Hemangioma hepático
O hemangioma hepático é um tumor benigno do fígado relativamente comum. Clinicamente, o hemangioma cavernoso é o mais comum, com uma taxa de detecção de 0,35-7,3% na população natural na autópsia, sendo responsável por 5-20% dos tumores benignos do fígado; nos últimos anos, com o aumento da sensibilização para o rastreio sanitário e os avanços em várias técnicas de diagnóstico por imagem, a taxa de detecção de pequenos hemangiomas assintomáticos aumentou significativamente. A maioria dos casos são clinicamente assintomáticos ou ligeiramente sintomáticos, com um curso longo e de crescimento lento e um bom prognóstico.
Descrição da doença
O hemangioma hepático é um tumor benigno do fígado relativamente comum, sendo o hemangioma cavernoso o mais comum clinicamente, com uma taxa de detecção de 0,35-7,3% na autópsia da população natural, sendo responsável por 5-20% dos tumores benignos do fígado. Nos últimos anos, com uma maior sensibilização para o rastreio sanitário e avanços em várias técnicas de diagnóstico por imagem, a taxa de detecção de pequenos hemangiomas assintomáticos tem aumentado significativamente. A maioria dos casos são clinicamente assintomáticos ou ligeiramente sintomáticos, com um curso longo e de crescimento lento e um bom prognóstico.
Há pouca investigação básica e clínica sobre a doença, e há falta de critérios maduros e rigorosos de diagnóstico e tratamento, e há muitas ambiguidades e até conceitos errados sobre a definição das opções e indicações de tratamento. O tratamento cirúrgico tradicional coexiste com a ablação por radiofrequência, embolização da artéria hepática, radioterapia, cura intra-operatória por microondas, congelação e escleroterapia, e outras opções de tratamento. Ainda não foi desenvolvido um percurso clínico mais uniforme para médicos e pacientes escolherem.
Causas
A causa exacta do hemangioma hepático ainda não é clara, sendo as teorias seguintes as principais.
(1) Anormalidades congénitas do desenvolvimento: A maioria dos estudiosos acredita que os hemangiomas são causados por malformações congénitas dos vasos sanguíneos terminais do fígado, e acredita-se geralmente que o desenvolvimento anormal dos vasos hepáticos durante o desenvolvimento embrionário causa uma proliferação anormal das células endoteliais vasculares, resultando em hemangiomas hepáticos.
(2) Teoria da estimulação hormonal: alguns estudiosos observaram que o crescimento do hemangioma pode ser acelerado durante a puberdade feminina, gravidez e contraceptivos orais, etc. Acredita-se que as hormonas femininas também possam ser um dos mecanismos patogénicos do hemangioma.
(3) Outros: por exemplo, deformação do tecido capilar após infecção, resultando em dilatação capilar; necrose local do tecido hepático seguida de dilatação vascular formando uma vacuolação, com os vasos circundantes congestionados e dilatados; estagnação regional da circulação sanguínea no fígado, resultando na formação vascular de dilatação esponjosa.
Classificação das doenças
Os hemangiomas hepáticos podem ser classificados patologicamente em quatro tipos, dependendo da quantidade de tecido fibroso.
(1) hemangioma cavernoso, que é o tipo mais comum.
(2) Hemangioma esclerosante.
(3) tumores das células hemangioendoteliais.
(4) hemangioma capilar, o que é raro. A classificação actual baseia-se no diâmetro: <5cm (pequeno hemangioma); 5-10cm (hemangioma); 10cm-15cm (hemangioma gigante); >15cm (hemangioma muito grande), o que pode ter algum significado na orientação do plano de tratamento para doentes com hemangioma hepático e fornecer uma referência útil para o diagnóstico e tratamento do hemangioma hepático.
Risco de doença
O hemangioma hepático pode desenvolver-se em qualquer idade, com a maioria dos casos a ocorrer entre os 30-50 anos de idade, e a literatura relata mais mulheres do que homens, com uma proporção de homens para mulheres de aproximadamente 1:3-6.
