A polipectomia endoscópica é a remoção de pólipos de cólon durante a colonoscopia. É agora realizado como um procedimento de rotina na maioria dos centros nos países ocidentais.
O tratamento não cirúrgico das lesões do cólon pré-cancerosas foi proposto já na década de 1970. Nas últimas décadas, a polipectomia endoscópica tem continuado a progredir devido a técnicas colonoscópicas melhoradas e instalações auxiliares. Os especialistas endoscópicos podem realizar procedimentos relativamente simples como a remoção de pequenos pólipos com uma pinça de biopsia ou estrangulador, ressecção endoscópica da mucosa (EMR) e ressecção endoscópica submucosa (EMD) para a remoção de grandes pólipos ou cancro colorrectal precoce, reduzindo a necessidade de intervenção cirúrgica.
A importância da polipectomia é que interfere com a história natural do cancro colorrectal. Os pólipos são classificados como micro-pólipos (≤5mm), pólipos pequenos (6-9mm), pólipos grandes (≥10mm) e pólipos gigantes (>30mm), e se um pólipo se desenvolve num tumor maligno está directamente relacionado com o seu tamanho. Estudos recentes encontraram 5,6% de adenomas progressivos detectados por colonoscopia, sendo quanto maior for o pólipo, mais provável é que seja um adenoma progressivo, 0,9% para micro pólipos, 1,7% para pólipos sub-cm e 73,5% para pólipos grandes.
Contudo, alguns estudos sugerem que mesmo os pólipos pequenos ou microscópicos têm uma probabilidade de 9-10% de progredir para uma malignidade progressiva, daí a ênfase em estudos baseados na população para examinar e remover os pólipos, mesmo que estes sejam apenas pequenos. A taxa de detecção de pólipos e adenomas (ADR) é considerada como o marcador mais importante de qualidade colonoscópica, uma vez que foi claramente observada uma forte correlação entre a ADR e o risco de cancro colorrectal.
A polipectomia colonoscópica é um método para parar o cancro colorrectal, mas é menos útil para o lado direito do cólon. O cancro heterócrono é um cancro colorrectal diagnosticado dentro de 5 anos após a colonoscopia negativa e a sua taxa de incidência está indirectamente relacionada com a qualidade da colonoscopia. Estima-se que os pólipos em falta são a causa da maioria dos casos de carcinoma ocrónico (50-80%), seguidos da excisão incompleta de lesões pré-cancerosas (15-30%) e, finalmente, de novos tumores invasivos em doentes geneticamente susceptíveis.
Os pólipos serrilhados precisam de ser cuidadosamente procurados, uma vez que são importantes alterações precursoras de importantes cancros colorrectais heterocrónicos. Estes pólipos são mal compreendidos pelos endoscopistas e a visualização microscópica de tais pólipos é muito desafiante, uma vez que as suas características microscópicas são muito pouco notáveis e as margens são difíceis de descrever, levando a uma elevada taxa de diagnósticos falhados e ressecções incompletas. É portanto necessária uma colonoscopia de alta qualidade, tanto para detectar pólipos ou adenomas como para os remover completamente de forma eficaz.
Muitas razões estão associadas à colonoscopia diagnóstica de baixa qualidade e à baixa ADR, tais como a qualidade da preparação intestinal e a experiência do operador. Foram feitos muitos esforços para melhorar o ADR, tais como endoscópios de luz branca de alta resolução, endoscópios pigmentados com capacidades ópticas adicionais, dispositivos de visualização retro-reflexiva, endoscópios corados ou virtuais ou electro-pigmentados, tais como endoscópios de espectro estreito com melhoramento de contraste de imagem espectral variável, varrimento e microscopia laser confocal automatizada fluorescente.
