As lesões traumáticas no nariz e rosto estão a aumentar no nosso país, a principal razão para tal pode estar relacionada com a entrada gradual do nosso país na sociedade automóvel e o aumento do número de acidentes de automóvel, outras causas incluem disputas violentas, acidentes industriais, outros ferimentos acidentais, etc. Traumas nasais e faciais graves não só afectam o rosto ou mesmo ferem órgãos importantes como o crânio e os olhos, causando impacto significativo na qualidade de vida mais tarde ou pondo em perigo vidas. Neste documento, analisamos e resumimos 97 casos de pacientes com trauma nasofacial admitidos no departamento de emergência entre Janeiro de 2007 e Fevereiro de 2010, e obtemos melhores resultados, como a seguir relatado. 1) Dados e métodos (1) Dados gerais: Um total de 97 casos de trauma nasofacial foram tratados no departamento de emergência entre Janeiro de 2007 e Fevereiro de 2010, 71 dos quais eram homens e 26 eram mulheres. Entre eles, houve 18 casos com fracturas nasais e maxilares, 15 casos com lesões de penetração nasal, 3 casos com lesões de penetração septal nasal e 7 casos com defeitos nos tecidos. A idade variou de 4 a 79 anos, com uma média de 39 anos. (2) Tratamento Limpar a ferida: esfregar suavemente a ferida com gaze húmida a 0,25% de cloranfenicol, limpar a borda da ferida, expor completamente a ferida, julgar a lesão, observar se existe defeito do tecido e se há hemorragia activa óbvia dentro da borda da ferida, para feridas maiores e cobertas com uma grande quantidade de coágulo sanguíneo, é necessário um dispositivo de sucção para auxiliar na aspiração do coágulo sanguíneo, e parar imediatamente a hemorragia com pinça vascular se houver hemorragia óbvia. Anestesia: Observar a ferida e conceber inicialmente um plano de reparação. A intubação traqueal é recomendada se for necessária uma operação mais longa, se o trauma for grave ou se houver um grande número de feridas que possam ser sobrecarregadas com anestesia local. Se não for necessária anestesia geral, neste momento é dado um spray de trauma lisuca (7% de lidocaína) para pulverizar o trauma, juntamente com anestesia de infiltração local ou anestesia de bloqueio nervoso em torno do trauma. Após anestesia, a ferida é limpa alternadamente com soro fisiológico e peróxido de hidrogénio e a pele da zona cirúrgica é desinfectada com tintura de brometo de benzalcónio, prestando atenção à protecção dos olhos do doente ao limpar a ferida para evitar irritação adversa da córnea pela solução desinfectante. Método cirúrgico: Se a ferida for pequena ou se não houver defeito no tecido, pode ser suturada directamente no local. Se houver uma contusão da derme, a pele falta em manchas e não há defeito no tecido subcutâneo pode ser embalada e comprimida após a libertação do enxerto de pele. Se houver um defeito de pele com tecido subcutâneo que não possa ser puxado em conjunto ou onde a junção das suturas afecte seriamente o aspecto, é necessária uma reparação da aba. O osso nasal é explorado intra-operatoriamente e se for encontrada uma fractura, esta é fixada numa única fase, se possível. Em cinco casos, a cavidade nasal foi dilatada com um tubo de silicone durante 6 meses após a cirurgia. Num caso, uma grande penetração septal foi encontrada intra-operatoriamente e a perfuração septal ainda ocorreu após a reparação. Caso típico: O paciente tinha 15 anos de idade e foi encaminhado para o nosso serviço de urgência 12 horas após o trauma do acidente de viação. O exame de TAC revelou laceração irregular da raiz nasal, exposição do osso nasal com fracturas observadas, ponte nasal distorcida e inchada, deslocamento para fora do cânctus interno do olho direito, ruptura do saco lacrimal, ruptura do ducto nasolacrimal e diplopia. O exame de TAC revelou ossos nasais bilaterais, projecção frontal da maxila direita, fractura do seio do septo direito e deslocamento para fora do osso de fixação do canal canal medial. O paciente foi admitido no bloco operatório em caso de emergência e foi operado sob anestesia local com o oftalmologista para desbridamento e revisão. O saco lacrimal rompido foi primeiro limpo e foi feita uma anastomose do saco lacrimal nasal entre o saco lacrimal rompido e a cavidade nasal. Os ossos nasais colapsados foram reposicionados, elevando-os com um dispositivo de reposicionamento, e os canthus mediais deslocados para fora e os ossos fixados foram puxados para dentro e fixados com placas de titânio e fio de nylon para fixar os ligamentos cantais mediais parcialmente avulsionados às placas de titânio. Uma semana após a operação, o TAC mostrou que o canthus interno era fixo, o perfil nasal era simétrico, a ponte nasal não era desviada, a cavidade nasal era clara, o canthus interno direito e esquerdo eram simétricos, não havia diplopia no olho direito, e não havia laceração. 