as quais a quimioterapia deve ser administrada após a cirurgia na fase IB. Se o paciente tiver contra-indicações à cirurgia ou recusar a cirurgia, deve ser administrada radioterapia radical.
Fase II (T1-2N1M0, T3N0M0): primeira cirurgia, seguida de radioterapia e quimioterapia após a cirurgia, a fim de melhorar a sobrevivência a longo prazo. Para aqueles que não são adequados para cirurgia ou recusam cirurgia, a radioterapia radical e a quimioterapia podem ser administradas.
Fase IIIA (T1-2N2M0, T3N1M0): a cirurgia ainda é possível para pacientes nesta fase, mas a eficácia da cirurgia é fraca porque os pacientes N2 representam a maioria dos pacientes; a cirurgia para pacientes T3N1 também é muito difícil e tem uma baixa taxa de sucesso. A terapia Neoadjuvante (radioterapia e quimioterapia) pode melhorar a taxa de ressecção, retardar a metástase e aumentar a taxa de sobrevivência. Para aqueles que não são adequados para cirurgia, deve ser desenvolvida uma combinação de quimioterapia e radioterapia; tais como radioterapia e quimioterapia síncrona, radioterapia e quimioterapia sequencial, quimioterapia + radioterapia + quimioterapia, radioterapia única ou quimioterapia única, etc.
Etapa IIIB (T4N0M0, T1-4N3M0): Os pacientes nesta fase não devem ser operados, e o tratamento integrado baseado em radioterapia e quimioterapia deve ser formulado; tais como radioterapia e quimioterapia síncrona, radioterapia sequencial ou quimioterapia, radioterapia paliativa simples e quimioterapia simples.
Fase IV (T1-4N1-3M1): a quimioterapia, bioterapia e o tratamento sintomático devem ser o tratamento principal. Se aparecer NR ou DP no tratamento acima referido, e se os pacientes nesta fase tiverem metástases cerebrais, ósseas, hepáticas e renais, a radioterapia paliativa é apropriada.
(B) Quimioterapia para NSCLC cirurgicamente ressecável.
1, quimioterapia neoadjuvante: o seu objectivo é controlar e reduzir as lesões primárias, controlar ou eliminar micro-metástases, e melhorar a taxa de ressecção cirúrgica e a taxa de sobrevivência pós-operatória. No passado, a quimioterapia neoadjuvante descrevia-se usando quimioterapia com dois ou três medicamentos, como NP, MIP, regime de MVP, etc.
2, terapia adjuvante: em comparação com a neoadjuvante, a quimioterapia adjuvante não aumenta o risco de cirurgia, não atrasa a possibilidade de cirurgia, e tem o estadiamento patológico correcto, mas é menos bem tolerada. No passado, a quimioterapia adjuvante era frequentemente escolhida como um medicamento de segunda geração contendo quimioterapia de duas ou três drogas de platina, mas também havia pacientes tratados com medicamentos de terceira geração contendo quimioterapia de duas drogas de platina.
(iii) Tratamento de NSCLC não ressecável localmente avançado: Estes pacientes referem-se geralmente a pacientes das fases IIIA e IIIB com múltiplos grupos de gânglios linfáticos aumentados ou enormes N2. A quimioterapia e a radioterapia simultâneas são a melhor modalidade de tratamento para tais pacientes. No passado, os regimes de quimioterapia utilizados eram principalmente MVP, VP, e EP, e recentemente, NP, TP, e GP têm sido cada vez mais utilizados. Para aqueles que não podem tolerar quimioterapia e radioterapia síncrona, pode ser utilizada quimioterapia e radioterapia sequencial.
(D) quimioterapia para NSCLC metastásico avançado: Para tais pacientes, deve ser administrada quimioterapia paliativa, que pode reduzir significativamente os sintomas, pode reduzir o uso de medicamentos para a dor, pode melhorar a qualidade de sobrevivência, e pode prolongar o tempo de sobrevivência. Os novos regimes de dois medicamentos de terceira geração contendo platina são os regimes de primeira linha, tais como TP, TC, NP, GP, GC, etc., que têm vantagens óbvias sobre os regimes de dois medicamentos de segunda geração contendo platina. Por exemplo, em comparação com os regimes TC e EP, o primeiro tem uma taxa de resposta significativamente mais elevada, qualidade de sobrevivência e tempo de sobrevivência do que o segundo, mas tem diminuído as reacções tóxicas. Além disso, o regime de segunda linha e padrão de ouro para este grupo de pacientes é a monoterapia DTX, administrada a 30 mg/m2 por semana x 6 semanas de folga durante duas semanas, com aproximadamente a mesma eficácia que o DTX durante três semanas como um ciclo de quimioterapia. pemetrexado sozinho ou em combinação com a platina como regime de segunda linha tem taxas de resposta semelhantes, TTP e MST como monoterapia DTX.