Por outro lado, tem sido dada menos atenção à excisão completa, e só recentemente tem havido algumas provas directas sobre a exaustividade da excisão do pólipo e o aparecimento de critérios específicos para a avaliação da qualidade da excisão do pólipo. O resultado desta falta de informação é que existem muitos métodos de remoção de pólipos, particularmente para pólipos com menos de 10 mm, mas a variedade de métodos tem levado a taxas desanimadoras de remoção de pólipos. A melhoria da polipectomia completa inclui técnicas melhoradas, o desenvolvimento de cursos de formação virtual e técnica e critérios objectivos de avaliação da qualidade da polipectomia.
Apesar das suas deficiências, a polipectomia colonoscópica tem sido fundamental na redução da incidência do cancro do cólon e da mortalidade nas últimas décadas e é uma pedra angular da futura prevenção do cancro colorrectal. Num artigo em Gastroenterologia Clínica e Experimental, um professor italiano revê o progresso da polipectomia e os problemas e complicações.
Micro-pólipos e pequenos pólipos
Princípios gerais
A maioria dos pólipos são micro-pólipos ou pequenos pólipos encontrados durante a colonoscopia de rotina, pelo que a remoção destes pólipos tem um impacto significativo nos resultados clínicos. Há poucos dados sobre a ressecção mais apropriada para estes pólipos, levando diferentes endoscopistas a realizar diferentes polipectomias. Num inquérito aos endoscopistas americanos, 50% utilizaram pinças de biopsia para remover pólipos de 1-3 mm, 7-9 mm pólipos foram removidos com um estrangulador electrocirúrgico, e não houve método preferido para pólipos de 4-6 mm.
Polipectomia com fórceps de biopsia
A polipectomia com pinças de biopsia a frio é rápida, fácil de realizar e barata. Infelizmente, esta técnica está significativamente associada à polipectomia incompleta e aumenta o risco de recorrência de pólipos e o desenvolvimento de cancro colorrectal heterocrónico. A razão para isto pode estar relacionada com o facto de que a hemorragia após a primeira pinça obscurece a vista, tornando os pólipos restantes difíceis de detectar e remover.
No ensaio histórico de Efthymiou, apenas 39% dos micro-pólipos foram na realidade completamente ressecados por EMR em áreas onde a remoção completa através de fórceps de biopsia era visível a olho nu. A histologia era o único preditor de ressecção completa, e os pólipos adenomatosos eram mais susceptíveis de serem ressecados do que os pólipos hiperplásicos.
Estudos de acompanhamento revelaram que a taxa de ressecção completa de pólipos adenomatosos com pinça de biopsia é de apenas 51-79%, pelo que parece que a pinça de biopsia fria não é o método preferido para remover pólipos pequenos ou micro pólipos, excepto para os pólipos muito pequenos de 1-2 mm que podem ser completamente removidos numa única passagem. Esta técnica pode ser utilizada onde os pólipos são difíceis de encontrar, uma vez que a pinça de biopsia é fácil de manipular.
As alternativas à biopsia tradicional incluem a utilização de maiores biopsias a frio, tais como grandes fórceps de biopsia ou polipectomia. Num estudo que comparou grandes pinças de biopsia com o método convencional de remoção de pólipos com pinças de uma etapa de menos de 6 mm, as taxas de remoção completa foram na realidade bastante diferentes entre os dois métodos, apesar das taxas visualmente mais elevadas de remoção completa e dos tempos operacionais mais curtos.
A excisão da pinça de biopsia térmica foi outrora popular, pois pensava-se aumentar a taxa de remoção completa do pólipo através da adição de electrocautério ao local da biopsia e da cauterização do tecido à volta da biopsia enquanto se induzia a hemostasia. Este método já não é largamente utilizado devido ao potencial acrescido de complicações e ao fraco acesso a amostras de tecido, e a taxa de remoção completa do pólipo não é superior à da pinça de biopsia a frio.