3. discussão Para pacientes com traumatismos grandes e hemorragia activa recomenda-se a utilização de anestesia de entubação, que pode evitar a asfixia do sangue ou do líquido da lavagem da ferida nas vias aéreas e garantir a segurança cirúrgica, e também evitar o risco de usar demasiada anestesia local. Se não for necessária anestesia geral, neste momento é dado um spray de trauma lisuca (7% de lidocaína) para pulverizar a ferida, juntamente com infiltração local ou anestesia de bloqueio nervoso à volta da ferida. Uma boa anestesia é o pré-requisito e a base para um desbridamento limpo. O estado indolor facilita um desbridamento cuidadoso e reduz a possibilidade de resíduos de corpo estranho na cavidade operatória ou infecção pós-operatória. Após anestesia, a ferida é limpa alternadamente com soro fisiológico e peróxido de hidrogénio, e a pele da área cirúrgica é desinfectada com tintura de brometo de benzalcónio. Ao limpar a ferida, é dada atenção à protecção dos olhos do paciente, que podem ser fechados com um remendo para evitar estimulação adversa da córnea pela solução desinfectante. A face nasal está localizada no centro do rosto e as cicatrizes localizadas têm um maior impacto no rosto. Quando se suturam, deve ser dada atenção ao uso de diferentes métodos e técnicas de sutura. Se a ferida for pequena ou se não houver perda de tecido, pode ser suturada directamente no local. Se houver uma contusão da derme e a pele estiver ausente em manchas, mas não houver defeito no tecido subcutâneo, a pele pode ser embalada e comprimida após a implantação livre. Não usar electrocoagulação excessiva para parar a hemorragia da ferida do implante, pois grandes áreas de electrocoagulação podem ter um efeito sobre a sobrevivência do implante. Se houver um defeito de pele com tecido subcutâneo que não possa ser puxado e suturado ou se a sutura for puxada em conjunto, afectará seriamente a aparência, como por exemplo, puxar para fora da tampa inferior, levantar o nariz, cantos tortos da boca, etc., é necessária uma cirurgia de reparação de retalhos. Existem muitos desenhos diferentes de retalhos dependendo do método, mas deve prestar-se atenção ao efeito sobre a aparência do nariz e do rosto, tornando-o o mais consistente possível com o padrão da pele, consistente com a direcção dos vasos sanguíneos locais e uma sutura absolutamente sem tensão. Ao fazer abas axiais, não é aconselhável ligar cegamente os vasos no eixo da aba para evitar o mau abastecimento de sangue à aba, a cicatrização atrasada da ferida, a aba distal ou a necrose total. O defeito na asa nasal e na coluna nasal pode ser reparado com um retalho de tecido composto com ponta auricular. 5-15% das fracturas nasofaciais são acompanhadas por fracturas da maxila, pelo que as fracturas do osso nasal e o processo frontal da maxila devem ser cuidadosamente explorados durante o desbridamento. Ao reposicionar, deve ter-se o cuidado de restaurar o nível anatómico local e não separar demasiado os tecidos moles ligados aos fragmentos ósseos fracturados, pois isto evitará a osteonecrose ou a formação de hematomas em torno do tecido ósseo e a infecção secundária. Para fracturas de pequenos fragmentos ósseos, a cavidade nasal é reposicionada e apoiada pelo enchimento da cavidade nasal e o nariz externo é fixado com um clipe nasal em placa de alumínio-plástico, que fixa o fragmento ósseo reposicionado por enchimento interno e compressão externa, elimina a cavidade morta no tecido e facilita a hemostasia para reduzir o inchaço pós-operatório. Para grandes fracturas de tecido ósseo, é necessária a fixação com placas e pregos de titânio, caso contrário pode ocorrer facilmente um deslocamento. As fracturas do crânio anterior, o mais duro dos ossos faciais, são indicativas de um trauma de força maciça (800 – 2000 lbs) e o clínico precisa de estar alerta para outras lesões que possam não ter sido detectadas. 13 – 33% das fracturas do seio anterior estão associadas a uma fuga nasal de líquido cefalorraquidiano e o trauma intracraniano deve ser excluído se necessário. A possibilidade de trauma deve ser descartada, se necessário. Traumas graves podem produzir uma grande penetração do septo nasal, que deve ser reparada intra-operatoriamente se possível, mas num caso neste grupo a perfuração ainda ocorreu no pós-operatório. Para resumir a experiência anterior, recomenda-se a TC em todos os pacientes com traumatismos graves e suspeitas de fracturas para esclarecer se a extensão do trauma envolve as áreas intracranianas e orbitais, exigindo uma cirurgia coordenada pelos departamentos relevantes, se necessário. Em pacientes com fracturas compostas da peneira orbital nasal, é necessária a cooperação do oftalmologista para tentar reparar na fase I para restaurar a função do olho, reconstruir o canal lacrimal e evitar a entropiona do olho. Em casos de trauma nasal com lesões penetrantes ou fracturas dos ossos nasais, é necessário um tamponamento nasal após cirurgia de desbridamento. O tamponamento nasal cuidadoso e apropriado não só proporciona uma boa compressão para parar a hemorragia, mas também suporta as estruturas nasais. Um bom enchimento irá reduzir a incidência de colapso nasal pós-operatório, hematoma e desvio septal, e aderências nasais, e facilitará a recuperação da forma nasal e da função fisiológica. Há muitos tipos de materiais de enchimento disponíveis, incluindo pomada antibiótica para os olhos, gaze de vaselina, ou esponjas tumescentes. Não é aconselhável a utilização de materiais sem suporte ou auto-degradáveis, tais como bolas de algodão ou alginato de cálcio. O nariz externo é fixado com uma tala nasal feita de material composto de alumínio-plástico, que facilita a formação e recuperação do nariz externo e reduz o inchaço. Se a laceração do tecido mole perto da narina anterior for superior a metade da circunferência da narina, deve ser colocado um tubo de silicone na narina anterior após a extracção do enchimento para evitar a contracção da cicatriz e o estreitamento da narina durante mais de seis meses. Em conclusão, um exame pré-operatório minucioso, um cuidadoso desbridamento intra-operatório, o uso racional de técnicas cirúrgicas, tamponamento e cuidados pós-operatórios, e fixação de pressão nasal externa são os detalhes que determinam o resultado da operação. Uma boa relação com os cirurgiões dos departamentos relevantes é também fundamental para se conseguir um melhor resultado na gestão do traumatismo da face nasal composta.