Cataratas são turvação da lente e podem ser classificadas como cataratas corticais, cataratas nucleares e cataratas subcapsulares, dependendo do local onde a turvação ocorre. Em geral, a catarata subcapsular ocorre principalmente na zona pupilar, o que tem um maior impacto sobre a visão e causará uma deficiência visual mais cedo, enquanto que a catarata cortical e a catarata nuclear causarão uma deficiência visual relativamente mais tarde.
I. Características especiais das cataratas em pacientes diabéticos As cataratas sofridas por pacientes diabéticos pertencem às cataratas metabólicas, e existem dois estados. Um é a verdadeira catarata diabética (pertencente à catarata metabólica). Esta é uma formação de cataratas devido a anomalias bioquímicas no ambiente interno após a diabetes. Este tipo de catarata é relativamente rara e tem a maior incidência em doentes jovens e de meia idade diabéticos, e é também comum em doentes jovens diabéticos. A verdadeira catarata diabética começa com a formação de pequenos vacúolos subcapsulares na densa cápsula anterior do cristalino. À medida que a doença progride, os pequenos vacúolos podem desenvolver-se rapidamente na típica turvação cinzenta-branca desigual localizada nas camadas superficiais do córtex subcapsular anterior e posterior. Depois disso, a turvação desigual expande-se e é distribuída uniformemente na camada cortical, como flocos de neve flutuando no céu cinzento, que é chamado de “turvação em forma de floco de neve”. A isto chama-se “turvação semelhante a flocos de neve” e mais tarde progride para um estado nublado totalmente soprado.
Um outro estado é semelhante às cataratas relacionadas com a idade. Para cataratas que ocorrem em doentes diabéticos após a meia-idade, é difícil distinguir com precisão entre factores diabéticos e geriátricos. Contudo, as cataratas causadas pela diabetes mellitus têm todas as características morfológicas das cataratas senis, e há muitas evidências que apoiam o fenómeno de que os factores diabéticos podem fazer com que as cataratas senis apareçam mais cedo ou progridam mais rapidamente.
A mudança patológica característica no desenvolvimento de cataratas em pacientes diabéticos é o rápido início de um edema elevado do estroma da lente e a formação maciça de fendas aquosas, com o resultado de que a lente incha e aumenta. Assim, um rápido aumento da glicemia pode levar a uma miopia significativa, enquanto que se a glicemia for rapidamente reduzida ao normal, pode resultar numa clarividência. Estas alterações podem ser completadas em poucos dias, mas leva várias semanas a regressar ao estado refrativo normal.
Em comparação com os pacientes normais de cataratas, os pacientes diabéticos com cataratas não só afectam a sua vida normal com perda de visão e fazem com que a sua qualidade de vida diminua, mas mais importante ainda, a turvação intersticial refractiva afecta a observação pelo médico do fundo do paciente, o que pode levar à omissão de lesões do fundo do paciente e também atrasar o tratamento a laser das lesões do fundo do paciente, trazendo danos visuais irreparáveis aos pacientes.
>br />Tratamento de cataratas em pacientes diabéticos Os meios de tratamento são basicamente os mesmos independentemente do tipo de catarata. Para pacientes que também têm diabetes, o desenvolvimento da catarata está muito relacionado com o nível de açúcar no sangue, pelo que o controlo do açúcar no sangue é especialmente importante, especialmente para a verdadeira catarata diabética.
Na fase inicial da catarata, quando não há deficiência visual e esta não afecta a observação do fundus, não é geralmente necessário um tratamento especial. Actualmente, existem muitos medicamentos anti-cataratos vendidos no país e no estrangeiro. Embora estes medicamentos tentem teoricamente tratar a doença em termos de prevenção do metabolismo anormal e da degeneração proteica da lente, não existe um método científico preciso e simples de detecção quantitativa e comparação das alterações de turvação da lente, mas apenas a julgar pelo sentimento subjectivo e pelas alterações da visão do paciente, pelo que não existe uma avaliação definitiva da eficácia.
A cirurgia é o meio mais eficaz de tratamento da catarata. Para pacientes diabéticos com cataratas, o objectivo da cirurgia é duplo: um é restaurar a visão e melhorar a qualidade de vida, e o outro é facilitar a observação e o tratamento de lesões de fundo. Em pacientes diabéticos, a deficiência visual causada unicamente pela catarata pode ser substancialmente melhorada com um tratamento cirúrgico bem sucedido, e o momento da cirurgia pode ser escolhido com facilidade. Em contraste, a deficiência visual causada pela retinopatia diabética é, até certo ponto, irreversível e pode ter consequências graves se faltar o melhor momento para o tratamento. Por conseguinte, a escolha do momento da cirurgia da catarata para pacientes diabéticos deve considerar primeiro se é conveniente para o tratamento da doença de Fundus. Portanto, para alguns pacientes cuja visão central ainda é boa e a parte periférica do cristalino ou a turvação posterior do córtex subcapsular já afectou o tratamento a laser da retinopatia diabética, mesmo que a catarata não seja grave, a cirurgia oportuna deve ser considerada. Em particular, deve ser realçado que se for necessário o tratamento a laser para a retinopatia diabética, a fotocoagulação da retina a laser deve ser concluída o mais completamente possível antes da cirurgia da catarata, e as áreas de fotocoagulação insuficiente devem ser suplementadas assim que a incisão cicatrizar após a cirurgia. Para aqueles cujo tratamento com laser é afectado pela catarata antes da cirurgia, a fotocoagulação da retina deve ser completada o mais cedo possível após a cirurgia.
