Os problemas orais das pessoas com deficiência recebem pouca atenção, mas a necessidade de cuidados médicos ou de enfermagem orais para as pessoas com deficiência é grande. As melhorias nos cuidados de saúde humana e taxas de esperança de vida mais elevadas são acompanhadas por um aumento da esperança de vida e do envelhecimento da sociedade, e a aquisição de uma deficiência crónica ou grave na vida também está destinada a aumentar. As preocupações deste grupo são cada vez mais evidentes, desde as instituições nacionais de saúde e a sua colocação em lares comunitários para idosos, ao envelhecimento das famílias, etc., e os seus problemas orais são cada vez mais evidenciados. O estado de saúde oral das pessoas com deficiência é um reflexo do nível de civilização na sociedade.
Nos Estados Unidos, aproximadamente um em cada cinco americanos tem uma deficiência e um em cada dez tem uma deficiência grave. As deficiências funcionais, de actividade e de trabalho, e as deficiências intelectuais, incluindo algumas doenças mentais, são indicadas por critérios e capacidades. Sabemos que existem dois grandes tipos de deficiências que se desenvolvem nos adultos: primeiro, deficiências que ocorrem ao nascimento ou durante o desenvolvimento: tais como atraso mental, paralisia cerebral, epilepsia e autismo. Em segundo lugar, as deficiências adquiridas resultam geralmente de traumas tais como lesões da medula espinal e do crânio, ou doenças crónicas, incluindo cancro, diabetes, artrite, síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA), distúrbios neurológicos degenerativos, distúrbios psiquiátricos, etc. As causas mais comuns de limitações funcionais entre os 15 – 64 anos de idade são reumatismo, artrite ou doenças da coluna, coração, pulmões, ou sistema respiratório. A situação actual das pessoas com deficiência é de maior isolamento social, com pouca atenção social, baixa utilização dos recursos sociais, e doenças que se tornam mais graves com a idade.
A maioria das pessoas com deficiências congénitas é pobre devido à sua deficiência, o seu nível educacional é frequentemente baixo e é mais provável que estejam desempregadas ou empregadas na sociedade, confiando mais em programas de serviço público para apoio. O seu acesso aos cuidados de saúde orais é muito inferior ao da população normal no mesmo ano devido à sua deficiência. A economia pode ser a principal razão para as pessoas com deficiências congénitas, mas para as pessoas com deficiências adquiridas, especialmente aquelas com deficiências devidas a doença, o acesso aos cuidados de saúde orais também é muito reduzido devido a dificuldades de locomoção, ou ao impacto de uma condição médica primária.
A baixa taxa de acesso aos cuidados de saúde orais para pessoas com deficiência é invariavelmente uma negação dos seus direitos socioeconómicos, que é dificultada pela sua posição de desvantagem. Em geral, há pouca atenção aos cuidados de saúde orais para pessoas com deficiências, talvez porque não são uma ameaça à vida, os procedimentos são mais complexos, e o tempo e a comunicação necessários para ver estes pacientes é maior do que para os pacientes em geral, pelo que não são populares. Olhamos para os problemas orais das crianças, olhamos para os problemas orais dos idosos, mas raramente olhamos para os problemas orais das pessoas com deficiência. Mas este segmento da população está a crescer, e à medida que o país e os indivíduos melhoram financeiramente e as pessoas exigem uma maior qualidade de vida, a procura tem aumentado.
Todos sabem que tratar esta população implica correr riscos e requer um nível mais elevado de conhecimentos médicos básicos por parte do médico. Sabemos que alguns deste grupo sofrem de problemas orais próprios, mas muitos sofrem de outras doenças ou complicações da doença, e alguns sofrem de problemas orais resultantes do tratamento de certas doenças, tais como medicação. Muitos destes problemas não se devem a dificuldades de mobilidade ou cooperação, e embora estes problemas possam causar muitos problemas com o tratamento, é mais uma questão de equilibrar o tratamento oral com o controlo da doença primária, discutindo por vezes até as respectivas opções de tratamento com outros especialistas, de modo a reduzir o risco.
