A radioterapia também tem um grande peso no tratamento de tumores malignos. A radioterapia é usada principalmente como tratamento adjuvante do cancro, mas para alguns cancros é a base do seu tratamento. A radioterapia comum para o cancro envolve as seguintes questões. 1) Quais são os tratamentos de radioterapia comummente utilizados para tumores? A radioterapia é agora um método vulgarmente utilizado para o tratamento de tumores malignos. Devido ao progresso do equipamento de radiação, melhoramento da tecnologia e acumulação de experiência, a eficácia foi significativamente melhorada. 65-75% dos tumores malignos, incluindo o tratamento abrangente pré-operatório, pós-operatório e intra-operatório, necessitam de utilizar radioterapia, e cerca de 40% dos pacientes necessitam de tratamento radical por radiação. Actualmente, existem quatro tipos principais de radioterapia para tumores na China: (1) Raios-X produzidos por máquinas de radioterapia vulgares. Devido à baixa energia dos raios, estes são apenas utilizados para o tratamento de tumores superficiais e são agora na sua maioria substituídos por raios de electrões produzidos por aceleradores. (2) Raios gama (γ) produzidos pelo radioisótopo artificial cobalto-60 no processo de decomposição. Actualmente, estes dois equipamentos de radioterapia na China foram basicamente eliminados. (3) Raios X de alta energia e raios de electrões produzidos por aceleradores lineares médicos. Os três tipos de equipamento de radioterapia acima referidos são utilizados principalmente para irradiação externa. (4) Radioterapia intersticial e intracavitária. É uma fonte de radiação selada (principalmente raios gama produzidos por irídio-192) colocada directamente no tecido a ser tratado ou nas cavidades naturais do corpo, tais como o tratamento do cancro do colo do útero, nasofaringe e cancro do esófago. Outra fonte radioactiva entre tecidos é o iodo radioactivo125 permanentemente implantado no local do tumor do corpo humano através do aplicador ou do cateter aplicador. Os raios gama produzidos pelo iodo125, irradiado em doses elevadas, podem efectivamente matar células tumorais, diminuir as lesões, reduzir a recorrência, controlar ou curar a doença, prolongar a sobrevivência e aliviar ou aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Tem as vantagens de menos danos e de uma recuperação mais rápida. Este tipo de implante permanente de partículas radioactivas entre tecidos é uma forma emergente de radioterapia interna nos últimos anos, também conhecida como terapia interna com faca gama ou terapia com faca de partículas. 2.What é radioterapia de precisão? Que modalidades de tratamento estão incluídas? O rápido desenvolvimento da radioterapia estereotáxica tridimensional baseada em aceleradores lineares no final dos anos 90 trouxe a radioterapia para uma fase totalmente nova, chamada radioterapia de precisão. A radioterapia de precisão refere-se: (1) à dose máxima de radiação dentro de um determinado intervalo; (2) à dose mais pequena de radiação para os tecidos normais circundantes fora da área alvo (tumor); (3) ao posicionamento e irradiação mais precisos da área alvo (tumor); e (4) à distribuição de dose mais uniforme dentro da área alvo (tumor). A radioterapia de precisão tem as vantagens de alta precisão, dose elevada, alta eficácia e baixo dano, e é a direcção de desenvolvimento da oncologia da radiação no século XXI. Em comparação com a radioterapia externa convencional, tem as seguintes vantagens: (i) minimizar a irradiação de tecidos e órgãos normais em torno do tumor; (ii) aumentar significativamente a dose total para a área alvo do tumor; (iii) reduzir as complicações recentes ou tardias aos tecidos normais. O advento da radioterapia isolante é uma contribuição importante da física da radiação para a radioterapia, tornando assim a radioterapia de precisão uma realidade. A radioterapia de precisão inclui quatro modalidades: radiocirurgia estereotáxica, também conhecida como faca gama; radioterapia estereotáxica, também conhecida como faca