Questão central 5: Imunidade e infeção ▲ Wei Liqiang, Departamento de Hematologia, Hospital Peking Tongren, Universidade Médica da Capital Wang Jingwen De certa forma, o cancro é uma doença de imunodeficiência, pelo que a melhoria da função imunitária do doente é o objetivo comum de médicos e doentes. É de notar que a NCCN ainda não tomou posição sobre as terapias de “reforço da imunidade” com citocinas, como o timopentapeptídeo, que são atualmente predominantes na China, e que as Directrizes de Sobrevivência continuam a defender a utilização da imunização para os sobreviventes de cancro adequados. As “Directrizes de Sobrevivência” continuam a defender a utilização de “métodos tradicionais” de imunização para melhorar o sistema imunitário dos sobreviventes de cancro adequados, tendo formulado especificações pormenorizadas para o efeito. Pela primeira vez, a diretriz elaborou sobre a necessidade de imunização de doentes oncológicos, a avaliação do seu estado, o momento da vacinação, o protocolo de vacinação específico e a segurança da vacinação, tendo também dado instruções especiais sobre os princípios da utilização da vacina contra o herpes zoster. Trata-se, sem dúvida, de uma especificação autorizada sobre imunização e prevenção de infecções em doentes oncológicos. Na prática clínica, os nossos colegas não prestaram atenção suficiente a este facto, que merece uma referência séria. Tang Ligong, Departamento de Cirurgia Geral, Henan Cancer Hospital Os benefícios da imunização são claros: os sobreviventes de cancro têm geralmente ou tiveram imunodeficiências, o que os torna susceptíveis a várias doenças infecciosas. A imunização ativa com vacinas pode imitar o processo natural de infeção para produzir uma resposta imunitária e não é perigosa para a pessoa vacinada. “O Guia de Sobrevivência indica que os doentes elegíveis para imunização devem receber as vacinas adequadas pelo menos 3 semanas antes do início do tratamento do cancro. As vacinas habitualmente utilizadas incluem vacinas inactivadas, vacinas com antigénios purificados, componentes bacterianos e antigénios recombinantes geneticamente modificados. Os sobreviventes de cancro devem ser avaliados antes da imunização. Os factores de risco de infeção incluem: doença subjacente, quimioterapia anterior, terapia com anticorpos monoclonais, radioterapia, terapia com glucocorticóides, transplante de células estaminais hematopoiéticas, exposição anterior ou atual a doenças infecciosas endémicas e epidemias, e história de transfusão de sangue. O sistema imunitário do doente deve ser avaliado através de uma contagem normal de leucócitos no sangue periférico antes da vacinação, sem terapia imunossupressora ou quimioterapia atual, sem infecções actuais e sem história de reacções alérgicas a vacinas. Regimes de imunização Embora os resultados da vacinação não sejam óptimos, os sobreviventes de cancro ou de transplantes devem ser vacinados com doses e regimes de rotina se houver indicação para imunização. Regime de vacinação para todos os sobreviventes de cancro: As seguintes vacinas devem ser administradas pelo menos 3 semanas antes do início do tratamento do cancro, como quimioterapia, radioterapia, medicamentos imunossupressores, esplenectomia, etc.: ☆ Vacina trivalente inactivada contra a gripe: 1 dose por ano. ☆ Vacina polissacarídica pneumocócica 23-valente (PPSV-23): pacientes <65 anos de idade devem receber 1 dose primeiro, e repetir 1 dose após 5 anos. ☆ Vacina conjugada pneumocócica 13-valente (PCV-13): 1 dose de PCV-13 deve ser dada a pacientes de alto risco pelo menos 8 semanas antes da PPSV-23. ☆ Vacina contra tosse convulsa, difteria e tétano (DPT): 1 dose da vacina PPT deve ser dada primeiro e, em seguida, a vacina DPT deve ser reforçada a cada 10 anos. ☆ Vacina contra o HPV: Homens e mulheres que não receberam esta vacina