No entanto, a nossa análise de 53.859 casos de exames físicos de população saudável mostrou que a incidência de hemangioma hepático foi de 3,11%, com uma incidência comparável em homens e mulheres (3,36% vs. 2,88%, p>0,05), um fenómeno que difere dos resultados relatados na literatura. Isto pode estar relacionado com o facto de relatórios anteriores da literatura terem analisado casos expostos em regime ambulatório ou de internamento em vez de grandes censos populacionais, e a maioria dos pequenos angiomas não foram incluídos nas estatísticas.
Uma análise aprofundada da composição do tamanho dos hemangiomas masculinos e femininos no nosso censo mostrou que a proporção de hemangiomas hepáticos >5 cm de todos os casos foi 2,56 vezes maior nas mulheres do que nos homens (2,90% vs. 1,26%, P>0,05), um resultado que apoia a nossa suposição.
Uma análise mais aprofundada da relação entre idade e incidência mostrou um aumento da incidência com a idade, com um pico aos 40-60 anos de idade e uma diminuição subsequente. Este fenómeno pode ser explicado pelo facto de que à medida que a idade aumenta, os hemangiomas ocultos, que são inicialmente difíceis de detectar, são detectados à medida que crescem, levando a um aumento da incidência; após a idade de 40-60 anos, alguns dos hemangiomas deixam de crescer e outros até diminuem, levando a uma diminuição da incidência.
Este fenómeno foi confirmado na nossa análise de 131 casos seguidos durante mais de 5 anos, onde a proporção de casos com hemangiomas crescentes diminuiu significativamente com a idade, tal como o grau de aumento do diâmetro máximo do hemangioma. Na análise da relação entre sexo e idade e o tamanho dos hemangiomas, verificou-se que os hemangiomas femininos eram maiores que os hemangiomas masculinos em todas as idades, e que o tamanho dos hemangiomas aumentou significativamente com a idade, atingindo um pico entre os 40 e 60 anos, e diminuindo depois ligeiramente.
A partir dos dados acima, é fácil concluir que o desenvolvimento de hemangiomas pode ser influenciado por alterações nos níveis hormonais, talvez mais por estrogénios, o que também pode explicar porque é que a incidência de hemangiomas hepáticos de diâmetro >5cm é muito maior nas mulheres do que nos homens.
Sintomas da doença
A maioria dos hemangiomas hepáticos não têm sintomas óbvios e são geralmente detectados durante uma ecografia de rotina ou cirurgia abdominal durante um exame de saúde. Quando os hemangiomas aumentam de tamanho para mais de 5 cm, podem ocorrer sintomas abdominais não específicos, incluindo
(1) Massa abdominal: a massa é de natureza cística, sem dor de pressão, com uma superfície lisa ou não lisa, e um sopro vascular de condução pode por vezes ser ouvido na auscultação sobre a massa.
(2) Sintomas gastrintestinais: pode haver dor e desconforto vagos no abdómen superior direito, bem como perda de apetite, náuseas, vómitos, arrotos, distensão pós-alimentação e indigestão saturada.
(3) Sintomas de compressão: Um grande hemangioma pode empurrar e comprimir os tecidos e órgãos circundantes. A compressão do esófago inferior pode resultar em disfagia; a compressão do ducto biliar extra-hepático pode resultar em icterícia obstrutiva e derrame da vesícula biliar; a compressão do sistema venoso portal pode resultar em esplenomegalia e ascite; a compressão dos pulmões pode resultar em dispneia e atelectasia pulmonar; a compressão do estômago e duodeno pode resultar em sintomas gastrointestinais; etc.
