Para doentes oncológicos, a ocorrência de diarreia é geralmente devida a múltiplos factores, alguns dos quais são mesmo causais, pelo que a análise da etiologia e dos factores causais afecta directamente o efeito do tratamento. Aqui traçamos a origem da “diarreia” em oncologia, investigamos o mecanismo da diarreia causada por causas patogénicas, e analisamo-la brevemente da perspectiva da fisiopatologia, de modo a seguir a videira e prescrever o medicamento certo para orientar o tratamento da diarreia em oncologia. A base da patogénese da diarreia é o aumento da secreção devido a disfunção ou desordem do tracto gastrointestinal, por um lado, e a diminuição da absorção e/ou aceleração da dinâmica, por outro, resultando em fezes finas e aumento da frequência das fezes, o que eventualmente leva à ocorrência de diarreia. O índice quantitativo é a resolução de fezes líquidas mais de 3 vezes por dia ou uma quantidade total superior a 200g por dia, com um teor de água de mais de 80%. Do ponto de vista fisiopatológico, a diarreia é classificada em cinco tipos: secreta, exsudativa, osmótica, motriz, e malabsorvente. Quais as condições de diarreia que ocorrerão na oncologia? I. Diarreia relacionada com o tratamento (1) Diarreia induzida por quimioterapia (CTID) A diarreia é um efeito secundário comum da quimioterapia. A mucosa intestinal divide-se e prolifera rapidamente e é facilmente danificada ou inibida por medicamentos antitumoral citotóxicos, resultando em aumento da secreção e diminuição da reabsorção, e perturbação do equilíbrio de fluidos no intestino. A ocorrência de diarreia em doentes que estejam a receber quimioterapia ou que tenham recebido quimioterapia nas últimas 2 semanas deve merecer atenção clínica suficiente. Fluorouracil, metotrexato, citarabina, doxorubicina, e agentes com alvo molecular (Iressa, Erbitux) podem causar diarreia, e a incidência de diarreia pode atingir 35-85% com doses convencionais de fluorouracil utilizadas continuamente para 5 d. O risco de diarreia do irinotecano é ainda mais conhecido e divide-se em dois tipos: precoce e tardia. A diarreia de início de estação ocorre durante ou pouco depois do fim da titulação do irinotecano e está principalmente associada ao aumento da excitabilidade dos nervos colinérgicos, para os quais o tratamento anticolinérgico sintomático é eficaz; a diarreia de início de estação tardia ocorre geralmente 24 horas após a administração do medicamento e está associada a concentrações máximas de metabolitos intermédios de CPT-11 (SN-38) no sangue e com má absorção de água e electrólitos e alta secreção de mucina, envolvendo três mecanismos de osmose, secreção e exsudação. (2) A diarreia associada à radioterapia A diarreia pode ocorrer tanto na radioterapia do intestino delgado como na rectal e, entre elas, a diarreia por proctites de radiação é mais comum. A proctite por radiação é uma complicação comum da radioterapia intrapelvica para o cancro rectal e cancro do colo do útero. Reacção rectal aguda precoce: o epitélio da mucosa intestinal com divisão rápida e ciclo celular curto é especialmente sensível à radioactividade. A radiação causa uma regeneração deficiente do epitélio da superfície intestinal, exsudação capilar, e afecta a função de barreira da mucosa, enquanto a função de absorção normal também é afectada, levando a diarreia aquosa, edema da mucosa rectal, espasmo intestinal e peristaltismo intestinal aumentado num curto período de tempo; proctite retardada: a radiação também pode fazer com que as células endoteliais vasculares inchem e formem alterações semelhantes à espuma, levando à necrose isquémica e a uma maior fibrose, cicatrização e deformação da parede intestinal, afectando o avanço da contracção muscular e a motilidade, geralmente dentro de 1 ano ou vários anos após a radioterapia. (3) Cirurgia: As razões cirúrgicas para remover parte do canal intestinal, resultando em alteração da função intestinal e redução da área de absorção, podem causar diarreia malabsorvente ou de motilidade; os doentes pós-operatórios podem ter diarreia devido a células epiteliais da mucosa intestinal danificadas, desordem da flora bacteriana, tratamento antibiótico, reacção de stress agudo, etc. Segundo, diarreia relacionada com tumores Tumores neuroendócrinos podem produzir elevadas concentrações de hormonas pró-secretório para promover a secreção da mucosa intestinal, principalmente síndrome de carcinoides, gastrinoma, tumor VIP, tumor medular da tiróide; a ulceração e comorbidade do tumor devido ao tratamento também pode fazer aumentar a secreção endócrina intestinal. Diarreia infecciosa A ocorrência de mielossupressão causada por drogas quimioterápicas, a baixa função imunitária dos doentes tumorais, a proliferação activa da flora intestinal normal, a ocorrência de infecção intestinal, desencadeando diarreia exsudativa; dieta impura ou contacto com locais impuros, infecção com microrganismos patogénicos levando à diarreia; o uso prolongado de antibióticos devido ao tratamento, resultando na disbiose da flora intestinal, pode levar directa ou indirectamente à ocorrência de diarreia. Quais são as pistas para apanhar a diarreia em oncologia? (1) Para pacientes com diarreia, devemos não só registar em pormenor as características da diarreia (duração, número de movimentos intestinais, frequência, propriedades das fezes), administração de medicamentos de quimioterapia e dieta, mas também avaliar os sintomas e sinais que os acompanham, tais como febre, urgência, dor abdominal, emaciação e grave perda de água. (2) Avaliar os sintomas e sinais de perda de líquidos (2) Identificar as causas e mecanismos específicos da diarreia com a ajuda de exames laboratoriais e adjuvantes, concentrando-se principalmente no exame de fezes, imagem do sangue, função renal, água, electrólitos, ácido-base e endoscopia. Em conclusão, é importante estar consciente das causas da diarreia em oncologia, para conseguir uma detecção precoce, uma avaliação abrangente e um tratamento precoce e, em particular, identificar os pacientes que correm um risco elevado de desenvolver diarreia grave.