Doente masculino, 40 anos de idade, Chinês Han.
Queixa: erupção cutânea durante 45 dias, agravada com febre durante 25 dias.
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História: O paciente teve uma história de homossexualidade durante mais de 10 anos. Há 45 dias, desenvolveu pápulas vermelhas dispersas na pele das extremidades inferiores com ligeira comichão sem qualquer causa evidente, espalhando-se para cima até ao tronco, extremidades superiores, pescoço e face, e perdeu 5 kg de peso. Há 25 dias, o paciente desenvolveu uma febre sem causa óbvia, com a temperatura corporal a oscilar entre 37 e 38 graus, chegando ocasionalmente a 39 e 40 graus, com erupção cutânea agravada, acompanhada de falso suor, sem suores nocturnos, tosse e outro desconforto. O resultado foi positivo, RPR sífilis (+), o ultra-som sugeriu que tanto os gânglios linfáticos axilares como os inguinais foram aumentados, biópsia de erupção cutânea perfeita, o resultado não foi devolvido, CD4+T foi de 18,5%, para tratamento adicional veio ao nosso hospital.
Após exame: T36.5℃, P80 vezes/min, R20 vezes/min, BP120/70mmHg. Não houve coloração amarela da esclera, um inchaço de 7-8 mm de diâmetro com congestão e edema foi visto debaixo da conjuntiva esquerda, a conjuntiva esquerda estava congestionada, a conjuntiva direita não era anormal, a córnea era transparente e sem cicatrizes, o reflexo corneal era sensível, as pupilas bilaterais eram de tamanho igual e redondas, as pupilas bilaterais tinham um reflexo sensível à luz, não foram vistas manchas brancas na mucosa oral, o pescoço era macio e não resistente, os sons respiratórios de ambos os pulmões eram claros, não se ouviam 80 batimentos/min secos ou molhados, o ritmo cardíaco era nivelado, e não se ouviam sons em cada zona de auscultação da válvula Nenhum sopro patológico, abdómen plano, nenhuma dor de pressão e dor de ricochete em todo o abdómen, nenhuma massa palpável no abdómen, nenhum fígado, baço ou vesícula biliar palpável, sinal negativo de Murphy, reflexos fisiológicos normais, sinais patológicos (-), sinais de estimulação meníngea (-).
Histórico anterior: história de hipertensão, doença coronária, diabetes mellitus, outras doenças infecciosas, alergia a alimentos e medicamentos, e trauma cirúrgico foram negados.
Histórico familiar e pessoal: nada de específico.
Análise preliminar.
1, SIDA: o paciente é um homem de meia-idade, história de homossexualidade há mais de 10 anos, os três hospitais da North Medicine para verificar o anti-HIV (+), o teste de confirmação do CDC do distrito de Haidian em Pequim positivo, o diagnóstico de infecção pelo HIV é estabelecido, o paciente há 45 dias, pápulas vermelhas espalhadas pelo corpo, fora do hospital CD4 + T é de 18,5%, considere-se o paciente na fase da SIDA, pelo que o diagnóstico de SIDA é estabelecido.
2, a causa da erupção cutânea a ser investigada, a causa da ocupação conjuntival a ser investigada: o paciente apareceu há 45 dias com erupção maculopapular vermelha espalhada à volta do corpo, a parte posterior da fusão num remendo, a conjuntiva do olho esquerdo também apareceu com 7-8 mm de diâmetro semelhante ao inchaço tipo pápula, acompanhada de congestão, edema, aumento dos gânglios linfáticos inguinais e axilares, actualmente considera a possibilidade de linfoma, no hospital externo foi aperfeiçoado o exame patológico, à espera que os resultados regressem.
3. sífilis: Existe um historial de homossexualidade, e foram encontrados TPHA (+) e RPR (+) no hospital externo, pelo que foi estabelecido o diagnóstico de sífilis.
Tratamento.
