A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma inflamação do parênquima pulmonar infectado (incluindo a parede alveolar, ou seja, o pulmão intersticial em sentido lato) que ocorre fora do hospital, incluindo a pneumonia que se desenvolve dentro de um período médio de incubação após a admissão hospitalar devido a uma infecção patogénica com um período de incubação definido.
I. Diagnóstico clínico da PAC baseado em
1, tosse e expectoração recentemente desenvolvidas, ou agravamento dos sintomas de doença respiratória pré-existente com expectoração purulenta; com ou sem dores no peito.
2, febre ≥ 38 graus.
3, Sinais de pulmões sólidos e/ou rales molhados.
4, WBC>10×10^9/L ou <4×10^9/L com ou sem mudança de núcleo esquerdo.
5, Raio-X do tórax mostra sombras lamelares ou infiltrativas ou alterações intersticiais com ou sem efusão pleural.
O diagnóstico clínico pode ser estabelecido por qualquer dos itens acima 1 a 4 mais o item 5, e excluindo tuberculose, tumor pulmonar, doença intersticial pulmonar não infecciosa, edema pulmonar, atelectasia pulmonar, embolia pulmonar, infiltrados eosinofílicos pulmonares, e vasculite pulmonar.
Após o diagnóstico ter sido estabelecido, é necessária uma avaliação rápida e precisa da condição para decidir se a admissão ao hospital depende da sua gravidade.
Avaliação da severidade da PAC
A presença de uma das seguintes condições, especialmente a coexistência de duas condições, indica frequentemente a gravidade da doença ou a presença de factores de risco de exacerbação da pneumonia, sendo recomendada a hospitalização se as condições o permitirem.
1. Idade >65 anos.
2, presença de doença subjacente e factores relacionados: doença pulmonar obstrutiva crónica, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca ou renal crónica; factores propensos à inalação ou aspiração; história de hospitalização para a PAC no último 1 ano; estado mental alterado; estado pós-esplenectomia; alcoolismo crónico ou desnutrição, etc.
3, sinais anormais: frequência respiratória > 30 vezes/min; pulso ≥ 120 vezes/min; pressão arterial < 90/60 mmHg; temperatura corporal ≥ 40°C ou < 35°C; perda de consciência; presença de lesões infecciosas extra-pulmonares, tais como sepse, meningite.
4. Anormalidades laboratoriais e de imagem. Rotina sanguínea: WBC>20×10^9/L, ou <4×10^9/L, ou contagem de neutrófilos<1×10^9/L; PaO2<60mmHg, PaO2/FiO2<300 ou PaCO2>50mmHg ao respirar ar; creatinina sanguínea (Scr)>106μmol/L ou nitrogénio ureico no sangue (BUN)>7. 1mmol/L; Hb<90g/L ou produto de pressão eritrocitária (HCT) <30%; albumina plasmática <2,5g/L; evidência de sepsis ou coagulação intravascular difusa (DIC). Por exemplo, hemoculturas positivas, acidose metabólica, tempo prolongado de protrombina (PT) e tempo parcial de tromboplastina (PTT), trombocitopenia; lesões torácicas por raios X envolvendo mais de um lóbulo do pulmão, cavitação, rápida propagação das lesões, ou a presença de derrame pleural.
As seguintes condições são sobretudo manifestações de pneumonia grave, sugerindo possível insuficiência respiratória, encefalopatia pulmonar, distúrbios circulatórios, insuficiência renal, síndrome de resposta inflamatória sistémica e outras condições, que precisam de ser observadas de perto e tratadas activamente.
1, Consciência debilitada.
2, Frequência respiratória >30 vezes/min.
3.PaO2<60 mmHg, PaO2/FiO2<300, necessidade de realizar tratamento de ventilação mecânica.
4.Blood pressão <90/60 mmHg.
5, raio-X torácico mostra envolvimento pulmonar bilateral ou multilobular, ou aumento da lesão ≥ 50% no prazo de 48 horas após a admissão.
6, oligúria: volume de urina <20ml/h, ou <80ml/4h, ou insuficiência renal aguda que necessite de tratamento por diálise.