Polipectomia de estrangulamento
A polipectomia de estrangulamento a frio é uma técnica de fácil aplicação que é agora amplamente utilizada em pequenos e micro pólipos. Simplificando, o endoscopista entrega o estrangulador no local apropriado no intestino, abre o estrangulador para circundar o pólipo e fecha lentamente o estrangulador com o objectivo de agarrar 1-2 mm de tecido normal à volta do pólipo, e após o encerramento completo do estrangulador, o pólipo é amputado. O pólipo é enviado para avaliação histológica.
Um estudo comparativo recente concluiu que a polipectomia de estrangulamento a frio era significativamente superior à ressecção com pinças de biopsia, independentemente da taxa de excisão histológica completa e do tempo operatório, e era particularmente eficaz para pólipos maiores que 4 mm, não mostrando qualquer diferença significativa na excisão de pólipos mais pequenos. O estrangulador é mais caro de remover e tem uma taxa de recuperação inferior à da pinça de biopsia, mas ainda não atingiu uma diferença estatisticamente significativa.
Há estudos que comparam curetagem a frio e a quente para a remoção de pequenos e micro pólipos. Quando as taxas de ressecção e as taxas de recuperação não são consideradas, não é mostrada qualquer diferença significativa entre os dois métodos. A hemorragia intra-operatória foi maior no grupo da curetagem a frio, mas resolvida espontaneamente sem intervenção especial, e a hemorragia imediata ou retardada foi mais comum no grupo da curetagem a quente. Os pólipos estranguladores quentes demoraram mais tempo a remover e apresentavam mais sintomas abdominais pós-operatórios.
Todos os estudos concluíram da seguinte forma: a curetagem a frio é preferível à curetagem a quente, e a remoção de pequenos e micro pólipos deve ser preferida. Os pólipos sem Tipless, no entanto, podem beneficiar mais da curetagem a quente.
Recuperação de pólipos
A maioria dos estudos não se debruçou sobre o aumento da taxa de fracasso da recuperação do pólipo com estrangulamento. Num grande estudo retrospectivo recente, pequenos pólipos, pólipos sem coágulos, posição do cólon direito e estrangulamento a frio, todos os pólipos afectados recuperaram.
Ainda há debate sobre se a recuperação do micro-polipo é necessária. A Sociedade Americana de Endoscopia Gastrointestinal emitiu efectivamente uma declaração que especifica dois modos de funcionamento in vivo. Uma, chamada abordagem de repouso e descarte, é que se o pólipo for avaliado como benigno pelo endoscopista em tempo real, não é necessária uma avaliação patológica adicional. A segunda abordagem, chamada abordagem de descarte, é que os micro-pólipos localizados no cólon rectosigmóide que parecem ter crescido demasiado endoscopicamente não precisam de ser removidos ou enviados para exame, mas simplesmente deixados in situ.
Estas recomendações baseiam-se largamente em dados de fluxo, uma vez que é muito pouco provável que os micro-pólipos evoluam para adenomas progressivos, são comuns na região dos rectosigmóides, e estudos confirmam que a avaliação histológica dos pólipos in vivo é agora muito precisa. A análise de custos concluiu que tanto a abordagem de ressecção e descarte como a abordagem de abandono resultaram em reduções significativas de custo e tempo e não aumentaram o risco de cancro colorrectal, e continua a não ser claro se estas abordagens podem ser utilizadas para pólipos serrilhados.
No entanto, é importante notar que os métodos utilizados na declaração são baseados no pressuposto de que os pólipos podem ser completamente ressecados, um pressuposto que é improvável que se mantenha verdadeiro na realidade, e alguns estudos relataram uma elevada incidência de alterações histológicas progressivas em pequenos e micro pólipos.
A excisão incompleta de pólipos está associada a apenas 1/3 de cancros heterócrinos, e embora a taxa de excisão incompleta de pequenos e micro pólipos nos estudos ideais ainda seja de 10-60%, a taxa de excisão incompleta na prática clínica real deve ser ainda mais elevada. A excisão com pinças de biopsia tem sido repetidamente relatada como um factor de risco independente para uma polipectomia incompleta, aumentando o risco de recidiva. Os pólipos maiores, adenomas serrilhados e a experiência do endoscopista estão todos associados a uma ressecção incompleta. Todos estes factores têm de ser considerados na realização da polipectomia para reduzir a possibilidade de ressecção incompleta e reduzir o cancro heterocrónico.
