A acne é uma doença inflamatória crónica da pele das glândulas sebáceas dos folículos pilosos, com uma prevalência de 70% 87%, e tem um maior impacto psicológico e social nos adolescentes do que a asma e a epilepsia. As opções de tratamento para a acne variam muito entre os clínicos, com alguns tratamentos a ter uma eficácia incerta, sem apoio baseado em provas, e alguns até causando danos aos doentes. Por conseguinte, é essencial desenvolver um conjunto de directrizes comprovadas para o tratamento da acne, a fim de normalizar o seu tratamento.
1. patofisiologia da acne
A acne é uma doença inflamatória crónica das unidades sebáceas dos folículos capilares, cuja patogénese permanece incompletamente elucidada. Genética, produção de sebo induzido por androgénio, queratinização dos canais sebáceos foliculares, colonização por propionibacterium acnes, inflamação e resposta imunitária são todos os factores que podem estar envolvidos.
2. classificação da acne
A classificação da acne é uma base importante para o tratamento da acne e avaliação da sua eficácia. Para facilitar a utilização clínica, esta directriz classifica a acne em 3 e 4 graus, principalmente com base na natureza das lesões: suave (grau I): acne apenas; moderada (grau II): pápulas inflamatórias; moderada (grau III): pústulas; grave (grau IV): nódulos e quistos.
3. educação dos pacientes
Educação para a saúde
① Dieta: Limitar alimentos picantes e doces que podem desencadear ou agravar a acne, e comer mais vegetais e frutas;
② Vida quotidiana: evitar ficar acordado até tarde, exposição prolongada a computadores, exposição solar, etc. Prestar atenção à limpeza da pele facial, hidratação e redução da secreção sebácea, e manter os movimentos intestinais suaves;
③Psychological aconselhamento: Os pacientes com acne, especialmente aqueles com acne grave, são mais propensos à ansiedade, depressão e outros problemas psicológicos, pelo que é necessário proporcionar a estes pacientes o aconselhamento psicológico necessário.
Limpeza tópica
Escolher água ou um produto de limpeza adequado para remover o excesso de óleo, flocos e bactérias da superfície da pele, mas não lavar em excesso. Não apertar ou arranhar lesões tais como acne e pápulas inflamatórias} com as mãos.
Cuidados diários
Alguns doentes com acne têm uma barreira cutânea danificada e a utilização oral ou tópica prolongada de medicamentos anti-acne, tais como ácido retinóico, agrava frequentemente a destruição da barreira cutânea e leva à sensibilidade cutânea. Portanto, para além da medicação, fisioterapia e peelings químicos, é por vezes necessário utilizar produtos de cuidado da pele eficazes em combinação para manter e reparar a função de barreira cutânea. Se a pele for sensível, devem ser utilizados cremes hidratantes calmantes e de controlo de óleo, e podem ser utilizados produtos de cuidado da pele com efeitos anti-acne nas lesões locais; se a pele apresentar sintomas tais como oleosidade e poros dilatados, devem ser utilizados principalmente géis hidratantes de controlo de óleo.
4.Topical tratamento da acne
Medicação tópica
Retinóides tópicos
Os retinóides tópicos têm a capacidade de regular a diferenciação das células epidérmicas formadoras de queratina, melhorar a queratinização dos ductos sebáceos nos folículos capilares, dissolver microcomedema e acne, e têm um efeito anti-inflamatório. Os retinóides tópicos são os agentes de primeira linha apenas para a acne ligeira, a combinação para a acne moderada e a primeira escolha para o tratamento de manutenção da acne.
Os retinóides tópicos actualmente em uso comum incluem retinóides de primeira geração tais como 0,025% a 0,1% de creme ou gel de ácido retinóico all-trans e gel de isotretinoína, e retinóides de terceira geração tais como 0,1% de gel adapaleno.
O adapaleno é melhor que o ácido retinóico all-trans e a isotretinoína em termos de tolerabilidade e segurança, e é mais eficaz que o ácido retinóico all-trans em lesões não-inflamatórias, tornando-o na primeira linha de escolha para retinóides tópicos no tratamento da acne. Irritação ligeira da pele, como eritema localizado, descamação, aperto e sensação de ardor, pode ocorrer com retinóides tópicos, mas pode desaparecer gradualmente com o uso prolongado. São recomendadas concentrações baixas ou pequenas aplicações, uma vez por noite, longe da luz.
Peróxido de Benzoyl
Um peróxido que, quando aplicado topicamente, liberta lentamente neo-oxigénio e ácido benzóico, que tem o efeito de matar o Propionibacterium acnes, dissolvendo o acne e actuando como adstringente. Pode ser formulado como loção, emulsão ou gel em concentrações de 2,5%, 5% e 10%. Algumas peles sensíveis podem sofrer uma ligeira irritação e recomenda-se começar com concentrações baixas e pequenas áreas para peles sensíveis. O peróxido de benzoíla pode reduzir a incidência de resistência aos medicamentos na acnes de Propionibacterium e pode ser utilizado como um dos antimicrobianos tópicos de escolha para a acne inflamatória se tolerado pelo paciente. Pode ser utilizado sozinho, em combinação com retinóides tópicos ou antibióticos tópicos.
Antibióticos tópicos
Os antibióticos tópicos mais utilizados incluem eritromicina, lincomicina e seus derivados clindamicina, cloranfenicol ou clindamicina, etc. Preparados em etanol ou propilenoglicol a uma concentração de 1% a 2%, são mais eficazes. 1% de cloranfenicol é uma emulsão solúvel em água livre de óleo e etanol e é adequada para doentes com acne com pele seca e sensível.
