A descrição patológica mais antiga da anorexia nervosa surgiu em 1694, quando o Dr. Richard Morton relatou dois pacientes, um homem e uma mulher, que foram descritos por ele como “esgotamento neurótico”. Para espanto do Dr. Morton, estes dois pacientes não tinham patologia orgânica e pareciam estar a restringir completamente voluntariamente Em ambos os casos, o Dr. Morton ficou impressionado com o facto de os pacientes não possuírem patologia orgânica e parecerem ter restringido a sua ingestão alimentar de forma completamente voluntária, causando exaustão física. Um destes dois pacientes acabou por morrer e um recuperou. Relatórios posteriores da série disponível desde o final do século XIX até ao início do século XX relatam casos de anorexia nervosa com características comportamentais patológicas semelhantes às actuais, excepto por uma coisa – as razões para não comer em casos passados não incluíam “medo de gordura” e “procura de magreza”. E estes dois pontos parecem ser culturalmente específicos da época. Pierre Janet, um psiquiatra francês de renome, resumiu três fases de desenvolvimento após observar cuidadosamente as características clínicas dos pacientes com anorexia nervosa. A primeira fase é a “fase gastrointestinal”, em que os pacientes se queixam principalmente de desconforto gastrointestinal e acreditam que reduzir a quantidade de alimentos ingeridos e limitar a variedade de alimentos é a solução. Contudo, a Dra. Janet observou também que estas queixas eram frequentemente apoiadas por problemas emocionais. A segunda etapa é a etapa ‘Não me sinto doente, por isso não estou doente’, quando a maioria dos doentes já não tem queixas de angústia gastrointestinal e substitui-os por um estado de ‘Sinto-me bem, por isso não tenho um problema’. Muitas vezes este período está cheio de guerra familiar, com parentes e amigos a revezarem-se para mudar o comportamento alimentar do paciente através da sua própria influência sobre o paciente. O resultado parece ser que o paciente está em “perigo” de mudar o seu estatuto de anoréctico para o de uma criança rambuncata se forem feitas quaisquer concessões, pelo que o paciente resiste e mantém o status quo com uma força surpreendente. A terceira fase é a “fase final”, quando o paciente começa a experimentar os sintomas físicos associados ao problema alimentar, incluindo letargia extrema, fraqueza, fragilidade, edema, etc. Nesta fase, o paciente pode frequentemente começar a fazer algumas mudanças, tais como começar a comer algo novamente, mas ainda com relutância, alimentando o desejo de ambos evitarem o perigo e não desistirem do seu percepção e os benefícios da doença. Claro que há também a insistência “até que a morte nos separe” de alguns pacientes. Janet ficou impressionada com a gravidade da recusa e hiperactividade alimentar dos pacientes (tanto física como mental), mas não acreditava que esta fosse uma característica central da anorexia nervosa. Ele acredita que a característica central da anorexia nervosa é “uma peculiar sensação de prazer, um estado de euforia em que a necessidade de comida do paciente, sentimentos de fraqueza e experiências depressivas desaparecem”. A evolução da anorexia nervosa em termos de tratamento Quase todos os médicos concordam que o tratamento da anorexia nervosa é difícil. O Dr. Morton, que primeiro relatou um caso de anorexia nervosa, nada pôde fazer pela paciente do sexo feminino que acabou por morrer, e noutro paciente do sexo masculino que acabou por recuperar, o Dr. Morton descreveu a abordagem como “tentando distraí-lo, mantendo-o feliz exercitando-o e falando com os amigos, e mantendo o ar fresco e arejado para ajudar a mente e o corpo a relaxar ‘. O conselho para a dieta é “alimentos saborosos e evitar a homogeneização”. O padrão do papel do doente anoréctico no emaranhado com a sua família foi claramente descrito no início do impedimento ao tratamento, e em 1860 o Dr. Marce argumentou que enquanto permanecesse na sua casa original, o doente criaria uma atmosfera emocional viva com as suas intermináveis expressões de várias razões e queixas, privando o médico da liberdade de operar clinicamente e da autoridade necessária. É portanto necessário deixar o ambiente original e o doente deve ser confiado a estranhos para prestar cuidados médicos. Em termos de recuperação nutricional, a Dra Marce recomendou desde o início uma abordagem gradual, embora o tratamento fosse bom, foi também notado