“Fumar é mau para a sua saúde” é hoje um conhecimento comum, e este conhecimento comum está impresso em todos os maços de cigarros. Mas isto só foi descoberto há décadas atrás. Antes dessa altura, as pessoas não só não sabiam que fumar era mau para a sua saúde, como até pensavam que era bom para a sua saúde.
O tabaco é nativo das Américas. Antes da chegada dos colonos europeus, os nativos americanos já cultivavam e utilizavam tabaco há milhares de anos. Utilizavam o tabaco como um remédio sagrado e fumavam como parte de um ritual solene durante o culto e as negociações. Os nativos americanos também utilizavam o tabaco como remédio para muitas doenças e para alívio da dor e curativo de feridas. Hu Mu, Departamento de Cirurgia Torácica, Hospital Xuanwu, Universidade de Medicina da Capital
Quando Colombo aterrou nas Bahamas em Outubro de 1492, os nativos americanos provavelmente pensaram neles como deuses e ofereceram-lhes tributo de frutas e folhas secas de tabaco. Colombo levou estes presentes de volta ao seu navio, comeu a fruta, mas não sabia para que servia o tabaco e deitou-os fora. Os dois tripulantes que enviou para Cuba em busca do “Imperador da China” viram pela primeira vez como os habitantes locais fumavam. Um deles – Jerez – também aprendeu a fumar e ficou viciado.
Quando Jerez regressou a Espanha em 1501, também trouxe de volta o tabaco e o hábito de fumar com ele. Não só foi o primeiro europeu a fumar, mas também o primeiro a ser punido por isso: o fumo que lhe saía do nariz e da boca quando fumava aterrorizava os seus vizinhos, que pensavam que ele devia estar possuído pelo diabo. A Inquisição mandou prendê-lo e atirá-lo para a prisão durante sete anos.
Em 1518, o conquistador espanhol Cortez trouxe de volta tabaco do México a pedido de um monge que tinha navegado com Colombo. Em 1530, a tripulação espanhola trouxe de volta sementes de tabaco, e o tabaco foi formalmente introduzido na Europa, propagando-se gradualmente a todos os países europeus, e depois ao resto do mundo por marinheiros espanhóis e portugueses. Em 1560, Nicole, a embaixadora francesa em Portugal, escreveu um artigo sobre o valor medicinal do tabaco, utilizando-o como cura-tudo. Em 1571, um médico espanhol escreveu um livro sobre as plantas medicinais do Novo Mundo, que enumerava 36 doenças que o tabaco podia ser utilizado para tratar. Com base nisto, médicos de outros países acrescentaram de tempos a tempos novos usos para o tabaco.
Alguns anos mais tarde (1575, o terceiro ano do reinado Wanli da Dinastia Ming), o tabaco foi introduzido de Luzon (Filipinas) para Taiwan e Fujian, e em 1579, Ricci trouxe o rapé para Guangdong, e o tabaco tornou-se popular na China. Os médicos chineses também elogiaram os benefícios do tabaco, afirmando que este podia mover gases e aliviar a dor, desintoxicar e matar insectos, e até disseram que era “o remédio dos nove orifícios” e “todas as doenças frias e bloqueadas, fumar isto passará”, o que se tornou uma panaceia para todas as doenças.
Nos séculos XVII e XVIII, o tabaco tornou-se uma importante cultura monetária, e nas colónias americanas tornou-se mesmo um substituto da moeda dura do ouro, conhecida como “ouro castanho”. Na guerra de independência das colónias norte-americanas, as exportações de tabaco foram a segurança económica do exército revolucionário. Em 1776, Washington perdeu a batalha com os britânicos e pediu ajuda aos seus compatriotas, pedindo-lhes que financiassem o seu exército: “Se não podem enviar dinheiro, enviem tabaco”. Após a independência americana, o governo pagou as suas dívidas durante a guerra através da tributação do tabaco.
Esta cena repetiu-se na Guerra Civil americana. Tanto os exércitos do Norte como do Sul emitiam tabaco aos soldados como parte das suas rações, e muitos soldados do Norte foram assim expostos ao tabaco pela primeira vez. Depois da guerra, o governo federal dos EUA confiou na tributação do tabaco para ajudar na reconstrução após a guerra. O que era popular nesta altura era principalmente o tabaco de mascar. O tabaco de mascar tornou-se uma das imagens representativas dos cowboys ocidentais. Depois disso, fumar charutos e cigarros de papel tornou-se gradualmente popular. Quando os Estados Unidos entraram na Primeira Guerra Mundial em 1917, eram os cigarros de papel que apareciam nas rações dos soldados. Um general na altura afirmou que os cigarros eram tão importantes como as balas para ganhar a guerra. Aqueles que se opunham a dar cigarros aos soldados eram considerados traidores ao seu país. Durante a Segunda Guerra Mundial, os cigarros de papel também faziam parte da ração dos soldados.