de raios X; radioterapia de conformidade tridimensional e radioterapia de conformidade de intensidade modulada. (1) faca gama (γ) (nome completo sistema de plano de tratamento de radiocirurgia estereotáxica) com raios cobalto-60 γ- como fonte de radiação, a utilização de radiação focalizada de modo a que a dose elevada concentrada na área alvo, a área alvo fora da redução da dose seja muito íngreme, a área alvo do tumor fora do tecido normal e os órgãos vitais possam ser protegidos, assim como as características da faca, a destruição de lesões tumorais como o corte da faca, semelhante ao efeito da cirurgia para remover o tumor. (2) A radioterapia estereotáxica é também conhecida como faca de raios X. Utilizando raios X aceleradores lineares como fonte de radiação, adopta tecnologia avançada de posicionamento tridimensional, sistema de planeamento de tratamento e sistema de reconstrução tridimensional, utilizando o princípio do foco tridimensional geométrico, com múltiplos pequenos campos ou rotação e outras técnicas de irradiação central, de modo a que a área alvo do tumor obtenha a dose máxima de irradiação, enquanto que o tecido normal em redor da lesão apenas recebe irradiação de dose baixa, o que pode ser considerado como uma espécie de radioterapia de conformidade. A maior diferença com γ-knife é que pode ser utilizada de forma fracionada, não só para o tratamento de lesões de pequenas dimensões mas também para o tratamento de tumores malignos de maiores dimensões. (3) Radioterapia em conformidade tridimensional. É um novo ponto quente na actual tecnologia de radioterapia. Caracteriza-se pela utilização de um sistema de planeamento de tratamento tridimensional para conceber múltiplos campos irregulares não coerentes para irradiação fraccionada, sendo a forma do campo irradiado consistente com a forma da projecção da lesão na direcção da visão do eixo do feixe. A radioterapia conforme é altamente vantajosa e pode ser utilizada para tratar lesões intracranianas, bem como lesões corporais, tornando-a mais versátil. (4) Radioterapia de Conformidade Modulada de Intensidade (IMR). As vantagens da Radioterapia em Conformidade em relação à radioterapia convencional são: ① A utilização de técnicas precisas de posicionamento e fixação corporal melhora muito a precisão do posicionamento e da irradiação. (ii) A utilização de planeamento preciso do tratamento, o que permite a optimização automática do tratamento. A dose fraccionada e a dose total de radioterapia é aumentada. (iii) A irradiação de precisão é utilizada para que a forma da área alvo (tumor) e a forma da distribuição da dose elevada coincidam com a forma real da área alvo na direcção tridimensional, resultando num maior grau de conformidade na sua distribuição de dose, permitindo assim um maior aumento da dose tumoral e/ou uma redução da quantidade de tecido normal recebido e minimizando a quantidade de radiação para o tecido normal em redor da área alvo; (iv) Irradiação simultânea de campo grande e campo pequeno Pode também evitar a irradiação excessiva de tecidos sensíveis na área alvo, encurtar o curso do tratamento, e pode irradiar várias lesões independentes ao mesmo tempo, tais como múltiplas metástases pulmonares e metástases cerebrais. 3.Why pode a radiação tratar o cancro? O alvo principal da radiação para matar células cancerosas é o ADN (ácido desoxirribonucleico) no núcleo da célula. A divisão, proliferação e crescimento de tumores são todos determinados pela replicação do ADN. Como as células tumorais são mais sensíveis à radiação do que os tecidos normais, uma certa dose de radioterapia pode fazer com que as células tumorais percam a sua capacidade de regeneração e proliferação até serem mortas, enquanto as células normais podem ser totalmente restauradas por uma dose de radiação sub-letais, o que é uma alteração reversível. Este é um dos factores importantes para a eficácia da radioterapia para tumores malignos. 