A fisiologia e o metabolismo das drogas da mulher durante a gravidez são diferentes dos da mulher em geral, e a sensibilidade do feto às drogas persiste durante a gravidez, tornando a questão da segurança das drogas muito importante. Este artigo resume as características do uso de medicamentos nas mulheres durante a gravidez e a medicação e precauções recomendadas para algumas doenças dermatológicas comuns na gravidez, para fornecer referência aos dermatologistas no uso clínico.
No trabalho clínico, quando se trata de pacientes com condições dermatológicas na gravidez, é frequentemente difícil para os médicos fazer uma escolha de medicação devido ao elevado risco de reacções adversas ou potenciais danos para a mãe e o feto que podem resultar dos fármacos terapêuticos. Só aprendendo a utilizar adequadamente os medicamentos com base numa compreensão completa dos seus efeitos na gravidez é que os benefícios para a mulher grávida e para o feto podem ser maximizados. São dadas algumas sugestões sobre o uso de medicamentos dermatológicos nas mulheres durante a gravidez.
1. os efeitos das drogas nas várias fases da gravidez e os princípios do uso de drogas
(1) Gravidez precoce.
No prazo de 2 semanas após a fertilização, os medicamentos têm um efeito “tudo” ou “nenhum” sobre o embrião. Se os danos causados pelos fármacos forem graves, podem causar abortos prematuros; se forem causados danos parciais, as células danificadas podem ser reparadas e o embrião pode continuar a desenvolver-se sem anomalias. Portanto, se tiver tomado uma pequena quantidade de medicamentos durante um curto período de tempo durante este período, não há necessidade de se preocupar demasiado. A chave é que cerca de 3-12 semanas após a fertilização, o embrião e os órgãos fetais encontram-se numa fase altamente diferenciada e em rápido desenvolvimento e os medicamentos podem afectar este processo, levando a malformações de certos sistemas e órgãos. Os primeiros três meses de gravidez são, portanto, um período crítico para a formação dos órgãos vitais do feto e o período mais sensível para os danos causados por factores teratogénicos. Medicação desnecessária deve ser evitada tanto quanto possível durante este período.
(2) Gravidez média e tardia.
Após o quarto mês de gestação, a sensibilidade das drogas à teratogenicidade diminui à medida que entramos nas fases média e tardia da gravidez, mas os dentes, o sistema nervoso e o sistema reprodutivo do feto continuam a diferenciar-se e a desenvolver-se, e os efeitos adversos das drogas ainda existem. Além disso, a teratogenicidade de algumas drogas para o feto não se manifesta no período neonatal, mas é revelada vários anos mais tarde. Por exemplo, o uso de gravidezes com enestradiol causa adenocarcinoma vaginal em raparigas adolescentes. Por conseguinte, os medicamentos também devem ser utilizados com precaução nas fases média e tardia da vida, e a escolha deve ser feita com base numa ponderação dos prós e contras das indicações de utilização. Existem poucos medicamentos que são absolutamente seguros durante a gravidez.
A US Food and Drug Administration (FDA) classifica os fármacos que representam um risco de gravidez em cinco classes: a classe A é a classe mais segura, uma vez que não foram observados danos fetais em estudos com animais e observações clínicas; a classe B é a classe mais segura, uma vez que os danos fetais foram demonstrados em estudos com animais mas não confirmados em estudos clínicos; ou a classe C é a classe mais segura, uma vez que não foram demonstrados efeitos teratogénicos ou embriocidas apenas em estudos com animais, mas não estão disponíveis dados clínicos. A classe D é uma classe com alguma evidência clínica de dano fetal mas com eficácia definitiva, e pode ser considerada, mas deve ser usada com precaução se não houver medicina alternativa para mulheres grávidas com doenças graves ou condições ameaçadoras de morte.
Se uma mulher grávida tiver uma indicação para um medicamento clinicamente necessário, recomendam-se os seguintes princípios: A e B são preferidos, C e D devem ser evitados durante a gravidez inicial, os medicamentos da classe X são proibidos, e se a condição for urgente e um medicamento que seja definitivamente prejudicial ao feto for utilizado, a gravidez deve ser interrompida; se um único medicamento for eficaz, evitar medicamentos combinados; se existirem medicamentos antigos com eficácia comprovada, evitar novos medicamentos cujos efeitos adversos no feto ainda sejam difíceis de determinar; se uma pequena dose for eficaz, evitar Evitar a utilização de grandes doses se forem eficazes.