Em terceiro lugar, a escolha dos antibióticos
Devido à influência de vários factores, principalmente a aplicação irracional de antibióticos, resultando no aparecimento de um grande número de estirpes de pneumonia adquirida na comunidade resistentes aos medicamentos, de modo a que o tratamento enfrente dificuldades, orientações de tratamento revistas e actualizadas repetidamente no país e no estrangeiro, avaliação abrangente da doença e determinação das orientações de tratamento, para evitar a confusão do tratamento empírico dos medicamentos, para corrigir o fenómeno do uso excessivo e inadequado de medicamentos, para reduzir a pressão da selecção antibiótica, para prevenir a resistência aos medicamentos, para melhorar o prognóstico e para salvar Os seguintes são alguns dos factores mais importantes que devem ser considerados
Tratamento empírico: Nas fases iniciais da doença, quando as provas patogénicas ainda não estão disponíveis, é necessário um tratamento empírico, e os princípios da selecção de antibióticos são: precoce, eficaz, curso completo, e dosagem adequada, tendo em conta os efeitos secundários dos antibióticos.
A pneumonia adquirida na comunidade tem um amplo espectro de agentes patogénicos, e de acordo com estudos clínicos em larga escala, confirma-se que Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma, Chlamydia, e Haemophilus influenzae continuam a ser as bactérias com as mais elevadas taxas de detecção. Por conseguinte, a selecção clínica de medicamentos é frequentemente preferida aos antibióticos que podem cobrir exaustivamente as bactérias patogénicas, a fim de controlar os sintomas o mais rapidamente possível, encurtar o curso do tratamento, e reduzir os efeitos secundários e os danos nos órgãos causados pela aplicação a longo prazo de antibióticos.
É frequentemente escolhido β-lactams combinado com macrolídeos, e estudos demonstraram que só as fluoroquinolonas podem alcançar o mesmo efeito que a combinação dos dois medicamentos acima referidos. Clinicamente, de acordo com a idade do doente (as quinolonas estão contra-indicadas em doentes com menos de 16 anos de idade), doença subjacente (doença anterior, com alterações estruturais no pulmão, tais como dilatação brônquica de doentes frequentemente combinada com Pseudomonas aeruginosa, etc.), uso anterior de fármacos, sensibilidade, tolerância Seleccionar conforme apropriado.
Se o tratamento convencional for ineficaz durante 3-5 dias, considerar mudar os antibióticos. A taxa de detecção de Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, e Escherichia coli spp. está a aumentar, especialmente em doentes com pneumonia grave, onde Streptococcus pneumoniae, bacilos gram-negativos aeróbicos, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, vírus respiratórios, e Haemophilus influenzae são agentes causadores comuns. Para esta situação, uma mudança oportuna para antibióticos sensíveis deve ser feita em conjunto com testes de sensibilidade aos medicamentos e uma combinação dos próprios factores do paciente.
Note-se que os doentes com pneumonia grave estão frequentemente num estado hipermetabólico, e o apoio nutricional é muito importante. O estado nutricional do organismo é a base para assegurar um metabolismo eficaz dos medicamentos. O apoio de órgãos é fundamental. À medida que a doença progride para a fase de resposta inflamatória sistémica, todos os órgãos serão danificados e a gestão sintomática atempada terá um impacto positivo no prognóstico.
Em doentes com sintomas atípicos de pneumonia adquirida na comunidade, progressão lenta da doença, detecção tardia, e alterações mecanicistas já formadas, a aplicação adequada de fármacos activadores do sangue pode promover a absorção das lesões, prevenir a formação de danos locais permanentes, e restaurar a sua função normal tanto quanto possível.
A elevada incidência de pneumonia adquirida na comunidade, o espectro crescente de bactérias patogénicas e o aparecimento de estirpes cada vez mais resistentes aos medicamentos colocam certas dificuldades ao tratamento clínico, e o número crescente de pacientes com pneumonia grave devido a tais alterações exige que apliquemos antibióticos de forma adequada para melhorar a taxa de sucesso do tratamento empírico precoce, encurtar o curso da doença e melhorar o prognóstico.
Recordamos a todos que devemos procurar consultas médicas atempadas e tratamento regular.