O tratamento dentário de populações especiais é uma área especial da prática dentária e é necessária experiência para que um dentista trate dos seus problemas físicos e psicológicos, para além de tratar os seus problemas orais. Isto porque se trata de uma população com diferentes tipos de doenças, que são extremamente diferentes das condições que enfrentam, sendo a mesma a presença de vários graus de deficiência, especialmente a deficiência motora, e a percepção psicológica de serem marginalizados, uma vez que podem estar nessa posição em casa. Quando lidamos com este grupo, precisamos de avaliar correctamente a situação do paciente e oferecer-lhes os melhores serviços possíveis, mesmo que não estejam imediatamente disponíveis, para indicar claramente como resolver estes problemas e que condições precisam de ser criadas para o fazer. Não podemos permitir que estas pessoas vivam na miséria com uma baixa qualidade de vida e criar as condições para as resolver. Pessoalmente, acredito que a paciência e a compaixão são mais importantes do que a habilidade.
No caso de pacientes com uma deficiência grave, devemos providenciar tratamento adequado fora da fase aguda, e estes pacientes devem ser acompanhados pelas suas famílias no planeamento e tratamento. Por vezes pode ser difícil determinar se um paciente tem um problema mental menor, mas um profissional experiente será capaz de compreender ou captar sinais da fala e do movimento do paciente.
O tratamento de pessoas com deficiência requer um tratamento especial, uma vez que podem necessitar de apoio e cooperação extra. É importante primeiro informar a pessoa a ser tratada dos benefícios do tratamento, e depois informá-la sobre o tratamento, o processo, as precauções, o tempo, e o que precisa de fazer para obter a sua cooperação. O tratamento para pessoas com deficiência é fácil, simples e eficaz, concentrando-se nos resultados e não tendo de procurar o quadro completo para reduzir complicações subsequentes e visitas repetidas, o que pode ser um fardo para elas e as suas famílias e muitas vezes não é aceite. As pessoas com deficiência dependem de outras em graus variáveis quando saem, muitas não conseguem fazer consultas de acompanhamento regulares e tentam não optar por tratamentos que podem demorar mais tempo a completar para elas.
Fornecer tratamento dentário a pacientes com deficiências graves requer empatia, paciência e um elevado nível de conhecimento e habilidade. A equipa integrada, centrada na pessoa e personalizada, proporciona um tratamento contínuo abrangente, oferecendo cuidados especializados e, quando necessário, utilizando os métodos menos restritivos para obter a cooperação do paciente. É importante que primeiro precisamos de compreender as questões fundamentais que o paciente precisa de resolver uma vez que o paciente com uma deficiência seja visto, e a nossa primeira prioridade é abordar estas questões.
Recomenda-se que os pacientes com deficiências sejam atendidos por marcação, acompanhados por um membro da família que viva com o paciente numa base permanente, o que proporciona ao médico mais informação sobre o tratamento médico subjacente e a situação de vida, o que facilita ao médico a marcação de um horário para se concentrar no paciente. Os pacientes que só são deficientes físicos e não têm problemas cardíacos, sanguíneos ou cerebrais muitas vezes não têm problemas em cooperar com o tratamento, é apenas uma questão de como cooperam no hospital que reduz o número de viagens que o paciente tem de fazer. Para outros pacientes que não este, é importante conhecer a história passada, o que é uma questão de segurança do paciente. Um historial médico completo é essencial na primeira visita do paciente e a condição médica do paciente precisa de ser esclarecida o mais possível durante o contacto com o paciente. As perguntas específicas sobre a deficiência devem fornecer informações valiosas. Perguntas específicas devem fornecer informações valiosas e uma avaliação do nível de funcionamento do paciente, a fim de determinar o sistema de apoio do paciente. De saber quem são os tutores legais do paciente e obter o seu consentimento. É da responsabilidade do dentista determinar quem é legalmente elegível a fim de dar consentimento ao tratamento.