(4) Ruptura e hemorragia do hemangioma hepático, que pode apresentar dores graves no abdómen superior, bem como hemorragias e sintomas de choque, é uma das complicações mais graves, sobretudo nos hemangiomas hepáticos maiores que crescem abaixo do arco costal que se rompem e sangram devido a forças externas, o que é extremamente raro
(5) Síndrome de Kasabach-Merritt, uma anomalia de coagulação causada por um hemangioma com trombocitopenia concomitante e esgotamento maciço dos factores de coagulação. A patogénese desta síndrome é a retenção de sangue num hemangioma gigante, com depleção maciça de glóbulos vermelhos, plaquetas, factores de coagulação II, V e VI e fibrinogénio, causando anomalias no mecanismo de coagulação, que podem evoluir ainda mais para DIC;
(6) Outros: Quando um hemangioma com uma ponta de hemangioma que cresce fora do fígado é torcido, pode ocorrer necrose, resultando em dor abdominal grave, febre e deficiência. Em alguns casos, a morte pode ocorrer devido a insuficiência cardíaca como resultado do aumento do fluxo de sangue de volta ao coração e do aumento da carga sobre o coração devido à formação de uma fístula arteriovenosa com um grande hemangioma. Há também casos raros de hemorragia biliar.
Investigações acessórias
A imagem (por exemplo, ultra-som, TAC, RM) é actualmente o principal método de diagnóstico de hemangioma hepático. Relatórios exaustivos da literatura sugerem que a taxa de diagnóstico de hemangioma hepático é de 57,0%-90,5% para ultra-sons, 94% para ultra-sonografia, 73,0%-92,2% para TC, 84,0-92,7% para RM e 62,5% para arteriografia hepática.
Ultra-som
O ultra-som é barato, simples, fácil de realizar, tem uma elevada taxa de prevalência, é não invasivo e doloroso, seguro e fiável, e pode observar repetidamente alterações na lesão durante um curto período de tempo e obter mais informações do que a TC e a RM. O ultra-som do hemangioma hepático é maioritariamente hiperecoico, enquanto que o hemangioma hipoecoico tem uma estrutura reticular, densidade uniforme, forma regular e limites claros. Os hemangiomas maiores podem ser lobulados em secção transversal, com a ecogenicidade interna ainda predominantemente aumentada, e podem aparecer como uma rede tubular, ou como áreas irregulares nodulares ou hipoecóicas estriadas, por vezes com hiperecogenicidade calcificada e sombra acústica posterior, devido a trombose, mecanização ou calcificação no interior do lúmen do vaso.
Ultra-som de contraste
Nos últimos anos, o papel dos ultra-sons de contraste no diagnóstico diferencial das oclusões hepáticas tem sido cada vez mais reconhecido por uma vasta gama de médicos. O uso selectivo de ultra-sons de contraste do fígado pode ser considerado em casos de hemangioma hepático com imagens atípicas. Um hemangioma típico é caracterizado por um aumento nodular ou circunferencial na periferia durante a fase arterial, que se expande gradualmente para o centro ao longo do tempo. Esta característica de melhoramento “slow-in, slow-out” é semelhante à do CT em espiral. A sensibilidade, especificidade e precisão dos ultra-sons de contraste para pequenos hemangiomas hepáticos foram relatados como sendo de 100%, 87% e 94%.
CT melhorado em espiral
A tomografia computorizada mostra lesões bem definidas, redondas ou semelhantes a lesões hipodensas no parênquima hepático, algumas das quais podem ser de forma irregular, com valores de tomografia computorizada de cerca de 30 HU. A maioria das tomografias dinâmicas ou em espiral de tomografia computadorizada multifásica com contraste tem uma apresentação específica e típica: dentro de 20-30s após a injecção rápida de contraste, o realce nodular ocorre no bordo da lesão arterial inicial, e a densidade do realce é superior à do fígado normal; com extensão de tempo, 50-60s após a injecção de contraste;
Após alguns minutos de rastreio retardado, todo o tumor é uniformemente melhorado e a densidade de melhoramento continua a diminuir, podendo ser superior ou igual à do parênquima hepático normal circundante, com todo o processo de melhoramento do contraste parecendo ser “cedo para fora e tarde para dentro”. Em alguns hemangiomas cavernosos, pode haver áreas de hypointense irregulares sem realce no centro do tumor em varreduras atrasadas, mas as áreas periféricas do tumor ainda mostram esta característica de “início precoce, retorno tardio”.