A resistência também foi encontrada na promoção do tabaco. Em muitos países, foram decretadas proibições de fumar, e até penas de morte foram impostas a violadores, por exemplo, em 1637, o Imperador Chongzhen decretou a proibição de fumar, punindo aqueles que cultivavam e vendiam tabaco decapitando-os. Mas estas proibições foram motivadas por considerações religiosas, morais, económicas, ou de segurança (para prevenção de incêndios), e não por qualquer reconhecimento real dos riscos do tabaco para a saúde. Algo que é viciante e que traz grandes benefícios económicos é difícil de eliminar pela simples proibição.
Houve também quem suspeitasse que o tabaco poderia ser prejudicial para a saúde humana. Estas suspeitas iniciais tinham pouca base científica, e em 1602 um médico inglês publicou anonimamente um trabalho sobre as doenças das chaminés, argumentando que as doenças destes homens eram causadas pela fuligem e que o tabaco provocava doenças semelhantes. A sua teoria baseava-se na tetralogia da doutrina dos fluidos da medicina tradicional ocidental. Alguns médicos ingleses, chateados por as pessoas poderem consumir tabaco como “medicamento” sem receita médica, queixaram-se ao Rei James I. Em 1604, James I escreveu um artigo atacando o tabaco como prejudicial para os olhos, nariz, cérebro e pulmões, e assustou os seus leitores dizendo que os pulmões e cérebro desses fumadores estavam cobertos de fuligem, aparentemente causada pelo fumo. Porque os seus súbditos não seguiram o seu conselho, James I impôs pesados impostos sobre o tabaco importado para Inglaterra, aumentando o imposto sobre o tabaco 40 vezes.
Provavelmente o primeiro estudo clínico sobre os perigos do tabaco foi feito por John Hill, um médico londrino. Ele notou que vários dos seus pacientes com cancro nasal eram viciados em rapé e suspeitou de uma ligação entre os dois. Após alguma investigação, Hill publicou um artigo em 1759 alertando contra o uso excessivo do rapé. Embora não tenha dito que o rapé era um contribuinte absoluto para o cancro, tinha a certeza de que era pelo menos um dos factores que contribuíam.
A ligação entre fumar e o cancro não foi notada durante mais cem anos. Antes do século XX, o cancro do pulmão era extremamente raro, com menos de 80 casos clinicamente documentados. Contudo, em 1911, o médico nova-iorquino Adler publicou uma monografia sobre o cancro do pulmão que mostrava quase 400 casos de uma só vez e foi o primeiro a salientar que o desenvolvimento do cancro do pulmão estava relacionado com o tabagismo.
Mas nesta altura não havia consenso médico sobre os perigos do tabagismo. Por um lado, houve investigadores que continuaram a publicar artigos que defendiam uma relação entre fumar e o cancro, e, por outro lado, houve investigadores que negaram a relação e até defenderam os benefícios do tabagismo para a saúde. A primeira edição do autoritário Manual de Diagnóstico Merck, lançado em 1899, chegou ao ponto de recomendar o tabagismo como tratamento para a bronquite e a asma. Embora a Associação Médica Americana afirmasse opor-se aos benefícios do tabagismo para a saúde, publicou nas suas publicações, durante 20 anos, com início em Novembro de 1933, anúncios de empresas de tabaco para cigarros. Só em 1953 é que a AMA proibiu os anúncios de cigarros nas suas publicações, porque nessa altura havia fortes indícios de que o tabagismo provocava cancro do pulmão.
Antes do século XX, o cancro do pulmão era uma doença extremamente rara, com menos de 80 casos clinicamente documentados. Contudo, após o século XX, os casos de cancro do pulmão aumentaram dramaticamente e aumentaram todos os anos, tornando-se rapidamente numa das principais causas de morte. Por exemplo, entre 1922 e 1947, o número anual de mortes por cancro do pulmão em Inglaterra e no País de Gales aumentou de 612 para 9.287, um aumento aproximado de 14 vezes. Fenómenos semelhantes existiram noutros países europeus, bem como em países da América do Norte e da Ásia.