Em conclusão, a polipectomia de estrangulamento a frio parece ser a melhor opção para os pequenos e micro pólipos e são necessários mais esforços para aumentar a taxa de polipectomia completa, não só conhecendo o facto objectivo de que a polipectomia incompleta existe, mas também melhorando continuamente as técnicas e instalações de excisão.
Grandes pólipos colónicos e lesões
Princípios gerais
O tratamento endoscópico de grandes lesões colorrectais é muito complexo. A classificação de Paris é actualmente utilizada para avaliação morfológica e inclui lesões proeminentes e lesões tipo pólipo (0-I), lesões sem pontas (0-Ip) ou lesões com pontas pseudo (0-Ip), ou lesões com pontas semi-pseudo (0-Isp), lesões depressivas (0-III), lesões não intrusivas, não depressivas, não tipo pólipo (0-II), ou lesões ligeiramente proeminentes (0-IIa) lesões lisas (0-IIb), e lesões ligeiramente deprimidas (0-IIc), ou uma combinação das três (0-Iia+IIc ou (0-Iic+IIa).
As características de coloração microscópica in vivo em tempo real e a caracterização do padrão vascular são passos fundamentais na avaliação das lesões cancerosas colorrectais. Foi recentemente relatada a necessidade de ultra-sons neste contexto, uma vez que a profundidade da lesão pode ser avaliada com um elevado grau de precisão com um dispositivo de ultra-sons endoscópico de microssonda.
A cirurgia tem sido historicamente a base do tratamento de grandes pólipos, no entanto, não progrediu devido a complicações, mortalidade e custos elevados.
A avaliação cuidadosa da apresentação grosseira e microscópica da lesão é crucial na escolha do tipo de tratamento. Por exemplo, independentemente do tamanho, as lesões não-polóides apresentam maior risco de cancro do que as lesões polipóides, e as lesões não granulares de LST têm mais probabilidade de invasão submucosa do que as LST granulares. Estes factores influenciam não só a decisão de realizar a cirurgia ou a ressecção endoscópica, mas também a escolha da abordagem de tratamento endoscópico.
A avaliação microscópica, particularmente a avaliação de imagens de espectro estreito, pode também fornecer informações para ajudar a avaliar o tipo histológico in vivo (hiperproliferativo, adenomatoso, superficial ou profundamente invasivo) para determinar se a lesão é adequada para a ressecção endoscópica (lesão que invade apenas a mucosa ou a submucosa com menos de 1 mm). Naturalmente, se a lesão parecer fortemente sugestiva de invasão mais profunda, tal como um padrão de coloração em V ou uma lesão deprimida, a cirurgia deve ser considerada.
EMR e técnicas EMD
O procedimento EMR ou EMD também envolve a excisão da submucosa superficial ou submucosa moderada, o que a torna diferente da polipectomia convencional, onde apenas a camada mucosa é excisada.
EMR ou EMD envolve injecção submucosa de solução salina, fluido hipertónico ou fluido coloidal seguida de remoção com um esclerótomo. Se a mucosa não aumentar, os sinais de invasão indirecta devem ser considerados e não são uma indicação para a ressecção endoscópica. Contudo, outros factores podem induzir uma resposta semelhante, tais como excisão prévia ou electrocauterização para formar tecido fibroso, tatuagem e ulceração de tinta da Índia.
A técnica de injecção e excisão utiliza uma injecção dinâmica submucosa de fluido para criar uma camada protectora e é mais comummente utilizada na técnica EMR. Em termos simples, a submucosa é separada e o fluido é injectado. Se a lesão for inferior a 2 cm, pode ser circundada por um estrangulador rígido. O estrangulador é levantado ao longo da parede e lentamente libertado ligeiramente para libertar qualquer músculo da mucosa que possa ficar preso e depois removido.
