I. Visão Geral
O colangiocarcinoma refere-se geralmente ao colangiocarcinoma extra-hepático, incluindo tumores malignos originários do epitélio da mucosa dos canais biliares nos segmentos inferiores dos canais hepáticos comuns direito e esquerdo, excluindo tumores na parte abdominal da papila jugular. O colangiocarcinoma pode ocorrer nos segmentos superior, médio e inferior, com a maior incidência de colangiocarcinoma superior (50-80%), também conhecido como colangiocarcinoma hilar, ou tumor de Klaskin, devido à sua localização na confluência das condutas hepáticas.
A etiologia do colangiocarcinoma é ainda desconhecida. Os factores de risco incluem perturbações congénitas do tracto biliar (por exemplo, cisto biliar comum congénito), inflamação biliar crónica (por exemplo, colangite esclerosante primária), pedras hepatobiliares (por exemplo, pedras intra-hepáticas do ducto biliar), infecções parasitárias (por exemplo, Toxoplasma gondii), cirrose hepática, hepatite C, etc. O colangiocarcinoma é o segundo tumor maligno mais comum do sistema biliar do fígado, e a sua incidência tem vindo a aumentar a nível mundial nos últimos anos. A taxa de ressecção cirúrgica radical dos doentes com cancro da via biliar precoce é de cerca de 30-40%, e a taxa de mortalidade cirúrgica é de 12%. Contudo, a maioria dos doentes com cancro da via biliar tem um início insidioso, e a maioria já se encontra numa fase avançada quando a doença se desenvolve, tendo perdido a oportunidade de tratamento radical. Nos últimos anos, com o desenvolvimento da tecnologia endoscópica e de imagem, e uma melhor compreensão do colangiocarcinoma, o nível de tratamento de pacientes com colangiocarcinoma também tem aumentado. A drenagem endoscópica dos canais biliares é agora utilizada como a primeira linha de tratamento paliativo para pacientes com cancro dos canais biliares que não podem ser removidos cirurgicamente.
Para o colangiocarcinoma da região hilar, o estudioso francês Bismuto-Corette em 1975 classificou-o em quatro tipos, nomeadamente Bismuto tipo I, em que o tumor está localizado no ducto hepático comum e não invade a confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo; Bismuto tipo II, em que o tumor invade o ducto hepático comum e a confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo; e Bismuto tipo III, em que o tumor é dividido em IIIa e IIIb com base na invasão dos ductos hepáticos direito e esquerdo. Bismuto tipo III, com base no tipo II, é dividido em tipo IIIa e tipo IIIb, com o tipo IIIa invadindo a conduta hepática direita e o tipo IIIb invadindo a conduta hepática esquerda; Bismuto tipo IV, o tumor invade a conduta hepática comum, a confluência das condutas hepáticas esquerda e direita e invade as condutas hepáticas esquerda e direita. A encenação de bismuto é agora amplamente utilizada para orientar a gestão endoscópica de pacientes com colangiocarcinoma não-radical ressecável da região hilar.
Devido aos diferentes locais de colangiocarcinoma, a drenagem endoscópica do ducto biliar é ainda dividida em drenagem endoscópica do colangiocarcinoma hilar e drenagem endoscópica do ducto biliar comum distal (extremidade média e inferior).
II. Tratamento endoscópico
2.1 Tratamento endoscópico de tumores do canal biliar distal comum
Em pacientes com colangiocarcinoma do canal biliar comum distal, a colocação endoscópica de um stent é geralmente suficiente para aliviar a icterícia obstrutiva. Num estudo prospectivo realizado por Davids PH et al. de 105 pacientes que não poderiam ser Num estudo prospectivo de Davids et al, foi realizada a endoprótese endoscópica em 105 pacientes com cancro do canal biliar distal que não puderam ser ressecados cirurgicamente para tratamento paliativo; foram colocados stents metálicos em 49 casos e stents plásticos em 56 casos. Os resultados foram que o tempo médio de patência foi significativamente maior com stents metálicos do que com stents de plástico (273:126, p=0,006).
2.2 Tratamento endoscópico do cancro do canal biliar hepatoportal
1. stents unilaterais versus bilaterais
Em doentes com colangiocarcinoma tipo Bismuto I, uma vez que a estenose causada pelo tumor não afecta a confluência do canal hepático direito ou esquerdo, a obstrução causada por este tipo de estenose pode ser completamente aliviada por um stent unilateral e, portanto, tal como no colangiocarcinoma distal, podem ser colocados stents metálicos unilaterais para aliviar a icterícia obstrutiva.