O seguinte aborda a gestão do tratamento de pacientes com deficiências.
Minimizar o tempo de espera e tratamento para o paciente.
O ajuste da cadeira do doente requer comunicação com o doente e, ao contrário do acesso geral do doente ao médico, muitas vezes o médico tem de mudar de posição para acomodar o doente. Os doentes com insuficiência cardíaca congestiva ou asma, lesões da medula espinal alta, paralisia cerebral e disfagia requerem um posicionamento mais vertical. Deve-se ter muito cuidado ao mover pacientes com artrite reumatóide ou síndrome de Down, onde existe o risco de paralisia com subluxação das vértebras C1-C2. Os utilizadores de cadeiras de rodas devem transferir a cadeira de rodas de uma forma segura ou, em alguns casos, considerar o seu manuseamento numa cadeira de rodas.
O tratamento dentário de rotina das pessoas com deficiências varia muito, dependendo do grau de deficiência, da deficiência intelectual do paciente, do grau de défice neuromuscular, do estado cognitivo, e da experiência do médico no tratamento do paciente. Há que ter o cuidado de não sobrestimar e subestimar a incapacidade intelectual do paciente e de fazer todos os esforços para comunicar com o paciente a fim de obter uma compreensão do estado do paciente. Devem ser definidos métodos adequados de gestão de comportamento de uma forma e? O alcance pode assegurar uma atmosfera calma, amigável e o controlo do comportamento também pode ser alcançado utilizando medicação para sedação ou contenção física, se necessário.
Muito do tratamento é necessário para alterar temporariamente o regime de tratamento original do paciente para endocardite bacteriana, incluindo pacientes com doença cardiovascular de risco moderado e elevado, certos pacientes em diálise renal, e indivíduos de risco sistémico que podem necessitar de antibióticos profilácticos antes de procedimentos de tratamento invasivos. As drogas utilizadas no tratamento de doenças cardiovasculares, doenças respiratórias crónicas, doenças psiquiátricas e outras condições podem entrar em conflito com drogas utilizadas no tratamento dentário, tais como anestésicos, sedativos e vasoconstritores e devem ser evitadas ou utilizadas com cautela.
Os cuidados pós-operatórios são essenciais para este grupo, uma vez que o tratamento na cavidade oral é geralmente muito breve, especialmente em pacientes deficientes com doenças crónicas subjacentes, e o ajustamento do seu tratamento subsequente à natureza traumática da odontologia tem implicações e requer frequentemente uma programação conjunta com outras disciplinas.
Os cuidados pós-operatórios para a população deficiente, como para a população geral de pacientes, devem ser repetidamente realçados antes e depois da cirurgia, e se necessário devem ser comunicados por escrito. A comunicação é fundamental e os cuidados pós-operatórios são enfatizados de acordo com a aceitação do paciente e a sua capacidade e atitude mental. A maioria dos cuidados cirúrgicos é feita em casa ou por familiares. Os pacientes devem estar conscientes de possíveis complicações e do que esperar quando vão ao hospital, este é um grupo especial e devemos tentar minimizar as complicações para reduzir as hipóteses de os pacientes viajarem para o hospital. É importante educar os nossos pacientes sobre a forma de o fazer, e assegurar que os pacientes e as suas famílias compreendam a importância da cooperação médico-paciente para minimizar as complicações.
A prevenção de doenças e infecções orais é a chave para a saúde oral das pessoas com deficiência. Os planos de manutenção da saúde oral devem ser adaptados a cada indivíduo. Sabemos que a deficiência de cada pessoa com uma deficiência é diferente, pelo que é necessário desenvolver um plano personalizado. Para escovar e enxaguar apenas, dependendo do tipo de deficiência, é possível desenvolver se se deve usar uma escova de dentes ou uma lavagem; se se deve usar uma escova de cerdas duras ou macias para a mesma escovagem; se alguns pacientes podem usar uma lavagem, mas alguns pacientes não são adequados, etc. O actual nível de desenvolvimento da tecnologia de escovas de dentes e escovas de dentes eléctricas tem proporcionado uma melhor solução para O actual nível de tecnologia em escovas de dentes eléctricas e escovas de dentes tem proporcionado mais oportunidades e condições para os cuidados orais a pessoas com deficiências e devemos educar os nossos pacientes sobre como escolher a forma que melhor lhes convém.