Este fenómeno já era motivo de muita preocupação na década de 1940. A incidência de cancro do pulmão aumentou realmente muito, ou não houve realmente um grande aumento na incidência do cancro do pulmão, mas simplesmente uma ilusão de que mais casos de cancro do pulmão estavam a ser detectados devido a técnicas de diagnóstico muito melhoradas para o cancro do pulmão? Alguns investigadores acreditam que são estes últimos. Os avanços nas técnicas de diagnóstico são sem dúvida um factor, mas é pouco provável que sejam o único. O aumento dramático da incidência do cancro do pulmão tem sido encontrado tanto em zonas rurais, onde as técnicas de diagnóstico são relativamente atrasadas, como em zonas urbanas, onde as técnicas de diagnóstico são relativamente avançadas, e tem aumentado ano após ano, e obviamente não pode ser inteiramente explicado pelos avanços nas técnicas de diagnóstico. O aumento dramático da incidência do cancro do pulmão parece ser real. Então, que factores o estão a causar?
Havia dois pontos de vista principais nessa altura. Uma era que o aumento do cancro do pulmão se devia à poluição ambiental causada pelos gases de escape dos automóveis, poeiras de alcatrão, gases residuais industriais, etc. O outro ponto de vista era que fumar era o principal culpado. Embora os seres humanos tenham usado tabaco durante muito tempo, foi principalmente com rapé, tabaco de mascar, cachimbos e charutos até ao século XX, após o qual fumar cigarros de papel tornou-se extremamente popular e produziu numerosos fumadores pesados. Houve algumas observações clínicas anteriores que ligaram o tabagismo ao cancro do pulmão. Por exemplo, em 1939, os alemães descobriram que dos 86 homens com cancro do pulmão, apenas 3 eram não fumadores e 56 eram fumadores pesados. No entanto, as amostras destas observações clínicas eram pequenas e insuficientes para fazer uma afirmação.
Em 1950, investigadores americanos e britânicos publicaram descobertas a partir de grandes amostras que demonstraram de forma mais conclusiva uma forte correlação entre o tabagismo e o cancro do pulmão. Em 1948, enquanto assistia à autópsia de um doente falecido com cancro do pulmão, Wendell, um estudante de medicina do primeiro ano na Faculdade de Medicina da Universidade de Washington em St. Louis, notou que os pulmões do falecido eram negros. Isto despertou o seu interesse. Perguntando à mulher do falecido, soube que o falecido fumara dois maços de cigarros por dia durante 30 anos durante a sua vida. Será que fumar era a causa do cancro do pulmão? Winder fez disto um tema de investigação e nos dois anos seguintes trabalhou com Graham para encontrar mais casos de cancro do pulmão para provar a relação entre o cancro do pulmão e o tabagismo, e publicou as suas descobertas no Journal of the American Medical Association em 1950. Verificaram que apenas 1,3% dos 605 homens com cancro do pulmão eram “não fumadores” (menos de 1 cigarro por dia nos últimos 20 anos), enquanto que os fumadores pesados (mais de 20 cigarros por dia nos últimos 20 anos) representavam 51,2%. Como controlo, pesquisaram 882 pacientes com outras doenças, dos quais estimaram que 14,6% da mesma faixa etária de pacientes com doenças gerais eram não fumadores e apenas 19,1% eram fumadores pesados. em Setembro de 1950, Doyle e Hill também publicaram as suas descobertas no British Medical Journal. O seu estudo, que teve início em 1947, pesquisou pacientes em 20 hospitais londrinos. Os seus resultados foram semelhantes aos dos americanos, com apenas 0,3% dos 649 homens com cancro do pulmão não fumadores e 26% fumando 25 ou mais cigarros por dia, em comparação com 4,2% dos não fumadores e 13,% dos fumadores pesados do grupo de controlo de pacientes não fumadores.