2. medicamentos de gravidez para doenças dermatológicas comuns
(1) Doenças alérgicas
Entre os anti-histamínicos comummente utilizados, os antagonistas da primeira geração de receptores H1 Ciproheptadina e clorfeniramina são medicamentos da classe B e podem ser utilizados durante a gravidez. A difenidramina (classe B) foi outrora considerada a droga de eleição para o tratamento do prurido durante a gravidez. Há relatos de um possível aumento da incidência de fendas palatinas e malformações urogenitais em bebés com utilização no início da gravidez, e está contra-indicada no início da gravidez. A doxepina (FDA não classificada), que se pensa estar associada a obstrução intestinal fetal, anomalias cardíacas, angústia respiratória, espasmos musculares e convulsões em bebés, deve ser evitada, especialmente perto do parto.
A cetirizina, um antagonista dos receptores H1 de segunda geração, é um fármaco de classe B e pequenas amostras de estudos clínicos prospectivos confirmaram que não existe um risco acrescido para o feto com o uso de cetirizina durante a gravidez. Recomenda-se evitar a sua utilização no início da gravidez e não está contra-indicado a meio ou fim da gravidez (a pré-eclâmpsia pode ocorrer nas últimas 2 semanas de gravidez). Não foram observados efeitos adversos nos estudos de toxicidade reprodutiva animal com levocetirizina (Classe B); não há informação clínica sobre a sua utilização em mulheres grávidas e a sua utilização não é recomendada. A segurança da loratadina (classe B) para efeitos adversos na gravidez, incluindo fissura palatina, hipoplasia auricular, microftalmia, surdez, malformações e hérnia diafragmática, embora não significativamente relacionada com a droga, não foi estabelecida e a sua utilização só é recomendada quando muito necessária. A fexofenadina (classe C), para a qual não existem dados de ensaios de segurança disponíveis para utilização em mulheres grávidas, deve ser evitada.
O antagonista do receptor H2 cimetidina é uma droga de classe C e a sua utilização durante a gravidez é controversa. É um agente anti-androgénico e deve ser evitado durante a gravidez para excluir o risco teórico de feminização do feto masculino.
O uso sistémico de glicocorticóides é classificado como classe C pela FDA. Estudos descobriram que o uso de hormonas sistémicas aumenta a incidência de palato labiríntico, insuficiência placentária, paragem do crescimento intra-uterino, e perda de peso neonatal. Os efeitos teratogénicos no ser humano não foram demonstrados, mas a aplicação no início da gravidez deve ainda ser evitada, se possível. Se a condição o exigir, podem ser utilizados cursos de curta duração e administração oral se os benefícios compensarem as desvantagens. Os efeitos dos diferentes tipos de hormonas na mulher grávida e no feto variam. Prednisona, que é menos susceptível de passar através da placenta, é preferida durante a gravidez. A utilização a curto prazo de prednisona 40-80mg/d não está associada a um risco acrescido de malformações congénitas e a prednisona a 10mg/d ou inferior não está contra-indicada, mas pode estar associada a bebés de baixo peso à nascença. Não há relação significativa entre os glicocorticóides tópicos e o risco fetal durante a gravidez e, normalmente, os glicocorticóides tópicos de curto prazo não estão associados a malformações congénitas. Devido à falta de ensaios clínicos disponíveis de agentes hormonais tópicos em mulheres grávidas, a sua utilização deve ser limitada tanto quanto possível por razões de segurança e, em particular, deve ser evitada a utilização de grandes quantidades de glucocorticoides tópicos numa grande área do corpo durante a gravidez.
(2) Acne.
Os medicamentos tópicos tópicos azelaicos ácido azelaico, metronidazol, eritromicina e clindamicina são todos medicamentos de classe B e podem ser escolhidos para uma utilização relativamente segura na gravidez, se apropriado. Estudos em animais com peróxido de benzoíla (classe C) demonstraram que este fármaco tem efeitos secundários tóxicos (teratogénicos ou natimortos) sobre o feto. Estudos controlados em mulheres grávidas não foram conduzidos e os benefícios e danos para o feto precisam de ser totalmente pesados antes de se utilizar este fármaco. O ácido retinóico (classe C) demonstrou causar malformações congénitas no feto quando utilizado no início da gravidez e deve ser evitado. Adapalene (classe C), tal como outros ácidos retinóicos, não é recomendado para utilização durante a gravidez. O tazaroteno (classe X) é teratogénico e está contra-indicado em mulheres grávidas e lactantes e em mulheres com desejos recentes de procriação. Um teste de gravidez sérica ou urinária deve ser realizado nas 2 semanas anteriores ao início do tratamento com gel de tazaroteno em mulheres em idade fértil e, após confirmação de um teste de gravidez negativo, o tratamento deve ser iniciado no dia 2 ou 3 do ciclo menstrual normal seguinte. Um método eficaz de contracepção deve ser utilizado antes, durante e por um período de tempo após o tratamento ter sido interrompido.