Existem riscos elevados associados ao uso de quimioprofilaxia para doenças dentárias em pessoas com deficiências. Vários agentes quimioterápicos, incluindo flúor, clorexidina e selantes de fossa, provaram ser clinicamente eficazes e acessíveis. O flúor é a pedra angular do tratamento preventivo da cárie dentária. O uso regular de fluoreto tópico é comprovadamente eficaz na prevenção de cáries, tais como o desenvolvimento de secura oral ou síndrome de secura devido à administração de psicotrópicos ou outros medicamentos, ou radioterapia à cabeça e pescoço, que predispõe à cárie (cárie mastigatória). Contudo, podem ser utilizadas diferentes modalidades para alcançar a prevenção da cárie, dependendo do tipo de deficiência, por exemplo, a utilização de formulações em gel ou a escovagem com pasta de dentes fluoretada pode ser mais adequada para tipos de doentes dependentes de cuidados; o tratamento da gengivite é preferível utilizando clorhexidina, um ser humano é incapaz de remover toda a placa bacteriana e deve ser removido mecanicamente. Diferentes estudos provaram que a clorexidina é popular entre as pessoas com deficiência. Para as pessoas que não podem utilizar colutório de clorexidina, os membros da família podem utilizar um fio dental para enxaguar eficazmente os dentes de placa bacteriana pulverizada nos dentes ou o gel pulverizado na superfície do dente.
Para o tratamento de pacientes especiais
Um número crescente de pessoas na nossa sociedade tem agora problemas físicos e psicológicos graves e estes pacientes podem mostrar resistência e adaptar-se a comportamentos e hábitos mal adaptados e técnicas de gestão comportamental que exigem mais do que a nossa competência clínica actual. Muitos médicos estão relutantes em tratar estes pacientes, tais como convulsões mal controladas, incapacidade de controlar os movimentos na doença de Parkinson, distúrbios graves do reflexo da mordaça, pós-traqueotomia, pós-gastrostomia, etc. Os pacientes com necessidades tão complexas requerem cuidados especiais e os serviços de uma equipa de pessoal especialmente treinada e experiente.
A gestão dentária de pacientes com deficiências, graves ou não, requer uma abordagem interdisciplinar. Não só os cuidados especiais do paciente acompanham os esforços de uma equipa de dentistas, higienistas e assistentes dentários, mas a equipa dentária deve trabalhar em estreita colaboração com outros prestadores de cuidados de saúde, familiares e serviços sociais para facilitar o tratamento e a coordenação familiar Os dentistas e outros profissionais e prestadores de cuidados de saúde devem compreender as necessidades especiais do paciente, as suas motivações e ter as competências necessárias para prestar os cuidados de saúde oral necessários.
A interrelação entre saúde oral e saúde geral
A saúde oral é uma saúde total e não um único componente isolado. As pessoas com deficiências correm maior risco de contrair doenças orais e, por sua vez, as doenças orais comprometem ainda mais a sua saúde. Estudos recentes mostraram uma associação entre infecções orais, particularmente doença periodontal, e condições sistémicas como doenças cardíacas, AVC e diabetes, e mesmo demência senil, embora ainda esteja por estabelecer uma relação causal.
Os múltiplos factores de risco para a doença oral incluem limitações físicas, percepções de autocuidado oral normal, comunicação, problemas de comportamento que levam a uma falta de compreensão ou motivação para o autocuidado oral e uma falta de motivação ou formação para prestar serviços de saúde oral, especialmente a doentes com doença oral grave. Os receios dentários e a falta de acesso aos pacientes podem levar à deterioração da sua condição.