anteriormente devem completar 3 doses até os 26 anos de idade. As seguintes vacinas podem ser administradas em circunstâncias especiais ou se existirem factores de risco: 3 doses da vacina contra a hepatite B, 2 doses da vacina contra a hepatite A, vacina contra Haemophilus influenzae tipo B (Hib), vacina meningocócica, vacina polissacárida de membrana contra S. typhi, vacina inactivada contra a poliomielite, vacina contra a encefalite japonesa e vacina contra a raiva. Segurança da imunização As vacinas para prevenir infecções podem ser um desafio em sobreviventes de cancro e de transplantes, e a vacinação de sobreviventes de cancro e de transplantes imunodeficientes pode ou não provocar uma resposta imunitária protetora; além disso, certas vacinas vivas atenuadas estão contra-indicadas em doentes imunodeficientes. Vacina contra a hepatite A, vacina contra Haemophilus influenzae tipo B, vacina polissacárida contra S. typhi peripneumoniae, vacina inactivada contra a poliomielite, vacina contra a encefalite japonesa, vacina contra a raiva; os antigénios virais recombinantes incluem a vacina contra a hepatite B e a vacina contra o HPV para homens e mulheres. Vacinas proibidas ou utilizadas com precaução As vacinas proibidas ou utilizadas com precaução para os sobreviventes de cancro são principalmente as vacinas vivas atenuadas, incluindo a vacina viva atenuada contra a gripe, a vacina contra o sarampo, a papeira e a rubéola, a vacina contra o herpes zoster, a vacina oral contra a poliomielite, a vacina contra o rotavírus, a vacina oral contra a febre tifoide e a vacina contra a febre amarela. A vacinação contra o herpes zoster deve ser administrada a pessoas com mais de 50 anos de idade que não sofram de imunodeficiência, especialmente a sobreviventes de cancro ou de transplantes sem história de imunodeficiência celular, pelo menos 3 semanas antes do início da primeira quimioterapia ou medicação imunossupressora. Além disso, podem ser vacinados os sobreviventes de tumores sólidos ou leucemia em remissão, que tenham recuperado a sua função imunitária e que não tenham recebido quimioterapia ou radioterapia durante, pelo menos, os últimos 3 meses. A vacina contra o herpes zoster deve ser evitada nos seguintes sobreviventes de cancro e transplantes: doentes com linfoma; doentes com neoplasias malignas que afectam a medula óssea ou o sistema linfático; doentes com antecedentes de imunodeficiência celular; doentes a receber terapêutica imunossupressora, incluindo terapêutica hormonal de alta dose (prednisona >20 mg/d ou equivalente) durante ≥2 semanas; e doentes que estão a ser ou foram submetidos a transplante de células estaminais hematopoiéticas. Se uma pessoa submetida a um transplante de células estaminais hematopoiéticas decidir receber a vacina contra o herpes zoster, esta deve ser administrada pelo menos 24 meses após o transplante, na ausência de doença ativa do enxerto contra o hospedeiro e depois de a imunossupressão ter sido descontinuada. Tema central 6: Dor ▲ Zhang Jianwei, Departamento de Oncologia, Hospital Geral de Pequim, Pequim, China O conteúdo relacionado com a dor das directrizes da NCCN está principalmente distribuído por três sub-directrizes – “Directrizes para adultos com dor oncológica”, “Directrizes para os cuidados paliativos” e “Directrizes de sobrevivência”, que foram publicadas pela primeira vez. As Directrizes para Adultos com Dor Oncológica fornecem uma descrição abrangente dos princípios de avaliação e gestão da dor oncológica (principalmente a dor causada pelo próprio cancro); as Directrizes para Cuidados Paliativos centram-se na gestão da dor em doentes em fase terminal; e as Directrizes para Sobreviventes fornecem uma análise pormenorizada da dor relacionada com o tratamento. A dor nos doentes oncológicos divide-se principalmente em dor causada pelo próprio tumor