(V) Revisão dos agentes quimioterápicos e regimes para NSCLC.
1, medicamentos quimioterápicos: primeira geração: CTX, MTX, classe ADM.
Segunda geração: DDP, CBP, IFO, MMC, VP-16, VM-26, VCR, VLB.
Terceira geração: NVB, GEM, PTX, DTX, CPT-11, TPT.
4ª geração: fármacos com alvo molecular como Ivessa, Tarceva, IMC-C225, Avastin, Endostar, Celecoxib, etc.
2. 1ª e 2ª gerações de regimes contendo platina.
VP (VDS+DDP), MVP (MMC+VLB+DDP), EP (VP-16+DDP), VM-26+DDP, MIP (MMC+IFO+DDP), VIP (VP-16+IFO+DDP), etc.
3. Regimes de terceira geração.
Regimes de duas drogas contendo platina: NP (NVB+DDP), GP (GeN+DDP), GC (GeN+CBP), NC (NVB+CBP), TP (TPX+DDP), TC (TPX+CBP), DP (DTX+DDP), DC (DTX+CBP).
Regime de três drogas contendo platina: GNP (GeM+NVB+DDP ou CBP), GDP (GeM+DTX+DDP ou CBP) Regime de duas drogas sem platina: GD (GeM+DTX), DN (DTX+NVB), GN (Gem+NVB) 4. Regime de quarta geração: fármacos de alvo molecular isolados e em combinação ou em combinação com quimioterapia e radiação.
VI. Tratamento do cancro do pulmão de pequenas células.
(A) Encenação de SCLC: Para além da encenação de TNM, SCLC também pode ser encenada com tipo limitado e extensivo. O tipo limitado é definido como hemitórax que inclui gânglios linfáticos pulmonares, hilares, mediastinais e/ou supraclaviculares, ou seja, localizados na mesma área radiológica. O tipo extensivo é definido como pacientes com lesões que envolvem mais tecido do que o tipo limitado referido. O estadiamento TNM é normalmente utilizado para doentes com doença nodular ou de massa, enquanto os doentes com SCLC infiltrativa ou difusa podem ser estadiados tanto com estadiamento limitado como extensivo. Contudo, não existe uma fronteira rigorosa entre os dois métodos de estadiamento.
(B) Características clínicas de SCLC: SCLC representa cerca de 15-20% da incidência de cancro do pulmão. As suas principais características são elevada malignidade, desenvolvimento rápido, metástase precoce, curso natural curto, sensibilidade à quimioterapia, boa eficácia recente, elevada taxa de remissão, mas tempo de manutenção curto e mau prognóstico. Portanto, o princípio de tratamento do SCLC é a terapia combinada baseada na quimioterapia.
(c) Os princípios de tratamento de SCLC: cirurgia + quimioterapia para o estádio I, quimioterapia + mão + quimioterapia ou quimioterapia sincronizada, radioterapia ou quimioterapia sequencial e radioterapia para o estádio II, quimioterapia + mão + radioterapia ou radioterapia + quimioterapia para o estádio IIIa, quimioterapia + radioterapia + quimioterapia para o estádio IIIb, e quimioterapia + BSC para o estádio IV.