MRI
A RM mostra sinal baixo em T1 e sinal alto em T2, com intensidade uniforme e margens bem definidas, contrastando com o fígado circundante, que é descrito como o “sinal da lâmpada”. Quando os sinais característicos da TC e RM são claramente diagnosticados, não há necessidade de outros testes dispendiosos ou invasivos, e a biopsia de aspiração hepática deve ser evitada.
Outros
A arteriografia hepática é um teste invasivo e não é necessária. Nos últimos anos, a tomografia computorizada por emissão de positrões de corpo inteiro (PET/CT) tornou-se disponível e pode ser valiosa na exclusão de malignidades metabólicas activas.
Diagnóstico diferencial
Os principais diagnósticos diferenciais para o hemangioma hepático são
Carcinoma hepatocelular primário ou metastático
carcinoma hepatocelular primário, frequentemente com antecedentes de hepatite B crónica, cirrose, função hepática anormal e AFP elevada; carcinoma hepatocelular metastático, na sua maioria múltiplo, frequentemente com uma lesão primária no sistema digestivo
Equinococose hepática
doentes com antecedentes de vida pastoral, contacto com ovelhas e cães, teste positivo intracutâneo de vermes do fígado (teste Casoni) e contagem elevada de eosinófilos
Quistos não parasitas do fígado
Os quistos hepáticos isolados solitários são facilmente distinguidos dos hemangiomas hepáticos e apenas uma minoria de fígados policísticos pode por vezes ser confundida com hemangiomas hepáticos. mais de 50% dos fígados policísticos são combinados com rins policísticos, as lesões são múltiplas desde o início, cobrindo principalmente o fígado, e a ecografia e a TAC mostram lesões como cavidades císticas de tamanho variável com bordas lisas e intactas, que podem ter uma componente genética familiar
Outros
O adenoma hepático e o sarcoma hepático hemangioendotelial são ambos raros. O primeiro desenvolve-se lentamente, mas a massa é dura e elástica; o segundo desenvolve-se mais rapidamente, tem características malignas e é mais frequentemente visto em adolescentes.
Tratamento cirúrgico
Existe uma controvérsia considerável sobre o tratamento dos hemangiomas hepáticos. Os principais tratamentos são hemangiotomia, sutura de hemangioma, ligadura de artéria hepática, curetagem por microondas, terapia de radiofrequência e embolização de artéria hepática. Para hemangiomas hepáticos difusos, ou hemangiomas gigantes que não podem ser ressecados, tais como insuficiência hepática ou combinados com a síndrome de Kasabach-Merritt, também é possível o transplante hepático. Para os hemangiomas hepáticos que requerem tratamento, deve ser considerada uma combinação de factores, tendo como princípio o benefício, a segurança e a eficácia do doente, e a habilidade e experiência do médico pesada contra uma variedade de factores para escolher diferentes modalidades de tratamento.
Segue-se uma descrição das diferentes modalidades de tratamento.
Ressecção do hemangioma hepático A ressecção cirúrgica é fiável e segura, e a ressecção completa é o único método que pode curar a doença. Com o desenvolvimento das técnicas cirúrgicas, a incidência de complicações e mortalidade associada à cirurgia é agora muito baixa. No entanto, as indicações de cirurgia ainda precisam de ser rigorosamente controladas. Os procedimentos cirúrgicos comuns incluem a ressecção hepática segmentar, descascamento de hemangioma, hepatectomia laparoscópica, sutura de hemangioma e transplante hepático.