A própria deficiência pode ser uma causa directa de problemas orais. No entanto, as doenças sistémicas podem também ter diferentes manifestações orais.
A paralisia cerebral, que pode ser acompanhada por ranger severamente os dentes, pode ser vista no exame clínico como desgaste excessivo dos dentes, danos na articulação temporomandibular, e deglutição anormal. As lesões cerebrais traumáticas também se apresentam frequentemente com pesados defeitos de ranger e de engolir os dentes. Estes indivíduos podem exigir a utilização de alimentos pastosos, o que resulta numa higiene oral deficiente.
A síndrome de secura na cavidade oral é caracterizada por um fluxo salivar significativamente reduzido e boca seca. A falta de saliva aumenta o risco de cárie dentária, doença periodontal, e outras lesões orais.
A diabetes aumenta a susceptibilidade à doença periodontal. A doença periodontal progride mais rapidamente nas pessoas com factores de risco como o cálculo dentário, e o seu controlo do açúcar no sangue é mais difícil. Complicações da diabetes incluem boca seca, xerostomia, candidíase, inflamação da língua, mucosite, lisura superficial, cárie dentária e dentes soltos são mais comuns.
Infecções por doença periodontal progressiva podem agravar o estado diabético. Descobertas recentes sugerem que a redução das infecções periodontais pode levar a um melhor controlo glicémico da diabetes.
As lesões orais no VIH e portadores são frequentemente uma característica clínica da primeira infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) e podem ser utilizadas como preditor da progressão da doença e/ou para monitorizar a gravidade da imunossupressão. As lesões preditivas incluem grandes úlceras orais, periodontite ulcerosa necrosante, sarcoma de Kaposi oral, infecção pelo vírus do herpes simples de longa data, manchas brancas peludas orais, Candida, etc. Embora as manifestações orais com o uso de drogas anti-retrovirais possam controlar os sintomas, estudos sobre a positividade do VIH, abuso de substâncias, falta de cuidados dentários e lesões gengivais, mostram uma elevada prevalência de lesões orofaríngeas.
O tratamento da incapacidade pode aumentar os factores de risco de doença oral e exacerbar o processo da doença. A redução da produção de saliva devido ao uso de substâncias é um factor em muitas doenças orais em pessoas com deficiências. Mais de 400 fármacos são identificados como causadores de boca seca. Os antipsicóticos e antidepressivos tricíclicos têm efeitos anticolinérgicos significativos e podem causar cárie oral seca crónica, cárie dentária, gengivite, candida, e outras lesões da mucosa oral. A hiperplasia gengival é um efeito secundário dos medicamentos que, embora não seja único, pode levar a uma hiperplasia grave do tecido gengival. Esta condição inclui hiperplasia da fenitoína sódica devido ao controlo da epilepsia com fenitoína sódica. Está também associado à utilização de bloqueadores dos canais de cálcio, ao controlo da hipertensão (nifedipina, diltiazem, verapamil e outros), e ao imunodifusão? imunossupressor da ciclosporina A na prevenção da rejeição de órgãos renais e hepáticos, e outros tratamentos para transplante e artrite reumatóide grave.
Drogas anti-artríticas como o metotrexato podem causar úlceras graves da boca, gengivite, inflamação da língua, e estomatite.
Os doentes submetidos a tratamento oncológico sofrem frequentemente de complicações orais graves. A cirurgia para tumores orais e outros tumores da cabeça e pescoço pode resultar numa perda permanente da estrutura fisiológica e numa grave deficiência funcional. Aproximadamente 50% ou mais dos pacientes que recebem quimioterapia sistémica e 100% dos pacientes tratados com radiação têm complicações orais. As complicações tóxicas directas incluem mucosite, boca seca, perda da função gustativa, necrose nervosa e de tecidos moles, osteonecrose, e fechamento dentário. Os efeitos tóxicos indirectos são mais notoriamente infecções orais e hemorragias. Uma vez que um paciente tenha sido submetido a radioterapia até ao maxilar, é extremamente perigoso remover os dentes ou submeter-se a qualquer tratamento dentário agressivo ou cirúrgico. Estes pacientes devem receber cuidados dentários permanentes completos para eliminar infecções e reduzir fontes de trauma e irritação.