Se a lesão for maior, tem de ser removida por fases. A borda livre da lesão após a primeira excisão é utilizada como ponto de ancoragem para a próxima excisão até que toda a lesão tenha sido removida. Todas as massas excisadas devem ser enviadas para avaliação histológica.
Em resumo, uma injecção submucosa é realizada proximalmente à lesão, seguida de uma excisão semicircular, seguida de uma excisão directa da camada submucosa utilizando várias facas endoscópicas, a metade contralateral da lesão é excisada da mesma forma, e finalmente toda a lesão é excisada. A outra abordagem é ligeiramente diferente, com uma ressecção circunferencial na borda da lesão, seguida de uma ressecção parcial na base da lesão, e depois ou uma ressecção completa com um estrangulador ou uma ressecção circunferencial mais profunda até que toda a lesão seja removida.
Ressecção endoscópica da mucosa
O Swan relatou uma taxa de sucesso de 95% na remoção de pólipos não aderentes com mais de 2 cm por EMR encenada, com 90% dos pacientes a evitar mais cirurgias e a reduzir significativamente as comorbilidades e complicações, bem como os custos.
Recentemente, tem sido relatado que 90-96% das lesões do cólon superiores a 2 cm podem ser efectivamente ressecadas por fracções endoscópicas simples ou múltiplas, evitando a cirurgia em 85% dos pacientes e reduzindo significativamente os custos. A EMR também tem sido utilizada com sucesso no tratamento precoce do cancro colorrectal, particularmente quando o cancro está confinado à mucosa, e para pólipos que não podem ser removidos por polipectomia estranguladora padrão.
Em conclusão, se a RME for realizada por um endoscopista, é bem sucedida no tratamento da maioria das lesões cólicas, com quase metade da taxa de ressecção total, enquanto o resto pode ser tratado por ressecção fraccionada, com apenas 3-10% dos pacientes a necessitarem de cirurgia.
No entanto, a taxa média de recorrência de adenomas após ressecção por fases de lesões grandes ou maciças após EMR é de 25%. Preditores de recorrência após a EMR foram relatados para incluir lesões maiores que 4 cm, a necessidade de electrocoagulação de argon, e a necessidade de 6 ou mais ressecções fraccionárias. O primeiro seguimento endoscópico é normalmente 3-6 meses após a EMR, uma vez que a maioria das recidivas de adenoma podem ser detectadas durante este período. Adenomas recorrentes tardios são aqueles que aparecem após o primeiro seguimento com um resultado endoscópico negativo, que são menos comuns e representam aproximadamente 4% dos casos.
Uma cicatriz de aspecto normal com uma biópsia negativa indica que a lesão foi completamente removida. Os métodos para reduzir a recorrência após a EMR incluem a utilização de electrocoagulação de argônio nas margens de ressecção ou tecelagem de fio residual na área ressecada, ou técnicas híbridas de EMR como a pré-excisão circunferencial de lesões maiores que 3 cm, seguida de excisão de toda a massa. Em qualquer caso, os adenomas são menos susceptíveis de voltar a ocorrer, são geralmente benignos e podem ser facilmente tratados endoscopicamente.
Os factores associados à ressecção falhada ou ressecção incompleta incluem história de ressecção anterior, posição proximal do cólon ou ileocecal, ressecção por fases, alterações morfológicas 0-IIa+c, LST não granular, padrão de coloração V ou carcinoma submucoso.
Os factores associados à cura incompleta incluem lesões do tipo compressão inferior (0-III), já que tais lesões têm frequentemente infiltração submucosa mais profunda. A adição de técnicas endoscópicas de ablação da mucosa ao EMR é utilizada para o tratamento de EMR fraccionado ou de recorrência de adenoma anteriormente incompleto.