A questão mais controversa é se os stents unilaterais ou bilaterais são mais eficazes no colangiocarcinoma de Bismuto dos tipos II, III e IV da região hilar. É bem conhecido que a drenagem de 25-30% do fígado é suficiente para aliviar a obstrução. Portanto, se não houver doença num lóbulo do fígado, a colocação de um único stent para drenar é suficiente para aliviar a obstrução e aliviar a icterícia. Foram realizados vários estudos clínicos tanto a nível nacional como internacional para comparar o efeito de drenagem da colocação unilateral e bilateral de stents, mas devido ao tamanho reduzido da amostra do próprio estudo, retenção de contraste, falta de antibióticos pós-operatórios e má concepção do ensaio, foram obtidos alguns resultados menos que científicos. O único estudo prospectivo até à data é o ensaio clínico aleatório concebido por De Palma GD,et a comparar a eficácia da endoprótese unilateral versus bilateral. utilizaram uma vontade de tratar a análise (ITT) para avaliar cientificamente a eficácia da drenagem em 157 pacientes com colangiocarcinoma hilar. 157 pacientes foram divididos nos grupos A (grupo unilateral) e B (grupo bilateral). os resultados da análise ITT foram que o grupo de drenagem unilateral da endoprótese tinha A taxa de sucesso na colocação de stents (88,6%:76,9%, p<0,0,5) e a taxa de sucesso na drenagem (81%:739%, p<0,05) foram significativamente maiores no grupo de drenagem unilateral de stents do que no grupo de drenagem bilateral de stents, e as complicações iniciais foram menores do que no grupo de drenagem bilateral de stents (18,9%:26,9%, p<0,026). Contudo, a mortalidade operatória associada, complicações tardias, mediana de sobrevivência e taxas de mortalidade em 30 dias não foram estatisticamente significativas em nenhum dos grupos. Os resultados deste estudo prospectivo randomizado sugerem que a colocação de drenagem unilateral do stent é suficiente para aliviar sintomas obstrutivos no cancro do canal biliar hilar. Analisámos estatisticamente 52 pacientes com colangiocarcinoma endoscopicamente tratado na nossa instituição e os resultados foram consistentes com os resultados acima referidos. Contudo, ainda é necessário um estudo multicêntrico para determinar se devem ser colocadas endopróteses unilaterais ou bilaterais.
2. stents de plástico e stents de metal
A colocação de stents de plástico ou metal para estenose devido ao colangiocarcinoma da região hilar é também controversa. Existem várias desvantagens se os stents plásticos forem colocados na região hilar. Em primeiro lugar, devido ao pequeno diâmetro de lúmen dos stents plásticos, a patência é limitada e o comprimento do stent necessário para os canais biliares intra-hepáticos é muito difícil. Um stent metálico com uma malha não obstrui os canais biliares intra-hepáticos secundários, tem um diâmetro maior e pode ser mantido aberto durante um período de tempo mais longo com menos hipóteses de reintervenção. O curto comprimento do stent metálico também impede o refluxo do conteúdo duodenal para o sistema biliar quando a chama é aberta no canal biliar, reduzindo assim o risco de colangite. Contudo, as endopróteses metálicas bilaterais colocadas na porta hepática podem levar à perda de drenagem biliar de um lado, uma vez que a extremidade distal não se encontra ao mesmo nível, o que torna muito difícil intervir endoscopicamente de novo quando a endoprótese é bloqueada.
Palma GD et al estudaram a eficácia da endoprótese metálica unilateral em 61 casos de colangiocarcinoma hilar e mostraram uma taxa de drenagem bem sucedida de 96,7%, uma resolução completa de icterícia de 86% e uma incidência de colangite precoce de 4,9%, sugerindo que a endoprótese metálica unilateral é um tratamento paliativo seguro e eficaz. Realizámos um estudo relacionado com 52 pacientes com cancro da via biliar, que é consistente com os resultados acima referidos em termos de complicações, taxa de bloqueio e taxa de substituição de stents.