Resultados laboratoriais da emissão: rotina sanguínea: leucócitos 2,56×10E9/L, percentagem de neutrófilos 65,98%, contagem de neutrófilos 1,69×10E9/L, contagem de eritrócitos 3,32×10E12/L, hemoglobina 96,5g/L, contagem de plaquetas 197×10E9/L. Electrólitos: potássio 4,2mmol/L, sódio 131,3 mmol/L, cloreto 96,9mmol/L, ureia 2,65mmol/L, creatinina 69umol/L, função hepática: alanina-aminotransferase 30,4U/L, mentilato aminotransferase 27,3U/L, bilirrubina total 8,8umol/L, bilirrubina directa 2,8umol/L, albumina 33,2g/L. Anticorpo TB (-); esfregaço de saliva (-), corante antiácido de saliva (-), antigénio criptocócico (-), fracamente positivo para CMV-IgM; TORCH (-), TPHA (+), RPR1: 32. Subgrupos de linfócitos T: CD45+T 747cells/ul, CD3+ T 582cells/ul, CD3+CD4+ T 94cells/ul, CD3+CD8 +T 472cells/ul, ESR 78mm/h; a radiografia de tórax mostrou textura aumentada em ambos os pulmões, a ecografia mostrou parênquima hepático espessado e nenhuma anomalia na radiografia de tórax; nenhuma anomalia significativa na TC de aumento do tórax.
Porque a sífilis do doente foi diagnosticada claramente no hospital externo, e a lesão ocupacional subconjuntival, para esclarecer a presença de neurosífilis ou outras lesões neurológicas, a punção lombar e vários testes patogénicos foram completados no dia da admissão, e os resultados indicaram que a pressão do líquido cefalorraquidiano era normal, o LCR tinha 0 glóbulos brancos, proteína e açúcar normais, e níveis ligeiramente mais baixos de cloreto. -), CMV-IgM (-); EBV-IgM (-), combinado com a ausência de sinais e sintomas neurológicos no doente, neurosífilis e outras infecções neurológicas oportunistas foram excluídos. Após completar a punção lombar, iniciámos o tratamento anthemorrágico regular (4 milhões de unidades de penicilina aquosa Q4h). Após 3 dias de tratamento com penicilina, sentimos que as pápulas periféricas encolheram gradualmente, a parte posterior da crosta, a ocupação subconjuntival do olho esquerdo diminuiu gradualmente, e o congestionamento conjuntival foi completamente absorvido. Além disso, como o nível CD4+T do paciente era inferior a 100 unidades/ul e fracamente positivo para CMV-IgM, foi tratado com fosfomato de sódio 3 g Q8h anticitomegalovírus no 3º dia de admissão; as pápulas circunscritas do doente desapareceram completamente no 14º dia do processo regular de tratamento anti-sífilis, deixando a pigmentação cutânea nas pápulas originais; a lesão de ocupação conjuntival esquerda quase desapareceu, sugerindo que a erupção cutânea circunscrita e a ocupação conjuntival de bulbar eram erupções sífilis (Figs. (Figuras 1 e 2).
O retorno patológico da medula óssea e erupção cutânea do doente no Terceiro Hospital da Universidade de Pequim 14 dias após a admissão sugeriu uma diferenciação marcada de plasmócitos dentro das células da medula óssea; a patologia da pápula cutânea sugeriu hiperqueratose da epiderme com numerosos infiltrados celulares e queratólise epitelial; infiltração hiperplástica de células dentro da derme com células de tamanho médio com citoplasma claro, e também hiperplasia reticulocitária, hiperplasia vascular, e obesidade endotelial; e infiltração celular focal da derme profunda com transformação de plasmócitos. Exames imunohistoquímicos especiais sugeriram que CD3ε: múltiplo +; CD4: pequeno +; CD8: +; CD68: espalhado +; CD20: múltiplo +; EBER: individual +; EMA: -; CD2: múltiplo +; CD7: -; CD30: pequeno +; Ki67: 15%; ALK: -; κ: +; λ: +. Os resultados sugerem uma hiperplasia linfocítica mista da pele e uma base insuficiente para o diagnóstico de linfoma.