Ambos estes estudos foram estudos retrospectivos de retrospectiva, investigando os factores causais após a identificação da doença. Doyle e Hill perceberam que seria mais convincente fazer estudos prospectivos que captassem o estado de tabagismo dos pacientes antes da ocorrência da doença. Decidiram visar os médicos britânicos porque eram obrigados a registar-se, eram fáceis de contactar e acompanhar, desfrutavam dos melhores cuidados médicos, eram fáceis de confirmar a sua causa de morte, e estavam geralmente mais preocupados com os seus hábitos e felizes em cooperar com as investigações médicas. em Outubro de 1951, Doyle e Hill enviaram questionários a 59.600 médicos em todo o Reino Unido perguntando sobre o tabagismo, e receberam 40564 respostas mais completas. Como fumar por mulheres era extremamente raro na altura, concentraram-se apenas em 34.439 destes médicos do sexo masculino. Em 31 de Março de 1956, 1.714 destes médicos com mais de 35 anos tinham morrido, 84 dos quais de cancro do pulmão. Apenas uma destas mortes por cancro do pulmão foi um não fumador, e 34 eram fumadores pesados. Assim, Doyle e Hill publicaram as suas primeiras estatísticas em 1956, calculando a taxa de mortalidade por cancro do pulmão (por 1.000 por ano) em 0,07 entre não fumadores, 0,90 entre fumadores, e 1,66 entre fumadores pesados, após o que Doyle e Hill (e Doyle e Bitto após 1971) continuaram a seguir estes médicos a intervalos de 10 anos. Quando o projecto terminou em 2001, já se tinham registado 25.346 mortes entre os médicos do sexo masculino que participaram no inquérito, 1052 das quais por cancro do pulmão. a taxa de mortalidade por cancro do pulmão (por 1.000 por ano) foi de 0,17 para não fumadores, 0,68 para ex-fumadores (que tinham fumado e depois deixado de fumar), 2,49 para fumadores, e 4,17 para fumadores pesados. os fumadores viveram em média 10 anos menos do que os não fumadores.
Na década de 1950, quando a ligação entre o tabagismo e o cancro do pulmão se tornou cada vez mais evidente, a indústria do tabaco formou o Comité de Investigação da Indústria do Tabaco (mais tarde redenominado o mais confuso Comité de Investigação do Tabaco) para tentar contrariar o argumento académico de que não havia provas conclusivas de que o tabagismo causava cancro do pulmão. provas de que o tabagismo causava cancro do pulmão e que o aumento das taxas de cancro do pulmão era causado por outros factores, tais como a poluição do ar.
Mas à medida que a investigação avançava e as provas de que o tabagismo causava cancro do pulmão cresciam, o recuo da indústria do tabaco tornou-se cada vez mais fraco. Em primeiro lugar, inquéritos em vários países mostraram uma clara e forte correlação entre o tabagismo e o cancro do pulmão. A taxa de mortalidade por cancro do pulmão para fumadores é mais de dez vezes superior à dos não fumadores, e 80 a 90% das mortes por cancro do pulmão estão associadas ao tabagismo. Em segundo lugar, existe também uma clara correlação entre a quantidade de fumo e o nível de mortalidade por cancro do pulmão; quanto mais se fuma, maior é a taxa de mortalidade por cancro do pulmão. A taxa de mortalidade por cancro do pulmão (por 1.000 pessoas por ano) foi de 1,31 para fumadores que fumaram 1 a 14 cigarros por dia, 2,33 para aqueles que fumaram 15 a 24 cigarros por dia, e 4,17 para aqueles que fumaram 25 ou mais cigarros por dia. mais uma vez, o risco de contrair cancro do pulmão diminui quando se deixa de fumar. Num estudo de acompanhamento dos médicos britânicos, verificou-se que, à medida que mais médicos britânicos deixavam de fumar, a taxa de mortalidade por cancro do pulmão entre os médicos britânicos diminuía. Na década de 1960, cerca de metade dos homens americanos fumava. Actualmente, menos de um terço dos homens norte-americanos fuma. Consequentemente, a incidência de cancro do pulmão entre os homens norte-americanos já não está a aumentar. Em contraste, o número de mulheres nos Estados Unidos que fumam continua a aumentar, e a incidência de cancro do pulmão entre as mulheres nos Estados Unidos tem aumentado todos os anos, ultrapassando o cancro da mama como o cancro mais mortal entre as mulheres nos Estados Unidos em 1987.
Além disso, as comparações de diferentes populações podem excluir a influência de outros factores. Se o estudo for feito sobre populações semelhantes, como as que vivem nas cidades, é difícil excluir os efeitos de outros factores, como a poluição atmosférica. Por esta razão, os investigadores americanos fizeram um estudo para examinar a incidência de cancro do pulmão entre mórmons e não mórmons do sexo masculino que vivem em zonas urbanas e rurais do estado judaico. A incidência de cancro do pulmão foi maior entre os não-mórmons que vivem em cidades do que entre os não-mórmons que vivem em aldeias. Deveria ser a primeira, porque os mórmons que vivem em cidades não têm uma maior incidência de cancro do pulmão do que os mórmons que vivem em zonas rurais, e os mórmons são não-fumadores. De facto, todas as outras denominações religiosas que proíbem o fumo têm taxas muito baixas de cancro do pulmão.