As tetraciclinas orais (Classe D) estão contra-indicadas durante a gravidez. Estudos com animais mostraram efeitos embriotóxicos com tetraciclinas no início da gravidez. O desenvolvimento ósseo no feto e nas crianças pequenas pode ser inibido a meio e tarde da gravidez. As tetraciclinas também podem causar danos no fígado e ter efeitos tóxicos no fígado tanto da mulher grávida como do feto.
A eritromicina (classe B) não é considerada como causadora de malformações fetais e não foram observados efeitos adversos na descendência. Contudo, este fármaco pode entrar na circulação fetal através da placenta e é aconselhável pesar as vantagens e desvantagens ao aplicá-lo. Além disso, a isotretinoína oral (grau X) pode causar malformações fetais e deve ser usada com cautela nas mulheres em idade fértil.
(3) Infecções bacterianas
A penicilina, cefalosporinas, eritromicina e azitromicina são todas relativamente seguras para uso clínico na gravidez (Classe B). As penicilinas e cefalosporinas têm um efeito mínimo sobre o feto e são seguras para utilização em todas as fases da gravidez, excepto a possibilidade de alergia em mulheres grávidas. A claritromicina (classe C) está associada a defeitos cardiovasculares e embriotoxicidade em animais em doses elevadas e recomenda-se a sua contra-indicação. Verificou-se que as quinolonas (classe C) causam destruição de cartilagens em estudos com animais e não são recomendadas como agentes de primeira linha na gravidez. As tetraciclinas (Classe D) são perigosas para utilização a meio ou fim da gravidez e podem afectar a coloração dos dentes fetais e a hipoplasia do esmalte. O Sulforafano (Classe C) está associado a um risco acrescido de encefalopatia eosinofílica neonatal e de hemólise por deficiência de G-6-PD e está disponível no início da gravidez e contra-indicado no final da mesma. A eritromicina e a neomicina podem ser utilizadas topicamente na gravidez e pequenas doses de clindamicina e mupirocina, bem como bacitracina e polimixina não são prejudiciais para o feto. O enxofre tópico não está contra-indicado na gravidez.
(4) Infecções virais.
O aciclovir (classe B) não tem efeito sobre embriões em estudos com animais, mas doses tóxicas podem causar nados-mortos, atraso no crescimento e malformações em ratos. Num ensaio epidemiológico sobre a utilização de aciclovir em 749 mulheres grávidas administradas sistematicamente, não foi encontrado qualquer aumento do risco teratogénico. A sua utilização na disseminação da infecção por herpes simplex ajudou a reduzir a mortalidade e não havia indicação clara de infecção recorrente por HSV. Vasiclovir (classe B) e famciclovir (classe B) não foram considerados teratogénicos em estudos com animais e só devem ser usados quando realmente necessários em equilíbrio.
A fisioterapia, como a crioterapia, é relativamente segura para as verrugas genitais. A aplicação tópica de imiquimod para verrugas genitais ou perianais, que é classificada como Classe B pela FDA, pode causar perda de peso em focas e atraso no desenvolvimento do esqueleto em ratos em doses tóxicas, e não existem estudos controlados insuficientes em mulheres grávidas.
(5) Infecções fúngicas.
A terbinafina (classe B) não mostrou efeitos adversos nos estudos de toxicidade e fertilidade fetal em animais, quer oralmente quer topicamente, mas não foi estudada em ensaios controlados em mulheres grávidas. Durante a gravidez, não deve ser utilizado se os benefícios de tomar o medicamento não compensarem os riscos.
O itraconazol (classe C) demonstrou ser fetotóxico e teratogénico em estudos com animais e existe informação limitada sobre a sua utilização em mulheres grávidas. Tem o menor risco teratogénico nos humanos em comparação com os antifúngicos azóicos, tais como fluconazol e cetoconazol, mas o itraconazol deve ser evitado durante a gravidez. Foram relatadas malformações clínicas incluindo malformações esqueléticas, geniturinárias, cardiovasculares e oculares, bem como anomalias cromossómicas e malformações multisite, mas a relevância destes casos para o fármaco não foi estabelecida.
Fluconazol (classe C) tem sido associado ao aborto, aumento de natimortos, deformidades das costelas e fendas palatinas em doses elevadas em estudos com animais, e estudos controlados não têm sido realizados em mulheres grávidas. O Ketoconazol (Grau C) tem sido associado à teratogenicidade em humanos e animais e é evitado, especialmente no início da gravidez. Ashwagandha (Grau C) tem sido relatada como causadora de malformações esqueléticas e cardíacas em bebés quando administrada durante a gravidez e é evitada.
O tratamento tópico das infecções antifúngicas durante a gravidez é actualmente considerado relativamente seguro. O miconazol, o coágulo e o miclobutanil podem ser todos utilizados topicamente na vagina durante a gravidez.