que as recaídas eram comuns. O Dr. Gull salienta a importância de não esquecer desde o início que o principal objectivo é restaurar o estado nutricional e não ceder a qualquer razão ou protesto dado pelo paciente. Ele acredita que o pensamento e o raciocínio lógico do paciente é defeituoso neste ponto da doença. Defende a necessidade de evitar o “rapto moral” pelo paciente em tratamento, que o processo de reconstrução nutricional deve ser estruturado e não deixado à escolha do próprio paciente, e que qualquer abordagem que o paciente “goste” deve ser julgada apropriada em consulta com o médico. Ele aponta os conceitos errados na gestão de alguns pacientes precoces ou mais amenos – “Muitos médicos irão tranquilizar os pais ansiosos dizendo: por favor deixe o paciente escolher, não interfira”, e no início pensei que tal conselho era viável, mas com experiência Com mais experiência, descobri que o resultado desta abordagem é muitas vezes que o paciente continuará a passar fome e que os efeitos patológicos da fome persistirão. Assim, há necessidade de programas nutricionais estruturados que sejam levados a cabo por pessoas que não serão “moralmente raptadas” pelo paciente, e muitas vezes a família e os amigos são os piores prestadores de cuidados a este respeito”. Há certamente diferentes vozes em relação ao envolvimento da família e amigos no tratamento, e o Dr. John Ryle, por exemplo, não acredita que o tratamento deva necessariamente ser administrado isoladamente do ambiente familiar. Ele acredita que o tratamento pode prosseguir desde que a condição seja clara e adequadamente explicada ao doente e aos pais, e que a sua parceria com o médico de família seja mantida. Ele sublinha que o médico deve ser capaz de explicar claramente a natureza da doença, excluir com certeza a possibilidade de uma doença física, dizer ao paciente que ele ou ela pode ser curado se a nutrição for restaurada, incluindo a função física e gastrointestinal, e fazer o paciente e a sua família sentir que o médico tem controlo total sobre a doença do paciente. No entanto, se o tratamento não progredir bem, é ainda necessária uma eventual hospitalização, e o Dr. Ryle salienta nesta secção a atitude profissional que a enfermeira precisa de manter – firme, amável e táctil e sofisticada – para evitar ser persuadida a fazer concessões pelo paciente. Uma contribuição importante para o tratamento da anorexia nervosa por Hilda Bruch, uma psicanalista posterior, foi uma análise da relação entre a psicoterapia e o tratamento nutricional somático. Ela começou por apoiar a primazia da recuperação nutricional no tratamento da anorexia nervosa, uma conclusão derivada em parte da sua descoberta de que a psicanálise teve pouco sucesso no tratamento da anorexia nervosa! O seu argumento tratava da polarização do tratamento na altura – um lado enfatizava apenas o tratamento psicológico e o outro apenas o tratamento somático – e ela salientou que nenhuma das abordagens era suficiente. Na sua opinião, o tratamento da anorexia nervosa teve de lidar com pelo menos três aspectos: 1. recuperação nutricional; 2. envolvimento familiar excessivo; e 3. confusão interna e conceitos errados da paciente. Contudo, “os problemas psicológicos associados à desnutrição persistente do doente são determinados biologicamente e não psicodinamicamente causados, e com este factor de confusão em jogo, não podemos analisar com precisão os problemas psicológicos do doente ou fazer mais trabalho, a menos que a sua desnutrição grave esteja em remissão e a capacidade de absorver e processar novas informações seja restaurada ‘. Em resumo, vemos a contribuição de distintos médicos ao longo da história para a compreensão e tratamento da anorexia nervosa. O princípio era partilhar com os doentes e as suas famílias a sua compreensão da doença do doente e depois ajudá-los a ultrapassar as dificuldades que encontraram para corrigir a sua desnutrição. Embora todos eles tenham visto os problemas psicológicos que existiam sob a superfície da doença, ainda assim deram prioridade ao restabelecimento da nutrição. O tratamento moderno continua a basear-se no princípio de que queremos que o nosso tratamento se baseie na “colaboração activa” com o doente e a família, e que a “colaboração activa” se baseia em fornecer ao doente e à família a informação de que necessitam. Assim, esperamos que a informação que aqui fornecemos seja útil aos nossos pacientes e famílias.