Diagnóstico final: SIDA Fase 2 sífilis Erupção cutânea da sífilis Erupção conjuntiva da sífilis do olho esquerdo Citomegalovírus da sífilis Regressão clínica: Após o paciente ter completado 14 dias de tratamento com penicilina aquosa, continuou com penicilina benzatina 2,4 MIU intramuscular QW durante 3 semanas, o paciente ficou sem febre, as erupções cutâneas e lesões oculares ocupantes desapareceram, e teve alta clínica bem após o plano de tratamento HAART ter sido desenvolvido para ele.
Discussão.
AIDS pode levar a uma grave deficiência imunológica no corpo e pode apresentar uma variedade de diferentes infecções e tumores patogénicos oportunistas, dos quais os tumores comuns são o sarcoma de Kapozi e o linfoma. O sarcoma de Kapozi é caracterizado por máculas roxas ou castanhas, pápulas e nódulos, geralmente sem prurido ou dor, nas extremidades inferiores, cavidade oral, face e genitais externos, e pode ser complicado por linfedema e envolvimento visceral. As características clínicas do linfoma são febre inexplicável, função hepática anormal, envolvimento da medula óssea, lesões pulmonares (incluindo exsudados, infiltrados multinodulares, massas, e aumento dos gânglios linfáticos hilares), envolvimento gastrointestinal, e envolvimento do sistema nervoso central. Neste caso, foram observadas pápulas vermelhas na pele periférica no momento da admissão e fundidas em manchas nas costas; ao mesmo tempo, foi vista uma lesão ocupante sob a conjuntiva do olho esquerdo, e a primeira consideração foi se se tratava de sarcoma de Kapozi ou linfoma. O envolvimento da medula óssea e a biopsia patológica da erupção cutânea também não apoiaram o diagnóstico do sarcoma e linfoma de Kapozi.
Em doentes com sífilis não tratada, a sífilis de fase II ocorre geralmente 6 semanas a 6 meses após a infecção. É causada pelas espiroquetas da sífilis no canal duro da sífilis de fase I, atingindo os gânglios linfáticos através dos vasos linfáticos e espalhando-se por todo o corpo através da circulação sanguínea. Na fase inicial, pode haver febre, fadiga, dor de cabeça, dor de garganta, dor muscular, dores nas articulações, anorexia e outros sintomas sistémicos. Mais de metade dos pacientes têm aumento generalizado dos gânglios linfáticos, e ocasionalmente aumento do fígado e do baço. O quadro sanguíneo pode incluir leucocitose, anemia e sedimentação elevada do sangue. Cerca de 70% dos doentes têm uma erupção cutânea chamada erupção cutânea sífilis. A erupção cutânea da sífilis pode ter muitas manifestações diferentes em doentes com SIDA.
1. erupção cutânea rosa: Esta é a erupção cutânea inicial da sífilis que aparece como uma erupção cutânea vermelha, castanha ou pigmentada, começando a ocorrer principalmente no tronco primeiro. Mais tarde, desenvolve-se nas extremidades, palmas das mãos e plantas dos pés.
2, eczema plano, que ocorre na zona genital externa, em torno do ânus e outras dobras cutâneas e partes húmidas da pápula.
3, sífilis papilar erupção cutânea: devido ao desenvolvimento da doença, algumas manchas podem engrossar em pápulas. É uma boa ideia dar uma vista de olhos ao tronco, nádegas, vitelos, palmas das mãos, plantas e rosto. Pode mostrar danos maculopapulares, papulares, papulosquâmicos, anulares, semelhantes aos da psoríase.
4, placa mucosa: cerca de 30% dos doentes têm danos na mucosa oral, chamada placa mucosa. A superfície do dano é coberta com película cinzenta, contendo um grande número de espiroquetas de sífilis.
O RPR (+) do paciente foi verificado num hospital estrangeiro, sugerindo sífilis. No terceiro dia de tratamento, o paciente mostrou atrofia gradual das pápulas circunferenciais, redução gradual das lesões que ocupam o espaço conjuntival, e absorção gradual da congestão conjuntival, pelo que o tratamento diagnóstico foi considerado eficaz.
Em pacientes com SIDA combinados com sífilis, a erupção cutânea da sífilis pode ter várias manifestações.