As pessoas com deficiências têm frequentemente múltiplos problemas de saúde que afectam a sua saúde oral e os seus cuidados dentários.
As deficiências de desenvolvimento raramente são perturbações isoladas e numa amostra aleatória de 333 adultos com deficiências intelectuais, quase dois terços das pessoas com deficiências têm doenças crónicas que requerem intervenção médica. Os problemas mais comuns eram condições neurológicas, oftalmológicas, dermatológicas, psico-emocionais, musculares ou ortopédicas.
Vinte por cento das pessoas com deficiência necessitam de assistência para completar testes e tratamentos. As pessoas com síndrome de Down têm uma maior incidência de malformações congénitas do coração, incluindo prolapso da válvula mitral e insuficiência endocárdica, que é uma condição de preocupação na prática dentária. O prolapso da válvula mitral é relatado em 50% das pessoas com síndrome de Down e tem uma incidência de 5-15% na população em geral. A má higiene oral e as infecções periodontais e periapicais aumentam o risco de endocardite bacteriana.
Importância da saúde oral
A saúde oral é parte integrante da saúde global. A boca de uma pessoa com uma deficiência tem sido descrita como a sua linha de vida, e para uma pessoa com uma lesão medular alta, a boca é a única parte do corpo sobre a qual o indivíduo retém o controlo voluntário, e os maxilares e dentes podem agir como os únicos que podem controlar o movimento. As pessoas que perderam a sua dentição natural e têm deficiências físicas ou psicológicas graves podem não ser capazes de utilizar a dentadura para ajudar na alimentação, na fala e na comunicação.
Saúde oral em termos de valores sociais. As pessoas com incisivos desaparecidos não têm um sorriso bonito. As pessoas com deficiência estão talvez ainda mais preocupadas com isto do que a população em geral. A aparência facial é uma chave importante para ser aceite por outros para a sociedade. Para as pessoas com deficiências, melhorar a saúde dentária, melhorar os cuidados orais e ter uma atitude sorridente são tão importantes como a qualidade de vida.
O estado funcional dos dentes e a gravidade da doença dentária estão relacionados com o nível das condições médicas e da saúde em geral. Existe uma ligação directa entre o estado da saúde dentária e a qualidade de vida. Os dados disponíveis sugerem que a presença de doenças dentárias tem geralmente um impacto maior na saúde e na função do que nas pessoas sem deficiências. Nos inquéritos a doentes dentários de urgência, existe uma proporção significativamente mais elevada de doentes com uma deficiência em comparação com os que não têm uma deficiência. Foram realizados poucos estudos e inquéritos sobre a saúde oral das pessoas com deficiência, mas o mau estado de saúde oral das pessoas com deficiência é inegável e, por conseguinte, as elevadas necessidades de tratamento são inescapáveis.
É particularmente importante desenvolver a prevenção oral das pessoas com deficiência em oposição à população em geral, com base nos resultados epidemiológicos e na identificação dos factores de risco relacionados com as doenças orais nas pessoas com deficiência, e formar profissionais e não profissionais (acompanhantes ou tutores) que lhes prestem cuidados, de modo a que cada participante esteja progressivamente equipado com as competências necessárias para remover ou reduzir os factores de risco orais. Estes esforços só podem ser apoiados por esforços interdisciplinares concertados destinados a melhorar a saúde oral das pessoas com deficiências, promover a saúde oral das populações com necessidades especiais, melhorar a formação profissional e laica e a investigação, e assegurar o investimento financeiro governamental necessário.