e dor relacionada com o tratamento, sendo dada pouca atenção a esta última na literatura. De facto, cerca de 33% dos sobreviventes de cancro têm dor crónica relacionada com o tratamento. As razões para a falta de tratamento eficaz para estes doentes incluem a falta de formação dos médicos, o receio de reacções adversas aos medicamentos/vício e cuidados médicos inadequados. As Orientações para os Sobreviventes exigem que os sobreviventes de cancro respondam às seguintes perguntas na consulta de acompanhamento para determinar se têm dor crónica que requer tratamento: Existe dor? Em caso afirmativo, a pontuação da dor foi superior a 4 no último mês? Se a resposta a ambas as perguntas for afirmativa, é necessário efetuar uma avaliação mais exaustiva da dor, incluindo a etiologia, a fisiopatologia e, em particular, as seis categorias de síndromes de dor tumoral que se seguem (Figura 1). Os agentes quimioterapêuticos, como a oxaliplatina e o paclitaxel, provocam frequentemente neuropatia periférica, o que leva a dor neuropática; a síndrome de dor pós-cirúrgica existe em cerca de 60% dos doentes com cancro da mama e 50% dos doentes com cancro do pulmão; a artralgia ocorre em metade dos doentes com cancro da mama que tomam inibidores da aromatase para terapia adjuvante; e a dor pélvica é frequentemente desencadeada por proctite, uretrite, inflamação do intestino delgado, vaginite, etc., após radioterapia pélvica. Para os seis tipos de síndromes de dor oncológica acima referidos, as “Directrizes de Sobrevivência” fornecem um plano de tratamento integrado específico sob a forma de um diagrama estrutural, recomendando uma combinação de medicação, intervenções psicossociais/comportamentais, fisioterapia/exercício e terapia de intervenção. O tratamento farmacológico inclui opiáceos, anti-inflamatórios não esteróides (AINE), relaxantes musculares, medicamentos tópicos, antidepressivos, anticonvulsivantes, glucocorticosteróides e outros medicamentos analgésicos adjuvantes. As intervenções psicossociais/comportamentais, como o treino de relaxamento, a terapia cognitivo-comportamental e a fisioterapia/exercício, também podem ser eficazes no alívio da dor. Intervenções como a estimulação eléctrica nervosa transcutânea, bloqueios de nervos intercostais e injecções intratecais de morfina são frequentemente utilizadas para tratar a dor refractária. “As Directrizes de Sobrevivência indicam especificamente os princípios da utilização de opiáceos para sobreviventes de cancro a longo prazo: ☆ Utilizar a dose eficaz mais baixa. É mais razoável avaliar a eficácia dos medicamentos com base na recuperação da função física do doente do que numa escala numérica. ☆ Avaliar regularmente a eficácia e a necessidade da utilização de opiáceos. Se ocorrer hipersensibilidade nociceptiva induzida por opiáceos ou se a medicação não melhorar a função, recomendar a redução gradual; discutir regularmente a viabilidade da redução gradual da medicação; e solicitar prontamente uma consulta especializada. Preocupação com problemas médicos associados ao uso prolongado e intenso de opiáceos, como a insuficiência hipofisária. O “Guia do Sobrevivente” centra-se na dor dos sobreviventes de cancro de uma perspetiva diferente da anterior e destina-se a chamar a atenção dos oncologistas e profissionais afins para a dor crónica dos sobreviventes de cancro, a minimizar o impacto da dor (especialmente a dor relacionada com o tratamento oncológico) na qualidade de vida dos sobreviventes de cancro e a ajudar os doentes a livrarem-se verdadeiramente da dor da doença e a desfrutarem de uma vida de qualidade. Minimizará o impacto da dor (especialmente a dor relacionada com o tratamento do tumor) na qualidade de vida dos sobreviventes de cancro e ajudará os doentes a livrarem-se verdadeiramente da sua doença e a desfrutarem de uma vida de qualidade.