A etiologia da hipertensão pulmonar é complexa e variada, e o prognóstico varia de acordo com a causa e/ou resultado do tratamento. A Hipertensão Arterial Pulmonar Idiopática (IPAH) é rara mas tem um prognóstico muito pobre, com uma sobrevivência média de cerca de três anos após o diagnóstico definitivo em pacientes não tratados. Existem semelhanças entre a hipertensão pulmonar pediátrica e a hipertensão pulmonar adulta, mas há uma série de características e diferenças entre a etiologia, diagnóstico e tratamento da doença e os dos adultos. Definição e classificação Primeiro, é importante compreender que a Hipertensão Pulmonar (HP) e a Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP) são dois conceitos diferentes. A hipertensão pulmonar é actualmente reconhecida como uma pressão sistólica da artéria pulmonar de 30mmHg em repouso ou uma pressão média da artéria pulmonar >25mmHg (>30mmHg com actividade) e uma pressão de cunha capilar pulmonar (PCWP) <15mmhg, medida por um cateter cardíaco direito. Este critério aplica-se tanto a crianças como a adultos; existem também indicadores empíricos utilizados na prática clínica, tais como a velocidade de regurgitação tricúspide Doppler por ultra-sons >2,5 m/s (equivalente a uma pressão sistólica da artéria pulmonar de aproximadamente 40 mmHg) ou uma pressão sistólica da artéria pulmonar superior a 1/2 da pressão sistólica da circulação corporal, que pode ser considerada como hipertensão pulmonar. A etiologia clínica da hipertensão pulmonar foi revista na reunião de 2003 da OMC em Veneza e está dividida em 5 categorias principais e 21 subcategorias, incluindo: (1) hipertensão pulmonar; (2) hipertensão pulmonar associada a doença cardíaca esquerda; (3) hipertensão pulmonar associada a doença respiratória ou hipoxia; (4) hipertensão pulmonar devido a trombose crónica e/ou trombose; e (5) hipertensão pulmonar mista. Para mais pormenores, consultar o “Consenso de Peritos sobre a Gestão da Hipertensão Pulmonar do Comité de Medicina Baseada em Evidências da Associação Médica Chinesa”. Em crianças, a hipertensão pulmonar é mais comummente causada por doença cardíaca congénita. A hipertensão pulmonar persistente no recém-nascido (PPHN) está também incluída, mas tem a sua própria patogénese única. 2) Sintomas e sinais Como a hipertensão pulmonar afecta principalmente o sistema cardíaco direito, para além dos sinais e sintomas da doença complicadora da hipertensão pulmonar, a maioria tem manifestações devido à insuficiência cardíaca direita, principalmente com queixas ou sintomas de dispneia, especialmente após o exercício, e por vezes mesmo com síncope induzida pelo exercício. Também pode haver queixas de fraqueza, ou dores no peito após o exercício. A apresentação clínica varia de acordo com a etiologia da doença. Em recém-nascidos, cianose, hepatomegalia e um segundo som cardíaco alto na auscultação podem estar presentes; em crianças mais velhas, podem também estar presentes dedos tipo pilão (dedos dos pés). Em alguns pacientes, cianose, hemoptise e mesmo insuficiência cardíaca direita como o edema do pé são os primeiros sintomas. 3. diagnóstico e avaliação da hipertensão pulmonar O diagnóstico e avaliação da hipertensão pulmonar inclui os seguintes aspectos (1) em primeiro lugar, a suspeita de diagnóstico de hipertensão pulmonar é considerada com base nos sintomas, sinais e manifestações clínicas relacionadas da criança; (2) o electrocardiograma, a radiografia de tórax e a ecografia cardíaca são realizados em casos suspeitos para determinar a presença de hipertensão pulmonar; (3) a etiologia da hipertensão pulmonar é clarificada: isto inclui a verificação de indicadores hematológicos ( (3) Identificar a causa da hipertensão pulmonar: incluindo o exame de indicadores hematológicos (por exemplo, bioquímicos, microbiológicos, imunológicos, etc., principalmente