Hepatectomia segmental
Com o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas e a melhoria das capacidades cirúrgicas na cirurgia hepática, a mortalidade e complicações da hepatectomia foram grandemente reduzidas e a sua aplicação foi alargada a lesões benignas do fígado, das quais o hemangioma hepático é a lesão benigna do fígado mais comummente tratada pela hepatectomia. Os doentes com hemangiomas hepáticos tendem a não ter antecedentes de cirrose, têm uma boa função compensatória hepática e podem tolerar uma vasta gama de hepatectomias. Para grandes hemangiomas hepáticos ou hemangiomas múltiplos, é geralmente possível uma hepatectomia segmentar, lobectomia ou mesmo hemihepatectomia regular, mas a quantidade de fígado removido não deve exceder 70-75% de todo o fígado. O principal problema da ressecção hepática segmentar para hemangioma hepático é o controlo da hemorragia, uma vez que os hemangiomas têm um fornecimento de sangue rico e o próprio tumor é propenso à hemorragia, o que torna a operação mais difícil e pode por vezes levar a hemorragias incontroláveis se não for feita correctamente.
Descascagem de hemangioma hepático
Os hemangiomas hepáticos são frequentemente distendidos e podem comprimir tecido hepático normal, condutas biliares e vasos sanguíneos para formar um envelope fibroso fino.
Este procedimento foi relatado pela primeira vez por Alper et al. em 1988, e vários grandes estudos clínicos comparando a hepatectomia e o desbridamento por hemangioma constataram que o tempo operatório, a hemorragia e a transfusão de sangue foram significativamente inferiores aos da hepatectomia; os danos no fígado foram mínimos, o tecido hepático normal foi preservado o mais possível, e os pacientes recuperaram rapidamente do procedimento; os danos em importantes vasos intra-hepáticos e condutas biliares foram reduzidos, a hemorragia foi reduzida, e a incidência de fístula biliar foi reduzida. A incidência da fístula biliar é reduzida.
Tornou-se o principal procedimento para o tratamento do hemangioma hepático, e é agora defendido por muitos estudiosos no país e no estrangeiro. A única vez que uma hepatectomia deve ser realizada é quando se suspeita de malignidade, ou quando um lóbulo do fígado é completamente ocupado por um tumor. Contudo, alguns estudiosos acreditam que em alguns casos é difícil identificar a lacuna entre o hemangioma e o parênquima hepático durante a cirurgia, e que a remoção pode resultar em mais hemorragias, especialmente para hemangiomas próximos de estruturas importantes como a veia hepática principal e a veia cava inferior posterior, onde a dissecção romba pode facilmente rasgar grandes vasos ou danificar o tumor, resultando em hemorragia incontrolável.
Opinião dos peritos
(1) Se o tumor estiver localizado no lobo externo esquerdo do fígado, a hepatectomia também deve ser escolhida devido à facilidade de operação. Alternativamente, hemangiomas múltiplos confinados a um lóbulo do fígado também podem ser tratados por hepatectomia, caso em que a remoção do tumor um a um seria altamente invasiva, sangrando e demorando muito tempo.
(2) O hemangioma de lóbulo direito tem vantagens sobre a hepatectomia devido à relativa complexidade e trauma da técnica da hepatectomia direita.
(3) Os hemangiomas no lobo médio do fígado não só estão intimamente relacionados com os grandes vasos sanguíneos que entram e saem do fígado, como também podem invadir os lobos hepáticos esquerdo e direito, tornando a hepatectomia mais difícil para tais tumores.
(4) A hepatectomia é apropriada para grandes hemangiomas. (4) A hepatectomia é preferível para hemangiomas enormes porque ocupam o lóbulo esquerdo ou direito ou um segmento do fígado, comprimindo o tecido hepático e deixando pouco tecido hepático normal no lóbulo ou segmento do fígado onde a lesão está localizada, e a lobectomia regular não resulta na perda de muito tecido hepático normal e evita hemorragia do envelope do tumor ou rasgamento de vasos maiores que podem resultar da remoção.
(5) Para aqueles que não podem excluir o carcinoma hepatocelular primário ou que têm antecedentes de outros tumores malignos com suspeita de metástases hepáticas, recomenda-se a ressecção hepática regular ou a ressecção parcial com certas “margens seguras”.