No entanto, a indústria do tabaco está correcta num aspecto no seu contra-ataque; a correlação não é igual à causa. Embora os estudos epidemiológicos possam demonstrar uma clara e forte correlação entre o tabagismo e o cancro do pulmão, não podem provar que o tabagismo causa cancro do pulmão. Para provar que fumar é um factor causal do cancro do pulmão, é também necessário descobrir o mecanismo pelo qual fumar provoca cancro do pulmão: que componente do tabaco, de que forma, causa o cancro do pulmão. Isto tem de ser feito com a ajuda de estudos laboratoriais.
Desde os anos 50, um número crescente de estudos tem mostrado que a incidência do cancro do pulmão está relacionada com o tabagismo, e que os fumadores têm muito mais probabilidades de desenvolver cancro do pulmão do que os não fumadores. A indústria do tabaco começou por negar que fumar estava associado ao cancro do pulmão, patrocinando estudos e publicando livros que promoviam a ideia de que “fumar é seguro”. Por exemplo, um livro americano de 1957 intitulado A Scientific Look at Smoking (Um Olhar Científico sobre o Tabagismo) afirmava que “todos aqueles que tentaram provar as más consequências do tabaco não conseguiram estabelecer uma base científica válida. À medida que as provas que ligam o tabagismo ao cancro do pulmão se tornaram mais conclusivas, a indústria do tabaco mudou de rumo e concluiu que mesmo que o tabagismo estivesse associado a uma elevada incidência de cancro do pulmão, não se podia provar que causasse cancro do pulmão. Em muitos casos em que pacientes com cancro do pulmão ou os seus familiares processaram as empresas tabaqueiras, as empresas tabaqueiras prevaleceram.
Podemos provar que o tabagismo causa cancro do pulmão através de ensaios controlados. À semelhança dos ensaios clínicos para provar a eficácia dos medicamentos, os sujeitos seriam divididos aleatoriamente em dois grupos, um fumador e outro não fumador, e os resultados seriam comparados ao longo de vários anos para ver se o grupo fumador tinha uma maior incidência de cancro do pulmão do que o grupo não fumador. Mas não podemos levar as pessoas a fazer este teste desumano e muito longo. O melhor a seguir é fazer experiências com animais. Já em 1953, foi relatado que a aplicação de alcatrão de cigarro nas costas de ratos faria com que estes desenvolvessem tumores. Depois, houve experiências que mostraram que deixar ratos inalar fumo concentrado de cigarro lhe provocaria cancro do pulmão. Contudo, os resultados das experiências com animais não podem ser simplesmente estendidos às pessoas.
Uma vez que as investigações epidemiológicas provaram que existe uma clara e forte correlação entre o fumo e o cancro do pulmão, é possível provar que o fumo é um factor causador de cancro do pulmão se conseguirmos descobrir o mecanismo pelo qual o fumo provoca cancro do pulmão e descobrir quais os componentes do fumo do cigarro, de que forma, causam o cancro do pulmão. Foi descoberto através de experiências com animais que o fumo do cigarro tem muitos tipos de carcinogéneos. Como é que estes agentes cancerígenos provocam o cancro? A primeira coisa que precisa de ser esclarecida é sobre o que é o cancro.
O cancro é causado por uma divisão celular que está fora de controlo. Há uma série de genes que controlam a taxa de divisão celular, tal como as pessoas conduzem carros com pedais de gás e travões alternados, com alguns genes a actuarem como aceleradores e alguns genes a actuarem como travões. Se ocorrer uma mutação nestes genes, é equivalente a bater no acelerador ou deixar os travões falhar, e a divisão celular perde o controlo e cresce de forma selvagem, transformando-se em células cancerígenas.
Um dos genes que controla a divisão celular é chamado p53. Se uma mutação faz com que a p53 perca o seu papel, existe uma barreira a menos para inibir a divisão celular. Em cerca de 70% de todos os doentes com cancro do pulmão, a p53 está fora de função. As mutações no gene p53 em células cancerosas de doentes com cancro do pulmão estão concentradas numa de três posições (códões 157, 248 e 273).