4) Todos os tumores malignos podem ser mortos por radiação? A resposta é não. A radiação é insensível aos seguintes quatro tipos de células tumorais, o que se torna uma dificuldade na radioterapia. (1) As células tumorais são geneticamente hipo-radio-sensíveis: cerca de 1/3 de todos os tumores são tumores hipo-radio-sensíveis e é difícil obter resultados apenas com radioterapia, tais como osteossarcoma, fibrossarcoma, lipossarcoma, rabdomiossarcoma, etc. (2) Células privadas de oxigénio: a radioterapia para tumores deve ser realizada quando as células estão num estado oxigenado, chamado efeito do oxigénio. Cerca de 5-10% ou mais das células das massas tumorais vistas clinicamente têm um baixo teor de oxigénio, que são células oxigenadas, e a sua radiosensibilidade é baixa. (3) Células não-proliferativas (fase G0): Existem células em repouso na fase não-proliferativa no tecido tumoral, representando cerca de 20%-50% de toda a massa tumoral, e estas células são hipersensíveis à radiação. (4) Células em fase S na fase proliferativa: ou seja, células na fase de síntese do ADN, que também são difíceis de matar com radiação e são células hipersensíveis. Estes quatro tipos de células tumorais são a base do efeito da radioterapia sobre os tumores e a recorrência de alguns tumores após o tratamento, e são a chave para dificultar a radioterapia. A solução e contramedidas para estes problemas têm sido estudadas com algumas medidas específicas. 5) Quais são as diferenças na radiosensibilidade dos diferentes tipos de tecidos tumorais? Do ponto de vista da origem dos tecidos e do tipo patológico, existem diferenças significativas na sensibilidade inerente das diferentes células tumorais à radiação, que se manifesta numa eficácia diferente quando se recebe radioterapia. Em geral, os tumores com fraca diferenciação, elevada taxa de crescimento e rápido desenvolvimento são mais sensíveis à radiação, mas a sua malignidade é também elevada e o seu prognóstico é frequentemente pobre. Os tumores podem ser divididos nas três categorias seguintes de acordo com a radiosensibilidade do tecido tumoral. (1) Tumores sensíveis à radiação. O chamado tumor radiossensível refere-se ao facto de a dose de radiação para destruir o tumor ser muito mais baixa do que a tolerância do tecido normal à radiação. Exemplos incluem linfoma maligno, tumores de células germinativas (seminoma, tumores de células anaplásicas), nefroblastoma, medulloblastoma, retinoblastoma, etc. Embora a sensibilidade intrínseca das células tumorais desempenhe um papel significativo no resultado do tratamento, os tumores radio-sensíveis tendem a ser altamente malignos e podem ter metástases distantes numa fase precoce. Por conseguinte, uma alta radio-sensibilidade não significa uma alta curabilidade. (2) Tumores moderadamente radiosensíveis. O termo “moderadamente sensível” refere-se ao facto de a dose letal do tumor estar próxima da dose tolerada pelos tecidos normais, pelo que a taxa de tratamento é baixa. Estes tumores incluem vários cancros epiteliais e certos adenocarcinomas, tais como cancro do colo do útero, cancro da laringe, cancro da tiróide, cancro da mama, cancro da pele, etc. São bastante importantes na aplicação prática da radioterapia e devem ser considerados como indicações para a radioterapia. Os doentes ficam melhor se forem adequada e adequadamente equiparados com o tratamento cirúrgico. (3) Tumores insensíveis à radiação. Tal como mencionado acima, as células tumorais são geneticamente hipo-radiosensíveis. Estes tumores requerem doses elevadas de irradiação para regredir o tumor, mas causarão danos irreversíveis nos tecidos normais, sendo por isso também conhecidos como tumores resistentes à radiação. 