para o diagnóstico diferencial de doenças do tecido conjuntivo, doenças do sistema imunitário, etc.) e a avaliação da estrutura e função pulmonar (por exemplo, espirometria, TC pulmonar, angiografia pulmonar, etc.) e outros exames relacionados (por exemplo, ultra-som abdominal para excluir anomalias do sistema portal, etc.). (4) avaliação da hipertensão pulmonar: testes de exercício como o teste de caminhada de 6 minutos para avaliar a tolerância ao exercício, Classificação funcional da artéria pulmonar da OMS para avaliar o estado funcional cardíaco, cateterização do coração direito para detectar hemodinâmica para ajudar a determinar a gravidade e natureza da hipertensão pulmonar; testes de resposta vasodilatadora aguda (a OMS recomenda adenosina, prostaglandina inalada, e na China também usa toltrazurina) para avaliar o potencial efeito terapêutico das drogas. Na nossa experiência, raio-X torácico, ECG, ecografia cardíaca, ecografia abdominal e TAC torácica são os testes básicos para cada criança com suspeita de hipertensão pulmonar, e a cateterização do coração direito é o padrão de ouro indispensável para o diagnóstico de hipertensão pulmonar. As radiografias ao tórax permitem a observação do tronco da artéria pulmonar principal dilatado em hipertensão pulmonar grave com um número reduzido de pequenos vasos pulmonares periféricos resultando em baixo sangue pulmonar periférico; como as radiografias por vezes não mostram resultados muito finos, podem facilmente levar a diagnósticos falhados. A ecografia cardíaca é a técnica mais utilizada no diagnóstico da hipertensão pulmonar e pode confirmar a presença de hipertensão pulmonar, bem como detectar ou excluir causas congénitas ou secundárias de hipertensão pulmonar, tais como defeito do septo ventricular, cardiomiopatia, fluxo venoso pulmonar anormal ou estenose. O teste de caminhada de 6 minutos (6MWT) é um método padronizado de avaliação da tolerância ao exercício e saturação de oxigénio em crianças com hipertensão pulmonar e é simples de realizar na maioria das crianças mais velhas (3 anos ou mais). O cateterismo cardíaco é o padrão ouro para o diagnóstico da hipertensão pulmonar, permitindo a medição directa e precisa da pressão da artéria pulmonar e também o cálculo indirecto da resistência vascular pulmonar (PVR) para ajudar a determinar se a hipertensão pulmonar é reversível ou não; em doenças cardíacas congénitas com um shunt combinado da esquerda para a direita, pode ajudar a determinar se a pressão da artéria pulmonar é reversível após a cirurgia ou o prognóstico da hipertensão pulmonar idiopática. 4. estudos genéticos A presença de factores genéticos em crianças com IPAH e em membros da família foi reconhecida. Aproximadamente 8% dos pacientes têm uma história familiar de hipertensão pulmonar, e os genes causadores relevantes estão a ser ou foram identificados. Os mais certos são os genes BMP IIR e receptores relacionados com a via de sinalização TGF-β, como o ALK-1, e o BNPR-2 também demonstrou estar associado ao IPAH; todos estes estão relacionados com o sistema de sinalização SMAD, e a fosforilação do SMAD é de grande importância no desenvolvimento do coração. Para a hipertensão pulmonar secundária, não há provas adicionais da presença de factores genéticos. 