A técnica de ressecção mais frequentemente utilizada é a EMR, enquanto outros tipos de EMR incluem EMR assistido por tampa, EMR de ligação de fragmentos ou EMR subaquático. EMR assistido por tampa e EMR de ligação de fragmentos só são utilizados para lesões rectais devido ao elevado risco de perfuração no local do cólon.
A EMR subaquática é uma nova técnica de ressecção fraccionada que não utiliza a técnica de injecção submucosa. Os primeiros ensaios demonstraram que a EMR subaquática é segura e eficaz, com uma baixa taxa de hemorragia retardada e sem incidência de perfuração. Não houve recorrência precoce do tecido adenomatoso (1 ano). A técnica é fácil de dominar e parece ser uma alternativa aos EMR e EMD convencionais.
A ressecção fraccionada de EMR aumenta relativamente a recorrência local, e a patologia é avaliada como insatisfatória se houver mais alterações morfológicas de invaginação. A ressecção total é o método preferido para uma avaliação histológica adequada, uma vez que tanto as margens horizontais como profundas podem ser avaliadas e, se todos os resultados forem negativos, pode ser feito um diagnóstico definitivo da ressecção total. Outras características da ressecção curativa incluem invasão submucosa inferior a 1 mm, ausência de invasão linfovascular e ausência de componentes pouco diferenciados. A ressecção fraccional produz múltiplas massas de tecido, tornando a avaliação histológica muito difícil.
Ressecção submucosal endoscópica
A ESD é uma técnica nova que é mais difícil e demorada de executar, mas que é eficaz para ultrapassar as desvantagens da EMR. A ESD é principalmente utilizada no Japão, mas penetra lentamente no Ocidente. Como não existem indicações padrão para a ESD, é normalmente utilizada para lesões difíceis, tais como as maiores que 2 cm, LST não granular ou coloração em V, especialmente quando se suspeita de hiperplasia heterogénea de alto grau, cancro ou lesões submucosas superficiais, quando outras técnicas endoscópicas falharam ou tornam impossível a ressecção completa da lesão, ou para a disseminação de lesões na colite ulcerosa.
Uma recente avaliação sistemática e meta-análise mostrou que a ESD é altamente eficaz no tratamento de lesões maiores que 2 cm e recidivas após a ressecção EMR, com uma taxa de ressecção R0 de 88% e zero recidivas após a ressecção ESD R0. As taxas de ressecção R0 são também mais elevadas na Ásia do que na Europa, possivelmente reflectindo diferenças culturais e técnicas.
EMR e ESD
Dois estudos compararam EMR com ESD para grandes lesões colorrectais. O primeiro estudo encontrou maiores taxas de ressecção em bloco e cura e menores taxas de recorrência em ESD, mas um tempo de tratamento mais longo e possivelmente uma maior incidência de perfuração. a baixa taxa de recorrência no grupo ESD foi associada a uma maior taxa de ressecção em bloco, uma vez que a taxa de recorrência foi de 13% em pacientes que não receberam uma ressecção em bloco, semelhante à da ressecção fraccionada em EMR. a taxa de recorrência aumentou no grupo EMR com ressecção fraccionada em comparação com a ressecção em bloco, mas a ressecção em bloco e a ressecção fraccionada foram igualmente eficazes na preservação do O segundo ensaio foi um grande estudo prospectivo multicêntrico.
O segundo ensaio, um grande estudo prospectivo de observação multicêntrico, demonstrou uma taxa de ressecção de blocos mais elevada no grupo ESD, particularmente para lesões maiores que 4 cm, e uma preferência pela ESD para lesões maiores, particularmente lesões de morfologia plana ou mista.
Outras condições
EMR/EMD pode remover a lesão com segurança mesmo que se encontre numa área difícil do cólon, tal como perto da linha denteada, da válvula ileocecal ou da entrada do apêndice, e a cirurgia deve ser considerada quando a lesão se estende através da válvula ileocecal até ao íleo ou apêndice. Os grandes pólipos de caule podem ser removidos por termotomia convencional.