6) Qual é o significado da radioterapia pré-operatória para os tumores? (1) A radioterapia pré-operatória pode fazer proliferar as células endoteliais dos vasos sanguíneos e dos vasos linfáticos, estreitando assim a luz e formando vasculite oclusiva, bloqueando a propagação linfática das células cancerígenas e reduzindo a possibilidade de disseminação de células cancerígenas pelo sangue. (2) A radioterapia pré-operatória pode matar algumas das células cancerosas ou reduzir a função viva e a capacidade de proliferação das células cancerosas a diferentes graus, reduzindo assim a hipótese de metástases ou implantes devido a cirurgia, enquanto que a infiltração da parte marginal do tumor e as metástases clínicas locais muitas vezes não podem ser ajudadas pela cirurgia, a radioterapia pré-operatória pode desempenhar melhor o seu papel matador, uma vez que o grande corpo canceroso contém falta de células de oxigénio que são difíceis de serem destruídas pela radiação, a taxa de recorrência é elevada após a radioterapia simples. Nesses casos, a excisão cirúrgica do corpo canceroso pode reduzir adequadamente a quantidade de radiação convencional e eliminar em grande parte o problema da recorrência local. (3) A radioterapia pré-operatória pode fazer regredir o foco primário, diminuir a inflamação em torno do tumor e formar tecido conjuntivo à sua volta, atingindo o objectivo de aumentar a taxa de ressecção cirúrgica e expandir as indicações de cirurgia. (4) Observa-se que a taxa de detecção de células cancerígenas no sangue aumenta durante a cirurgia, sugerindo a possibilidade de proliferação médica. A radiação pré-operatória pode reduzir ou tornar negativa a taxa de detecção de células cancerígenas positivas no sangue. 7) Qual é o significado da radioterapia pós-operatória e intra-operatória para os tumores? As principais indicações para radioterapia pós-operatória são: focos residuais ou suspeitos de cancro residual, incluindo aderências de tumores, invasão peri- ou extra-peri-peri-peri, ruptura de tumores e invasão de gânglios linfáticos regionais. A radioterapia pós-operatória é utilizada para matar tumores residuais macroscópicos ou lesões subclínicas que não tenham sido removidos por cirurgia e para reduzir a recorrência. Por exemplo, os tumores glioma, cabeça e pescoço têm frequentemente limites pouco claros e fraca diferenciação devido à sua localização anatómica e às características do próprio tumor, e a taxa de recorrência da ressecção cirúrgica é elevada, pelo que a radioterapia pós-operatória é defendida para obter melhores resultados. A radioterapia intra-operatória é valiosa para alguns tumores. Quando um tumor é removido cirurgicamente, existem inevitavelmente células cancerosas invisíveis a olho nu ou lesões tumorais residuais que são difíceis de remover cirurgicamente, que são a fonte de recidiva local ou metástase. A radioterapia intra-operatória utiliza sobretudo fios electrónicos, que podem irradiar com precisão e segurança doses elevadas de cancro residual ou lesões subclínicas sem afectar os tecidos normais. A radioterapia intra-operatória é definitivamente superior para casos de cancro gástrico localmente avançados. Outros tipos de radioterapia intra-operatória incluem cancro do pâncreas, cancro do tracto biliar, cancro superficial da bexiga, cancro da próstata, tumores pulmonares e mediastinais, tumores cerebrais recorrentes e sarcomas de tecidos moles, etc. A radioterapia intra-operatória pode alcançar efeitos paliativos significativos ou erradicar lesões microscópicas para reduzir as taxas de recorrência. 8.What é irradiação interna? A irradiação intracorporal, também conhecida como irradiação intra-tissue, é a implantação permanente de partículas radioactivas (125I ou 103pd) no tecido tumoral para causar necrose tumoral. As indicações para a implantação de partículas radioactivas são: a natureza da lesão é clara e o paciente recusa a ressecção cirúrgica; o tumor não pode ser removido cirurgicamente; após ressecção parcial do tumor, o tumor residual é inoperável; o tumor está localizado numa área funcional importante e a cirurgia é demasiado arriscada; os tumores intracranianos não são eficazes após irradiação externa e a implantação de partículas é utilizada como tratamento complementar; as metástases cerebrais, não mais do que 3; a lesão é limitada em extensão, normalmente 5cm, ou contracção da lesão após irradiação extracorpórea e implantação de partículas como dose complementar.