3. colocação de stent ERCP guiado por MRCP
O MRCP é superior ao ERCP para a systemografia colangiopancreática, pois mostra claramente os ductos hepáticos direito e esquerdo e todos os ramos dos ductos biliares, o que evita a necessidade de colocar stents em segmentos hepáticos atróficos durante o ERCP e reduz a necessidade de injectar contraste em múltiplos segmentos hepáticos, reduzindo assim a colangite após o ERCP. O endoscopista utiliza um fio-guia manipulado para inserir selectivamente o cateter na conduta hepática alvo identificada por MRCP, minimizando assim a contaminação por contraste.
O MRCP é um teste não invasivo, fornece imagens tridimensionais, demonstra claramente o sistema biliar proximal e distal no local da estreitamento biliar, não tem risco de infecção e é superior ao ERCP no diagnóstico da malignidade biliar em 80-90% dos casos. Hintze RE et al utilizaram a CPRE guiada por MRCP para a colocação unilateral de stents em 51 pacientes com colangiocarcinoma e mostraram uma taxa de 100% de sucesso na colocação de stents, 86% de resolução de icterícia, uma média de sobrevivência média de 11 meses, e baixa mortalidade e complicações.
4. terapia fotodinâmica
O efeito fotossensibilizante foi descoberto pelo estudioso alemão Raab em 1887 e aplicado à prática clínica nos EUA no século XX. Nos últimos anos, com o contínuo avanço da tecnologia laser e fotossensibilização, a terapia fotodinâmica (PDT) desenvolveu-se rapidamente e tornou-se um método seguro e eficaz para tratar tumores na superfície do corpo e na cavidade interna. A terapia fotodinâmica envolve MRCP para determinar a extensão da dispersão e propagação do tumor, ERC para determinar a patência do canal biliar e localizar as margens do tumor (ultra-som endoscópico), e biópsias de tumores múltiplos. Um fotossensibilizador não tóxico (hematoporfirina ou seus derivados) é então injectado no corpo do paciente e um laser é aplicado sob ERCP para activar o fotossensibilizador e produzir radicais oxigenados citotóxicos, que causam isquemia local e induzem apoptose nas células tumorais, levando à morte celular. A terapia fotodinâmica tem uma profundidade de morte de 4-4,5 cm e não é portanto adequada para o tratamento radical de tumores de até 7-9 cm de profundidade.
Num estudo prospectivo da terapia fotodinâmica, Ortner ME et al. descobriram que o stent biliar combinado com a terapia fotodinâmica estava associado a um aumento significativo na sobrevivência mediana, melhoria significativa da colestase e qualidade de vida em comparação com o stent apenas. No entanto, ainda há poucas aplicações clínicas de TDP, mas com mais investigação sobre este método de tratamento, acredita-se que será cada vez mais utilizado na clínica e se tornará um método de tratamento importante para pacientes com colangiocarcinoma inconectável, juntamente com stent endoscópico e drenagem.
5. braquiterapia intraductal
A braquiterapia intraductal (ILBT) é um procedimento endoscópico ou percutâneo em que um tubo endobiliar de suporte contendo a fonte radioactiva I192 é entregue através de um tubo em T, U ou ERCP ou PTC no tracto biliar e através da estreitamento, permitindo uma irradiação de dose elevada do tumor proximal à fonte. A braquiterapia intraductal pode prevenir a invasão tumoral dos ramos biliares intra-hepáticos e prolongar a remissão da icterícia. Os resultados dos actuais estudos sobre braquiterapia intraductal são inconsistentes, com alguns estudos a sugerirem que pode prolongar a sobrevivência de pacientes com cancro da via biliar inoperável, enquanto outros sugerem que o tratamento não tem benefícios significativos para pacientes com cancro da via biliar e aumenta complicações como a colangite. Por conseguinte, é necessária mais investigação para determinar se o ILBT tem um efeito significativo nos doentes com colangiocarcinoma.
Em conclusão, o tratamento endoscópico tornou-se o tratamento paliativo de escolha para pacientes que não podem ter os seus canais biliares removidos cirurgicamente, mas durante muito tempo haverá um debate considerável sobre a colocação de stents metálicos ou plásticos, e sobre a colocação de stents unilaterais ou bilaterais. Em qualquer caso, à medida que a tecnologia médica se desenvolve, o tratamento endoscópico continuará a ser desenvolvido para melhorar os sintomas e a qualidade de vida dos pacientes com colangiocarcinoma.