(6) Os hemangiomas múltiplos distribuídos em diferentes lóbulos ou segmentos do fígado podem ser tratados com uma combinação de ambas as abordagens cirúrgicas.
Hepatectomia laparoscópica
A hepatectomia laparoscópica tornou-se cada vez mais sofisticada, e as suas vantagens minimamente invasivas, tais como menos traumas, menos complicações e recuperação mais rápida, são evidentes, e a sua utilização está a aumentar todos os anos. As suas complicações pós-operatórias são semelhantes às da cirurgia aberta, e tem uma rápida recuperação pós-operatória e uma curta estadia hospitalar. Espera-se que a ressecção laparoscópica do lóbulo externo esquerdo e metade do fígado esquerdo se torne o procedimento padrão para o tratamento do hemangioma hepático.
No entanto, os hemangiomas hepáticos no lobo posterior direito, lobo médio e lobo caudado do fígado ainda são difíceis de realizar hepatectomia laparoscópica devido à sua localização especial e susceptibilidade à hemorragia. Embora o âmbito da hepatectomia laparoscópica para hemangioma hepático seja actualmente limitado, com o desenvolvimento de técnicas laparoscópicas e descobertas, a hepatectomia laparoscópica para hemangioma hepático terá uma ampla perspectiva de aplicação.
Transplante de fígado
Os hemangiomas hepáticos são lesões benignas e o transplante hepático só é utilizado para grandes hemangiomas hepáticos não previsíveis e para complicações graves como a síndrome de Kasabach-Merritt, que ainda não são amplamente realizadas.
Ligação de sutura
A ligação por sutura de hemangiomas hepáticos é o tratamento de hemangiomas através da sutura do hemangioma de modo a que o tumor encolha, mecanize ou mesmo desapareça. Devido a uma anterior falta de compreensão da anatomia do fígado, quanto menor o tumor, maior o tempo de ligadura, melhor o resultado, enquanto que quanto maior o tumor e menor o tempo de ligadura, pior o resultado. A taxa de recorrência após a agrafagem do hemangioma é tão elevada que já não é recomendada para uso rotineiro. Artéria hepática
Ligações
Os hemangiomas hepáticos são normalmente fornecidos pela artéria hepática e a ligadura da artéria hepática pode reduzir temporariamente o tamanho do tumor e amolecê-lo. Combinado com a radioterapia pós-operatória, isto pode endurecer o tumor e ajudar a melhorar os sintomas e controlar o crescimento do tumor. No entanto, devido à presença de circulação colateral, a eficácia do tratamento é muitas vezes difícil de manter e o efeito a longo prazo é limitado. A ligação das artérias hepáticas é principalmente utilizada para hemangiomas gigantes inconectáveis. Devido à introdução de novas técnicas nos últimos anos, os hemangiomas anteriormente considerados não previsíveis podem agora ser ressecados em segurança em centros de cirurgia hepatobiliar tecnicamente superiores, pelo que a ligadura da artéria hepática por si só raramente é utilizada para tratar hemangiomas hepáticos.
Complicações
1. hemorragia intra-abdominal pós-operatória
Esta é uma complicação pós-operatória comum e grave que requer uma atenção especial. A maioria dos pacientes com hemangioma hepático não têm cirrose subjacente e têm uma boa função hepática antes da cirurgia. A hemorragia pós-operatória devido a disfunção de coagulação é rara e é principalmente causada por hemostasia incompleta ou ligaduras vasculares desalojadas. Para hemorragias pós-operatórias de hemangioma, deve ser efectuada uma dissecção activa, os pontos de hemorragia suspeitos devem ser suturados com suturas vasculares e a hemorragia deve ser acompanhada de perto após a cirurgia.
2. fuga da bílis pós-operatória
A incapacidade de detectar e suturar um pequeno canal biliar durante a cirurgia é a principal causa de fuga biliar pós-operatória. A fuga da bílis após cirurgia de hemangioma hepático precisa de ser mantida aberta para drenagem, que normalmente pode sarar por si só, mas se necessário, é necessário um tubo de perfuração percutânea para drenagem.