Em 1996, verificou-se que o benzo(a)pireno foi absorvido pelas células epiteliais e convertido em benzo(a)pireno diidrodiol-epoxi, que se liga directamente ao p53 e o modifica nos três códões 157, 248 e 273. Isto sugere que a mutação genética que causa o cancro do pulmão é devida aos carcinogéneos do fumo do cigarro.
Esta experiência foi vista por alguns como a “prova final” de que fumar provoca cancro do pulmão, e desde então até algumas empresas tabaqueiras têm tido vergonha de negar a relação causal entre fumar e o cancro do pulmão. O benzo(a)pireno é produzido pela decomposição a altas temperaturas do alcatrão dos cigarros. Por esta razão, algumas empresas tabaqueiras introduziram uma tecnologia de vaporização sem combustão para evitar a produção de benzo(a)pireno quando se fuma. Mas este produto não se espalhou. E o benzo(a)pireno é apenas um dos muitos agentes cancerígenos nos cigarros. Por exemplo, a acroleína, que se encontra no fumo do cigarro e causa as mesmas mutações genéticas causadoras de cancro que o benzo(a)pireno, encontra-se no fumo a mil vezes o nível de benzopireno.
Além do cancro do pulmão, o fumo pode causar muitos tipos de cancro, especialmente nos rins, laringe, boca, mama, bexiga, esófago, pâncreas, e estômago. Para além do cancro, fumar também pode causar danos no corpo de várias outras formas. A inalação a longo prazo de monóxido de carbono e cianeto do fumo do cigarro pode causar a perda de elasticidade dos alvéolos. Fumar aumenta o risco de doenças cardíacas e derrame cerebral súbito, e o risco de ataque cardíaco é cinco vezes maior para os fumadores do que para os não fumadores com idade inferior a 40 anos. Fumar diminui o sistema imunitário do corpo e torna as pessoas mais susceptíveis a doenças infecciosas; por exemplo, os fumadores têm um risco quatro vezes maior de contrair uma infecção pulmonar. Fumar também reduz a qualidade do esperma, afecta a função sexual do homem, leva ao aborto e afecta a saúde do feto.
Mesmo que não se fume, a inalação passiva do fumo passivo pode ser prejudicial de muitas maneiras, incluindo a causa de cancro, doenças cardíacas, infecções respiratórias, asma e aborto espontâneo. Um estudo de 2004 na China revelou que quase tantas mulheres morreram devido ao fumo passivo como devido ao tabagismo: 48.400 morreram de cancro do pulmão e doenças cardíacas causadas pelo fumo passivo, em comparação com 47.000 que morreram devido ao tabagismo.
Embora o tabagismo também possa ter alguns benefícios para a saúde, tais como um risco reduzido de colite ulcerativa, isto é insignificante em comparação com os enormes danos causados pelo tabagismo. De acordo com várias estimativas diferentes, a esperança média de vida dos fumadores é reduzida em 10 a 17,9 anos. Outro cálculo afirma que, por cada cigarro fumado, a esperança de vida é reduzida em 10,7 minutos, o que é ainda mais longo do que o tempo necessário para fumar um cigarro. Fumar mata 4,9 milhões de pessoas em todo o mundo todos os anos. Segundo a Organização Mundial de Saúde, fumar é a segunda principal causa de morte e a maior causa de morte evitável. Como o fumo passivo é igualmente prejudicial à saúde, não só se deve promover a cessação do tabagismo, como também se deve proibir o fumo.
A nocividade do tabagismo, especialmente a sua relação com o cancro do pulmão, é agora incontestável, e mesmo a indústria tabaqueira já não o pode negar. O governo dos EUA tinha queixas contra as empresas tabaqueiras pelos perigos para a saúde causados pelo tabagismo, e em 1998 foi alcançado um acordo no qual as empresas tabaqueiras concordaram em pagar reembolsos anuais de 200 mil milhões de dólares ao longo de 25 anos, principalmente para compensar o governo pelo financiamento médico para doenças relacionadas com o tabagismo. Embora o número de fumadores nos países desenvolvidos tenha diminuído, o número de fumadores nos países em desenvolvimento aumentou 3,4 por cento todos os anos. A conivência governamental e os incentivos económicos têm dificultado a aplicação da proibição de fumar nos países em desenvolvimento. Isto já não é relevante para a ciência.