(iv) Quimioterapia para o SCLC: A quimioterapia é a base do tratamento para SCLC, e os fármacos normalmente utilizados incluem Vp-16, DDP, CBP, CTX, IFO, VDS, VCR e ADM. O regime padrão é EP, outros regimes comummente utilizados ECP (Vp-16+CBP+DDP), ICE (IFO+CBP+Vp-16), CAO (CTX+ADM+VCR), CAE (CTX+ADM+Vp-16).SCLC é sensível à quimioterapia mas tem uma manutenção curta da eficácia e um mau prognóstico. O MST para pacientes limitados com pontuação PS de 0,1 é de 14-20 meses e 7-10 meses para pacientes extensos, com uma taxa de sobrevivência de dois anos de 20-30% e uma taxa de sobrevivência de cinco anos de 5-10%. Não há diferença significativa na eficácia de quatro medicamentos em comparação com duas ou três combinações de medicamentos em quimioterapia combinada, mas os efeitos tóxicos da quimioterapia com mais de dois medicamentos são maiores. Seis ciclos de quimioterapia são apropriados. Aumentar o número de ciclos de quimioterapia não é benéfico para a eficácia e melhoria da sobrevivência, mas também aumenta a toxicidade. A quimioterapia combinada contendo platina é benéfica para a sobrevivência dos doentes com SCLC. As estatísticas mostram que não há diferença significativa na eficácia do DDP e do CBP, e que aumentar a dose do medicamento em quimioterapia combinada não é benéfico para a sobrevivência, mas aumenta a toxicidade. Em doentes com SCLC com condições físicas toleráveis, encurtar o intervalo de quimioterapia combinada é benéfico para melhorar a eficácia. Em quimioterapia sincronizada, radioterapia ou quimioterapia sequencial e radioterapia, é melhor não utilizar antraciclinas como a ADM, porque tais fármacos podem aumentar a sensibilidade dos tecidos normais e do esófago à quimioterapia e causar danos mais graves.
Aqueles que recaem após a quimioterapia de primeira linha têm um prognóstico muito fraco, e o MST é normalmente de cerca de 4 meses. Nestes pacientes, são classificados em recidivas sensíveis e recidivas resistentes, de acordo com o TTP. Aqueles com tempo de recidiva > 3 meses são recidivas sensíveis e ainda podem ser tratados com o regime original de primeira linha, enquanto aqueles com tempo de recidiva < 3 meses são recidivas resistentes e precisam de ser tratados com um regime de quimioterapia diferente, tais como aqueles que têm recidivas após regime CAO, podem ser tratados com regime EP. Além disso, alguns novos medicamentos de terceira geração, tais como PTX ou TPT, formam um regime combinado para tratamento de segunda linha de sclc, e a eficácia é melhor do que alguns dos regimes originais.
VII. Tratamento das complicações do cancro do pulmão.
(i) Síndrome da veia cava superior: A SVCS é causada pela metástase do cancro do pulmão nos gânglios linfáticos mediastinais e pela compressão da veia cava superior, que é vista como inchaço da cabeça e pescoço, cianose, veias da parede torácica irritadas e dispneia. O tratamento adopta frequentemente agente desidratante, quimioterapia, hormona, etc., e a radioterapia é acrescentada se os sintomas forem graves.
(2) Metástase cerebral: a incidência de metástase cerebral do cancro do pulmão é elevada, cerca de 20-50%, e é uma causa comum de fracasso do tratamento do cancro do pulmão, entre as quais SCLC é mais comum. Os sintomas incluem dores de cabeça, perturbações da consciência, anomalias mentais, alterações da visão, afasia, movimento limitado dos membros e ataxia. O valor diagnóstico da TC e RM do cérebro é elevado, e o tratamento é apropriado para radioterapia, quimioterapia, desidratação e hormonas.
(c) Líquido pleural maligno: é causado pela invasão do cancro do pulmão na pleura, e é frequentemente vermelho escuro e ensanguentado, mais facilmente causado por adenocarcinoma. O princípio de tratamento é primeiro a drenagem, seguida de injecção intratorácica de fármacos. Os fármacos injectados podem ser agentes imunitários ou anti-cancerígenos, ou ambos ao mesmo tempo. Alguns hospitais acrescentam também radioterapia de cavidade pleural inteira com uma dose de 30GY/15 vezes durante três semanas.
(iv) Metástase óssea: a metástase óssea é a metástase distante mais comum do cancro do pulmão, que pode produzir dor grave e fractura patológica. As metástases vertebrais podem causar paraplegia. A radioterapia paliativa é o tratamento normalmente utilizado com uma dose de 5GY/tempo×5 ou 3GY/tempo×10. Além disso, as preparações de fosfatos e analgésicos também têm efeitos óbvios de alívio dos sintomas, e a utilização de analgésicos deve obedecer ao princípio da administração de medicamentos em três etapas.