3. insuficiência ou falha hepática pós-operatória
Isto está frequentemente associado à incapacidade de avaliar adequadamente o volume do fígado residual antes da cirurgia, outras doenças subjacentes do fígado, hemorragia intra-operatória, choque hipotenso prolongado, lesão intra-operatória dos vasos hepáticos de entrada ou saída preservando o lóbulo hepático, trombose pós-operatória da veia porta principal, e torção do fígado residual afectando o fluxo sanguíneo para o fígado. A maioria dos pacientes com hemangioma hepático tem um aumento pós-operatório de transaminases, que atinge um pico 2-3 dias após a cirurgia e geralmente cai ao normal dentro de uma semana ou mais. Alguns pacientes podem também ter um ligeiro aumento de bilirrubina, que melhora gradualmente com o apoio hepático. Em caso de falha irreversível do fígado, a única opção é um transplante de emergência do fígado.
Tratamento não cirúrgico
Embolização da artéria hepática (TAE)
O TAE para hemangioma hepático baseia-se na experiência do TAE para o carcinoma hepatocelular. A teoria baseia-se no facto de que o hemangioma hepático é principalmente fornecido pela artéria hepática, e que o trombo pode ser formado no tumor após a embolização da artéria, e que a mecanização e fibrose do trombo fará com que o tumor forme estruturas fibromatosas para encolher e endurecer o hemangioma. No entanto, o tratamento dos hemangiomas hepáticos com TAE continua controverso devido aos maus resultados a longo prazo dos grandes hemangiomas e à dificuldade em encolher e mecanizar o tumor.
Além disso, embora embolizando o hemangioma durante a embolização, envolve frequentemente o fornecimento normal de sangue à porta hepática e aos canais biliares intra-hepáticos, o que pode causar algumas complicações graves, tais como colestase, necrose hepatocelular, abcesso hepático, cirrose biliar, estenose isquémica dos canais biliares e fístula arteriovenosa biliar. Além disso, embora os efeitos secundários do agente esclerosante vascular Pingyangmycin sejam raros, os efeitos secundários de causar fibrose pulmonar e danos na íntima arterial quando usado intra-arterialmente em doses elevadas não devem ser subestimados.
curetagem por micro-ondas e tratamento por radiofrequência de hemangiomas hepáticos
A cura por micro-ondas e o tratamento por radiofrequência do hemangioma hepático pode ser convertido em energia térmica e causar a coagulação dos tecidos circundantes, causando atrofia localizada e endurecimento do tumor para curar o tumor. Com este método, o primeiro portal hepático deve ser bloqueado para reduzir o fluxo sanguíneo no interior do tumor. Para hemangiomas hepáticos maiores, o tratamento por microondas tem dificuldade em curar completamente o tumor e tem uma alta taxa de recidivas após a cirurgia. A radiofrequência, semelhante em princípio às microondas, é razoavelmente eficaz no tratamento de pequenos hemangiomas, mas não é eficaz no tratamento de >8cm e pode mesmo causar hemorragia.
Em particular, os tumores com tecido de parede fina e pouco tecido fibroso são propensos a hemorragias incontroláveis durante a punção e estão contra-indicados para curetagem por microondas ou tratamento por radiofrequência. Ao mesmo tempo, a cura por microondas e a ablação por radiofrequência dos hemangiomas hepáticos pode causar destruição maciça dos glóbulos vermelhos e libertar grandes quantidades de hemoglobina, o que pode levar à insuficiência renal aguda e à hemoglobinúria. Portanto, a cura por microondas guiada por ultra-sons B ou o tratamento por radiofrequência dos hemangiomas deve ser realizada com extrema cautela. Se o tumor estiver localizado no centro do fígado, perto dos grandes vasos sanguíneos, perto da vesícula biliar, órgãos gastrointestinais e perto do diafragma, pode causar sérias complicações devido a danos nos órgãos adjacentes e não é adequado para a ablação por radiofrequência.
