1) O que é espondilolistese lombar?
Se a continuidade do corpo vertebral lombar e do arco vertebral ou pequenos processos articulares for interrompida devido a degeneração, trauma ou factores congénitos, chama-se colapso do istmo lombar; se o corpo vertebral for deslocado resultando em continuidade prolongada, de modo que o corpo vertebral superior, arco vertebral, processo transverso e processos articulares superiores sejam deslocados juntos para a frente acima do segmento vertebral inferior, chama-se colapso do istmo lombar combinado com deslizamento da coluna lombar. Os factores degenerativos causam mais de 60% de espondilolistese lombar. A idade de início é de 20-50 anos.
2. Etiologia.
É principalmente causada pela ligação óssea anormal entre vértebras. Existem cinco tipos principais de articulações ósseas intervertebrais anormais.
(1) Displasia congénita.
(2) anomalias do istmo da eminência articular causando deslizamento.
(3) Degenerativo.
(4) traumático.
(5) fracturas patológicas.
3. manifestações clínicas.
A maioria da espondilolistese lombar é assintomática. Os sintomas e sinais do paciente estão relacionados com o tipo de escorregamento, a estabilidade da coluna lombar, o grau de escorregamento, a idade e o sexo. Os doentes podem ter dores na região lombossacral e dores e inchaços que se podem propagar até à parte de trás da coxa ou a toda a coxa. Quando a coluna lombar é menos estável, a dor é caracterizada pela consciência da dor e rigidez nos membros inferiores em repouso, que pode ser ligeiramente aliviada pela actividade, aumentada por actividades prolongadas de pé e agachamento, e aliviada novamente pelo repouso. Com estenose espinal pode haver dor nos membros inferiores, vários défices sensoriais motores, rigidez muscular, formigueiro e dormência da pele. Por vezes, há claudicação intermitente. No caso de hérnias discais, o sinal de tracção do nervo é positivo. O escorregamento por colapso isquémico é mais comum em pessoas com menos de 50 anos de idade que podem ter dores lombares e dores nos membros inferiores, que podem ser agravadas ou desencadeadas pela hiperextensão da parte inferior das costas. A dor radicular pode estar presente na presença de uma hérnia de disco combinada.
Tratamento.
Tratamento não cirúrgico.
Para pacientes com uma história curta, sintomas ligeiros e sem deslizamento óbvio, pacientes com fissuras istámicas simples e pacientes demasiado velhos e pouco aptos a tolerar cirurgia. Os principais tratamentos não cirúrgicos incluem: fisioterapia de repouso, exercícios lombares, cintura lombar ou cinta, e gestão sintomática. Após um tratamento conservador normalizado, a maioria dos pacientes pode alcançar alívio sintomático.
Tratamento cirúrgico convencional.
1. descompressão nervosa: a descompressão é o principal meio de aliviar os sintomas. Para um escorregamento grave, a maioria dos autores defende a descompressão neurológica para aliviar os sintomas.
2. fusão vertebral: Embora as técnicas cirúrgicas modernas possam proporcionar uma estabilidade pós-operatória precoce, a estabilidade a longo prazo depende também de uma forte fusão biológica. Existem muitos métodos de fusão vertebral, que podem ser classificados de acordo com o local de enxerto ósseo: fusão intercorpo, fusão póstero-lateral posterior, e fusão circunferencial 360º do corpo vertebral; fusão fixa não instrumentada e fusão fixa instrumentada de acordo com a utilização de instrumentação; e fusão intercorpo anterior (ALIF) e fusão intercorpo posterior (PLIF) e fusão intercorpo transforaminal (TLIF) de acordo com a abordagem cirúrgica da coluna vertebral.
3, reposicionamento da espondilolistese lombar: há mais controvérsia sobre a necessidade de reposicionar as vértebras escorregadias e se é necessário um reposicionamento anatómico durante a cirurgia de espondilolistese lombar. Alguns autores acreditam que o reposicionamento não é necessário para <33% do deslizamento, enquanto que o reposicionamento deve ser procurado para >33% do deslizamento. Contudo, a maioria não defende uma cirurgia prolongada para forçar um reposicionamento anatómico completo, porque a formação a longo prazo de vértebras deslizantes lombares, a sua estrutura circundante mudou em conformidade, com o stress inerente para resistir a puxar e manter o deslizamento, tal como o reposicionamento forçado não só é difícil de repor completamente, como também destruirá a relação anatómica adaptada, fácil de conduzir à tensão pós operatória da raiz do nervo, lesão por puxão do nervo e outras complicações.
4, fixação interna da coluna vertebral.
① Forte fixação interna de fusão: A chamada forte fixação interna de fusão é um sistema de fixação interna feito de materiais metálicos como a liga de titânio com alto módulo elástico juntamente com vários métodos de fusão para fixação interna da coluna vertebral, com uma ligação rígida entre o implante interno e o corpo vertebral. Um forte dispositivo de fixação interna é normalmente utilizado para corrigir deformidades e estabilizar a coluna vertebral, com uma elevada taxa de osseointegração e reduzida formação de pseudo-juntas.
② Fixação interna de fusão dinâmica: A fixação interna de fusão dinâmica também pode ser chamada de fixação interna semi-forte. Um é feito de um metal ou polímero com um baixo módulo de elasticidade; o outro ainda é feito de um metal com um alto módulo de elasticidade, mas com micro-movimentos locais no interior do dispositivo. O principal objectivo é distribuir a transferência de carga de fixação interna forte com materiais elásticos ou micro-movimentos, reduzindo o efeito de mascaramento de tensão e a concentração de tensão em segmentos adjacentes. Os principais sistemas de fixação dinâmica de fusão actualmente em uso clínico são: plicatura de ligamentos LK; dispositivo de fixação de parafusos de potência; sistema de fixação dinâmica Twinflex; sistema de fixação CrockYamagishi.
(iii) Fixação interna não-fusão dinâmica: A fixação dinâmica não-fusão da coluna lombar, também conhecida como fixação elástica, é uma forma de fixação que altera a transferência de carga e a amplitude de movimento da coluna lombar sem fusão. Foi concebido para alterar a transferência de carga para o segmento de movimento espinhal, impedir o movimento espinhal na direcção e plano de movimento que produz dor, manter a função de movimento, impedir a degeneração dos segmentos adjacentes, levar a coluna lombar instável ao seu estado normal de características de movimento e conseguir a reconstrução dinâmica da sequência da coluna lombar. Os principais sistemas de fixação interna dinâmica utilizados para espondilolistese lombar são o sistema Grafligament, sistema Dynesys, ISOBAR e sistema ISOLOCK. Um grande número de relatórios clínicos foi publicado nos últimos anos, tanto no país como no estrangeiro, com resultados recentes satisfatórios.
Tratamento cirúrgico minimamente invasivo.
Com o desenvolvimento de novas técnicas em cirurgia da coluna vertebral, a cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral deu grandes passos em frente. Alguns dos procedimentos representativos incluem: fusão lombar percutânea; espondilolistese laparoscópica anterior lombar; e espondilolistese lombar posterior endoscópica. Estes procedimentos têm sido realizados em hospitais no país e no estrangeiro, com resultados satisfatórios a curto prazo, mas é necessário um maior acompanhamento a longo prazo.