A ressecção endoscópica de grandes pólipos em locais profundos pode ser realizada laparoscopicamente com sutura total do local de ressecção através de um sistema de deposição de tecido, que é uma nova técnica em investigação. Recentemente, foram utilizadas técnicas laparoscópicas e endoscópicas combinadas selectivamente para a ressecção de grandes lesões cólicas. Outras técnicas heterogéneas e de camada inteira estão a ser testadas em modelos animais. Estes desenvolvimentos estão associados a rápidos avanços em dispositivos terapêuticos.
Complicações
Princípios gerais
Embora a colonoscopia ou polipectomia colonoscópica seja geralmente segura, existem alguns riscos associados a complicações tais como hemorragias, perfuração e síndrome pós-excisão. A maioria destas complicações são auto-limitadas e podem ser facilmente tratadas de forma conservadora ou endoscópica. Raramente, são ameaçadores de vida ou requerem cirurgia.
A incidência de complicações da colonoscopia diagnóstica é extremamente baixa e todas as complicações estão relacionadas com procedimentos colonoscópicos, particularmente a polipectomia. A maioria das complicações durante a polipectomia está relacionada com a electrocoagulação, que está incluída em todos os procedimentos para a remoção de grandes pólipos. O fluido submucoso é injectado para criar uma camada protectora para evitar a paratesia da temperatura, no entanto, a electrocoagulação não é necessária para a remoção de pequenos pólipos ou micro-pólipos, com a excepção dos pólipos com ponta.
De facto, na era da biopsia a quente ou da excisão a quente do estrangulador, lesões como perfuração e hemorragia eram comuns. Estudos recentes concluíram que a biopsia a frio e a polipectomia de estrangulamento a frio têm menos complicações, pelo que estes dois métodos devem ser utilizados como padrão para pequenos pólipos e micropolipectomias em termos de segurança e qualidade de ressecção. Os factores de risco incluem múltiplas polipectomias, grandes lesões, localização do cólon do lado direito, idade avançada e inexperiência do endoscopista.
Quase um terço dos pacientes apresenta sintomas gastrointestinais ligeiros após polipectomia colonoscópica, incluindo dor abdominal, inchaço, diarreia e náuseas, que normalmente se resolvem em 24-48 horas. Outras complicações raras mas mais arriscadas incluem hemangiomas esplénicos rasgados que levam à hemoptise, apendicite aguda, diverticulite, hérnias, hematomas intramucosos, bacteriemia e ruptura do cólon.
Hemorragia
A hemorragia pode ocorrer imediatamente (no momento da remoção do pólipo) ou atrasada (dentro de 1 semana ou por vezes 3-4 semanas após a cirurgia) e é a complicação mais comum.
Pequenos pólipos e micro-pólipos
A hemorragia imediata é de 0,5-2,2% para pequenos pólipos e micropolipos, e a hemorragia retardada é menos comum em cerca de 0,3-0,6%. A maioria das hemorragias é auto-limitada e é facilmente gerida por endoscopia ou pinça hemostática ou epinefrina. Alguns métodos profiláticos foram propostos, tais como a pinça hemostática profiláctica ou a electrocoagulação profiláctica de árgon, mas parecem ser ineficazes na prevenção de hemorragias retardadas em cicatrizes de ressecção.
A maioria dos estudos não considera que os agentes antiplaquetários tenham um efeito, tais como aspirina e AINEs, pelo que as directrizes internacionais não recomendam a descontinuação de rotina antes da colonoscopia ou remoção de pequenos pólipos ou micropolipos. O clopidogrel parece estar associado a uma elevada incidência de hemorragia pós-operatória.
A anticoagulação tem sido relatada como um factor de risco de hemorragia na colonoscopia diagnóstica e terapêutica, mas estudos recentes demonstraram que a anticoagulação contínua não aumenta a hemorragia após a remoção de pequenos ou micro pólipos por estrangulamento a frio, pelo que não é necessária a sua interrupção, particularmente em doentes com elevado risco de trombose. O tamanho do pólipo é um preditor independente de hemorragia, mas a relação entre a localização e a hemorragia continua a ser controversa.