Opinião dos peritos
Como o curso natural do hemangioma hepático é melhor compreendido, há uma nova e diferente compreensão do momento apropriado e das indicações para a cirurgia. O foco do tratamento do hemangioma é o alívio dos sintomas e a gestão profiláctica das complicações e o potencial de ruptura e hemorragia associados a hemangiomas múltiplos de grandes dimensões, com a devida consideração pelas possíveis complicações associadas a diferentes opções de tratamento e a necessidade de evitar o tratamento excessivo de pacientes com sinais e sintomas controversos e, em particular, não clínicos, com complicações desnecessárias.
As indicações actuais para o tratamento de hemangiomas hepáticos são confusas, variando desde o tamanho, que é considerado como merecedor de cirurgia a >4-5cm de diâmetro, até aos sintomas e complicações. A partir dos nossos dados, os sintomas da maioria dos hemangiomas não são específicos e difíceis de distinguir dos sintomas gastrointestinais e biliares, e raramente causam sintomas quando o hemangioma tem menos de 5cm de diâmetro, com sintomas definitivos de hemangioma que começam a aparecer no fígado esquerdo e no lobo caudal quando o diâmetro é >6cm, e no fígado direito quando o hemangioma é >8cm. As nossas indicações para cirurgia são, portanto, consideradas como sendo actualmente.
(1) fígado direito > 8cm e fígado esquerdo e lobo caudado > 6cm com sintomas definidos ou exófito ou taxa de crescimento > 1-2cm/ano
(2) Hemangioma > 10cm de diâmetro;
(3) com complicações tais como febre infectada, hemorragia e com anomalias hematológicas significativas
(4) Para doentes com mais de 60 anos, as indicações devem ser mais rigorosas, pois o hemangioma pode já não crescer ou crescer mais lentamente.
(5) Tendo em conta que os hemangiomas hepáticos podem aumentar de tamanho durante a gravidez e podem romper e hemorragia durante o parto, os hemangiomas hepáticos gigantes em mulheres jovens devem ser removidos cirurgicamente de forma agressiva.
(6) A ressecção cirúrgica pode ser considerada para aqueles que praticam desportos extenuantes, tais como boxeadores e jogadores de futebol.
(7) Se se verificar que o tumor está a crescer rapidamente durante o acompanhamento e outras lesões não podem ser excluídas. Sinais clínicos claros, natureza exófita, taxa de crescimento rápido e anomalias hematológicas associadas devem ser as indicações para cirurgia neste grupo de pacientes.
Entre as opções de tratamento para hemangiomas hepáticos, o descascamento do hemangioma é significativamente melhor do que a ressecção em termos de segurança, rigor, hemorragia, transfusão de sangue e tempo de hospitalização. Em alguns hemangiomas localizados nas margens, exófitos e no lobo externo esquerdo do fígado, a ressecção laparoscópica pode ser aplicada para alcançar menos trauma e recuperação mais rápida. tae tem certa eficácia e vantagens minimamente invasivas no tratamento de pequenos hemangiomas, mas os hemangiomas <5cm muitas vezes não precisam de ser tratados, enquanto o tratamento tae de grandes hemangiomas tem maus resultados a longo prazo, a possibilidade de complicações graves, bem como o aumento da dificuldade no tratamento cirúrgico.
A prática médica puramente tendenciosa de mobilizar pacientes para tratamento sem indicações de cirurgia quando se encontram hemangiomas hepáticos no exame físico é fortemente desencorajada. O tratamento intervencionista pode ser aplicado em casos selectivos e excepcionais, tais como idade avançada, contra-indicações à cirurgia para complicações sistémicas, hemangiomas gigantes inoperáveis e pedidos fortes de pacientes.
Em conclusão, o diagnóstico e tratamento do hemangioma hepático está a progredir, e como doença comum e frequente do fígado, deve ser-lhe dada atenção clínica, e o tratamento deve ser cauteloso e rigoroso, com atenção à diferenciação de outras lesões do fígado, especialmente doenças malignas.