III. Algumas questões sobre a cirurgia da catarata 1. Preparação antes da cirurgia: incluindo dois aspectos da preparação dos olhos e preparação de todo o corpo. Em primeiro lugar, a preparação dos olhos inclui um exame ocular detalhado e um exame auxiliar, e uma compreensão abrangente do olho exterior e da superfície ocular do olho operado, as características da turvação da lente e o grau de esclerose nuclear, e se existem outras doenças oculares que afectem a função visual. Além disso, deve ser feita uma avaliação exaustiva dos possíveis problemas encontrados durante a cirurgia e da possibilidade de recuperação da visão após a cirurgia, a fim de preparar o paciente psicológica e fisicamente. Em segundo lugar, antibióticos tópicos e corticosteróides ou AINEs devem ser aplicados 1-3 dias antes da cirurgia, e os AINEs também podem ser administrados oralmente 3 dias antes da cirurgia, conforme apropriado, o que ajuda a limpar o saco conjuntival e a prevenir inflamação intra-ocular infecciosa ou não infecciosa pós-operatória, bem como a manter a dilatação da pupila durante a cirurgia. Em pacientes com retinopatia diabética combinada, a determinação pré-operatória da necessidade de fotocoagulação da retina deve basear-se no grau de turvação da lente e se a angiografia de fundo deve ser realizada.
Além da condição sistémica do coração, cérebro, fígado e rim, como em pacientes não diabéticos com cataratas, deve ser dada especial atenção à alteração do açúcar no sangue. O mau controlo da glicemia não só aumenta o risco de cirurgia, como também aumenta a incidência de complicações pós-operatórias. O padrão de controlo é geralmente: açúcar no sangue em jejum ≤ 8,3mmol/L, hemoglobina glicosilada ≤ 11%.
2. Escolha do método cirúrgico: A catarata simples, como outras cirurgias de catarata, pode ser realizada por aspiração intra-cameral por emulsificação ultra-sónica combinada com implante de IOL ou extracção extra-capsular de catarata combinada com implante de IOL. Devido às vantagens da pequena incisão e reacção pós-operatória ligeira, a cirurgia ultra-sónica de cataratas deve ser preferida nos hospitais que têm as condições. Para pacientes com retinopatia proliferativa que necessitam de vitrectomia, a decisão de combinar ou encenar o procedimento deve ser tomada caso a caso.
Se implantar uma LIO num paciente depende das especificidades das complicações oculares do paciente. A maioria das pessoas acredita que a retinopatia diabética proliferativa não deve ser uma contra-indicação à implantação de uma LIO, mas os seguintes casos estão de facto contra-indicados: retinopatia diabética proliferativa grave com descolamento extensivo da retina de tracção; neovascularização da íris; glaucoma neovascular.
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3, como escolher uma LIO para pacientes diabéticos: a escolha da LIO para pacientes diabéticos deve ter em conta se o paciente é combinado com retinopatia diabética e outras complicações oculares. Uma vez que as LIO de câmara anterior afectam o exame do fundo e podem causar danos no ângulo da câmara anterior e agravar a neovascularização da íris, muitos médicos não recomendaram a utilização de pacientes. A fim de facilitar a observação pós-operatória do fundo do útero e o tratamento com laser em pacientes diabéticos, muitas publicações recomendaram no passado a implantação de IOLs de grande diâmetro (6,5mm-7mm). A maioria das LIO dobráveis actualmente em uso clínico têm um diâmetro óptico de 6 mm, o que satisfaz basicamente as necessidades de observação do fundo pós-operatório e tratamento com laser. No que diz respeito aos materiais de LIO, existem hoje muitos tipos no mercado. A maioria das LIO está disponível, excepto as LIO de gel de silicone, que não são adequadas para pacientes com retinopatia diabética combinada, que podem necessitar de vitrectomia e enchimento de óleo de silicone. Os IOLs tratados superficialmente com heparina têm a vantagem de reduzir a inflamação ocular e podem ser a escolha preferida. Além disso, o uso de LIO multifocal não é recomendado para pacientes que requerem fotocoagulação da retina a laser após cirurgia.
4. Precauções pós-operatórias: Os pacientes diabéticos têm reacções relativamente pesadas após a cirurgia da catarata, que podem causar exsudação da fibra da câmara anterior e aderências da íris, ou mesmo a armadilha da íris IOL. Uma vez que os pacientes diabéticos são especiais em termos de medicação, é especialmente importante usar medicação razoável após a cirurgia. A nossa prática é usar glucocorticóides e anti-inflamatórios não esteróides para pontuar o olho durante 1 mês e usar dilatadores de acção curta para mover a pupila, conforme apropriado. Uma vez que algumas soluções oculares glucocorticoides podem causar um aumento da pressão intra-ocular, as alterações da pressão intra-ocular no olho operado devem ser detectadas durante o período de medicação e a medicação deve ser ajustada atempadamente.
A observação pós-operatória do fundo do olho é também muito importante. Os prestadores de cuidados de saúde devem fazer um bom trabalho de educação dos pacientes e enfatizar a importância do exame regular do fundo do olho em pacientes diabéticos. Se a condição exigir, a angiografia de fluorescência de fundo é viável 2 semanas após a cirurgia, e o tratamento com laser de fundo é viável 1 mês após a cirurgia.
Posterior capsule lens epithelial hyperplasia pode ocorrer após qualquer cirurgia de catarata, causando uma diminuição da clareza do interstício refractivo, levando a uma diminuição da acuidade visual do paciente e afectando a observação do fundo. Neste momento, a capsulotomia posterior a laser YAG ou a capsulotomia posterior cirúrgica podem ser realizadas conforme apropriado.
Existem diferentes relatórios sobre se a progressão da retinopatia diabética será agravada após a implantação da IOL em pacientes diabéticos, mas alguns estudos demonstraram que a progressão da retinopatia após a cirurgia da catarata está intimamente relacionada com o estado de controlo glicémico no momento da cirurgia.