Nos últimos anos, descobriu-se que o creme de ácido fusídico tópico tem um bom efeito mortal e actividade anti-inflamatória contra o Propionibacterium acnes, e não tem resistência cruzada com outros antibióticos, pelo que também pode ser utilizado como antibiótico tópico para o tratamento da acne. Como os antibióticos tópicos são propensos a induzir resistência no Propionibacterium acnes, não são recomendados para utilização isolada e são recomendados para serem utilizados em combinação com peróxido de benzoílo ou retinóides tópicos.
Sol dissulfeto
2,5% de loção solar bissulfeto tem um efeito inibidor sobre fungos, parasitas e bactérias e reduz o teor de ácidos gordos livres da pele. Após a limpeza da pele, aplicar uma solução ligeiramente diluída uniformemente na área de seborreia significativa e lavar com água após 3-5 minutos.
Outros medicamentos de uso tópico
5%-10% de loção de enxofre e 5%-10% de creme ou gel de ácido salicílico têm a capacidade de inibir o acnes de Propionibacterium e têm um ligeiro efeito esfoliante e antibacteriano, e podem ser utilizados para o tratamento do acne. Os medicamentos antibacterianos e anti-inflamatórios tópicos são geralmente recomendados para aplicação tópica em lesões, enquanto os retinóides tópicos são recomendados para aplicação simultânea em lesões e áreas propensas à acne devido ao seu efeito anti-microbiano. O tratamento demora geralmente 8 a 12 semanas ou mais.
Quimioterapia
Os ácidos de fruta têm sido utilizados como quimioterapia no tratamento da acne com resultados comprovados. Os ácidos de fruta são amplamente encontrados em frutas, cana-de-açúcar e iogurte. Têm uma estrutura molecular simples, pequeno peso molecular, são não tóxicos, inodoros, altamente penetrantes e seguros. O seu mecanismo de acção é reduzir a adesão de células formadoras de queratina, interferindo com a força de ligação da superfície celular, acelerar o desprendimento e renovação das células epidérmicas, regular a secreção das glândulas sebáceas, e estimular a síntese de colagénio dérmico, aumentar os mucopolissacáridos e promover a reparação dos tecidos.
Protocolo de tratamento: O ácido glicólico (também conhecido como ácido glicólico, derivado da cana-de-açúcar) em concentrações de 20%, 35%, 50% e 70% é utilizado para tratar a acne, com concentrações crescentes ou tempo de permanência, dependendo do nível de tolerância do paciente. O tratamento é dado uma vez a cada 2-4 semanas, sendo 4 tratamentos um curso de tratamento. É eficaz tanto em lesões inflamatórias como não-inflamatórias. Pode ocorrer eritema localizado de luz, geada branca, inchaço, picadas e sensação de ardor após tratamento com ácido de fruta, tudo isto pode ser recuperado dentro de 3-5 d. Se ocorrer pigmentação pós-inflamatória, demorará 3-6 meses a recuperar. Prestar atenção à protecção solar entre tratamentos.
Fisioterapia
Terapia fotodinâmica (PDT): O ácido 5-aminoketovalérico tópico (ALA) é enriquecido nas unidades das glândulas sebáceas dos folículos capilares e é metabolizado pela via de síntese da hemoglobina para produzir a substância fotossensível protoporfirina IX. Após irradiação por luz vermelha (630nm) ou azul (415nm), é produzido oxigénio monomórfico, que actua nas glândulas sebáceas, causando atrofia das glândulas sebáceas, inibindo a secreção sebácea, matando directamente microrganismos patogénicos como o Propionibacterium acnes e melhorando Também mata directamente Propionibacterium acnes e outros microrganismos patogénicos, melhora a hiperqueratose das células formadoras de queratina na boca do folículo piloso e a obstrução da abertura das glândulas sebáceas do folículo piloso, promove a cura das lesões e previne ou reduz a cicatrização da acne.
Indicações: Acne de grau III e IV, especialmente em doentes com fígado gordo, deficiência hepática ou hiperlipidemia. Evitar a luz durante 48h após a cirurgia para evitar reacções fototóxicas. Os pacientes com lesões leves a moderadas podem ser tratados directamente com luz azul ou vermelha LED.
Terapia laser: Uma variedade de lasers de comprimento de onda quase infravermelho como os lasers de 1320nm, 1450nm e 1550nm são normalmente usados para tratar lesões inflamatórias da acne. A luz intensa pulsada e os lasers de corantes pulsados ajudam a reduzir as marcas vermelhas nas fases posteriores da acne inflamatória.
Os lasers fraccionários não ablativos (laser de 1440 nm, laser de 1540 nm e laser de 1550 nm) e os lasers fraccionários ablativos (laser de 2940 nm, laser de 10600 nm) mostraram alguma melhoria na cicatrização da acne. Para aplicação clínica, é aconselhável escolher tratamentos múltiplos com um pequeno tamanho de mancha, menor energia e baixa densidade fraccional.
Outros tratamentos
Desbridamento da acne: Um espremedor de acne pode ser escolhido para espremer a acne juntamente com medicação tópica. Ao apertar, deve prestar-se atenção à assepsia e à força e direcção da compressão. Uma força inadequada pode causar a ruptura da cápsula sebácea, levando a pápulas inflamatórias.
Injecções intracapsulares: Para a acne cística grave, as injecções intracapsulares de acetato de tretinoína + 1% de lidocaína podem ser utilizadas em conjunto com medicamentos para proporcionar um alívio rápido. Devem ser dadas injecções múltiplas para prevenir a atrofia local da pele e a infecção bacteriana secundária.