Grandes lesões
As taxas de hemorragia intra-operatória e de hemorragia retardada são semelhantes para EMR/ESD, 1-10%. Uma análise recente encontrou uma taxa de hemorragia global de 2% para ESD, que pode ser tratada endoscopicamente com sucesso. O tamanho da lesão, o cólon do lado direito e o uso de aspirina foram factores de risco de hemorragia retardada. A ressecção por fases e o historial de ressecção anterior não eram factores de risco de hemorragia retardada, e a colocação de um clip hemostático após a EMR parecia ter um efeito protector.
O fornecimento vascular a um pólipo com ponta é geralmente múltiplo e aumenta assim o risco de hemorragia. A injecção de epinefrina na raiz e na cabeça do pólipo, juntamente com a técnica de pinça de anel, pode reduzir com sucesso o risco de hemorragia após a polipectomia com um estrangulador de calor. Mesmo a injecção de epinefrina apenas previne a hemorragia imediata e não tem qualquer efeito sobre a hemorragia retardada.
A injecção de epinefrina é o método mais utilizado para prevenir hemorragias, e muitos autores preferem utilizar outras técnicas apenas em pacientes de alto risco. Alguns preditores tais como pólipos de ponta grande, idade avançada, tipo de corrente, tipo histológico de pólipo, diâmetro do caule, e o uso de anticoagulantes ou não aumentam o risco de hemorragia.
Perfuração
Tanto a perfuração imediata como a retardada são a segunda complicação mais comum da polipectomia. O risco de perfuração em pequenos ou micro pólipos é praticamente nulo quando é utilizada a polipectomia a frio. A maioria das perfurações estão de facto relacionadas com a electrocoagulação, pelo que esta técnica já não é utilizada.
O risco de perfuração é, como esperado, maior nas grandes lesões removidas por EMR ou EMD. A EMR é o mais seguro dos dois métodos, com uma taxa de perfuração de 0-1,5%. O factor mais importante para a perfuração na ESD é a falta de experiência do cirurgião. Vários autores observaram uma diminuição de todas as complicações, especialmente as perfurações, com o aumento da experiência e a melhoria do equipamento técnico.
Uma lesão maior que 5 cm ou um LST não granular são as duas principais alterações para a perfuração em ESD, e as localizações cólicas proximais, especialmente o íleo, são também factores de perfuração devido à parede fina do cólon nestes locais, enquanto que as localizações rectas têm menos probabilidades de serem perfuradas devido à parede mais espessa e à localização no retroperitoneu.
Os recentes sistemas de estratificação de risco mostraram boas características preditivas, tais como o sucesso da operação e a probabilidade de complicações após a ressecção de lesões maiores que 2 cm de EMR. Serão necessários estudos futuros para validar ainda mais este sistema de pontuação. A maioria das perfurações EMR ou EMD podem ser tratadas com sucesso através da colocação endoscópica de clips hemostáticos, sendo que apenas uma pequena proporção requer cirurgia. A utilização de clips hemostáticos e suturas endoscópicas para o tratamento de perfurações relacionadas com a EDS também precisa de ser mais avaliada.
Síndrome de electrocoagulação pós-polipectomia
A síndrome de electrocoagulação pós-polipectomia é uma complicação muito rara, apresentando-se principalmente como uma cavidade abdominal irritável, causada por electrocoagulação, mas sem qualquer evidência de perfuração na TC. Ocorre em 1,35-3,7% das grandes polipectomias e requer hospitalização em apenas 0,07% dos casos. Caracterizada pela febre, dor abdominal e aumento de marcadores inflamatórios (PCR e leucócitos), esta apresentação tem um bom prognóstico e requer apenas uma gestão farmacológica conservadora.