5. tratamento da hipertensão pulmonar A OMC classificou a função cardíaca da hipertensão pulmonar de acordo com a classificação da função cardíaca da NYHA. A classe I de função cardíaca de hipertensão pulmonar é considerada normal e a classe II de função cardíaca é o ponto de partida para o tratamento. Os princípios de tratamento são semelhantes tanto em adultos como em crianças e, além do tratamento da causa conhecida, a maioria inclui uma combinação de tratamentos tais como estimulação cardíaca, diurese, oxigenação e anticoagulação, bem como tratamentos escolhidos com base nos resultados do teste de resposta vasodilatadora. Para uma resposta vasodilatadora positiva (uma diminuição na pressão da artéria pulmonar ou PVR de mais de 20%, mas apenas cerca de 10% dos doentes são clinicamente positivos), os bloqueadores dos canais de cálcio (CCBs) podem ser administrados oralmente durante um longo período de tempo e reavaliados periodicamente; para uma resposta vasodilatadora negativa, o tratamento pode ser graduado de acordo com a função cardíaca, com drogas de prostaciclina (classe) ou receptores de endotelina (ET) a serem utilizados na classe III. Os antagonistas dos receptores de endotelina (ET), como o Bosentan, e algumas pessoas que não respondem aos CCBs podem ser referidos a esta categoria; os da classe de função cardíaca IV podem ser tratados com uma combinação de drogas prostaciclinas (classe) e antagonistas dos receptores de ET, ou com inibidores de fosfodiesterase, como o Sildenafil, e algumas pessoas que não respondem aos CCBs da classe de função cardíaca III também podem ser tratadas com este regime. A opção final para aqueles que não conseguem responder ao tratamento de classe III ou IV é a cirurgia como a septostomia atrial, o transplante pulmonar ou o transplante combinado de coração e pulmão. Actualmente apenas Bosentan e Iloprost inalado são oficialmente aprovados para o tratamento clínico da hipertensão pulmonar na China; Sildenafil está também a ser utilizado em algumas unidades médicas com algum sucesso. Outro ponto notável é que o medicamento vasodilatador captopril, vulgarmente utilizado em algumas unidades, só se mostrou parcialmente eficaz na hipertensão pulmonar em estudos com animais, que é o nível mais baixo de medicina baseada em evidências e não deve ser utilizado rotineiramente; e como dilata mais a circulação corporal do que a circulação pulmonar, pode exacerbar os desvios da direita para a esquerda na hipertensão pulmonar na doença precordial. 1) Terapia combinada: os diuréticos podem reduzir a carga excessiva de volume da insuficiência cardíaca direita; a digoxina pode aumentar o débito cardíaco e é eficaz na hipertensão pulmonar com insuficiência cardíaca direita e redução do débito cardíaco, mas há pouca experiência clínica com isto. A hipoxemia pode causar vasoconstrição pulmonar e exacerbar a hipertensão pulmonar. A oxigenoterapia pode, portanto, ser administrada àqueles com concentrações de oxigénio arterial inferiores a 90%, particularmente na dispneia paroxística nocturna, mas há debate sobre se a oxigenoterapia é apropriada na síndrome de Eisenmenger. Os anticoagulantes são utilizados principalmente em crianças com IPAH, mas também podem ser utilizados para insuficiência cardíaca direita ou terapia com medicamentos intravenosos a longo prazo devido ao seu mecanismo microtrombótico. Além disso, o uso razoável de sedação pode prevenir a ocorrência de crise de hipertensão pulmonar. 2) Bloqueadores dos canais de cálcio: A nifedipina tem uma longa história de utilização no tratamento da hipertensão pulmonar e ainda é utilizada para identificar a resposta vasodilatadora; os eficazes podem reduzir a RVP em cerca de 20%. Aproximadamente 5-10% dos pacientes pediátricos ou adultos com hipertensão pulmonar idiopática têm bons resultados com Nifedipina e não necessitam de outros medicamentos. No entanto, alguns doentes dão-se bem com Nifedipina durante os primeiros anos e, de repente, tornam-se ineficazes e requerem a adição de outros medicamentos. Outros medicamentos utilizados no tratamento da hipertensão pulmonar são Diltiazem e Amlodipina. 3) NÃO: NO tem as características de poder ser inalado directamente para as vias aéreas e em doses facilmente controladas. As crianças com doenças cardíacas congénitas pós-operatórias podem necessitar apenas de uma dose muito baixa de NO inalação de 3-10 ppm; da mesma forma, NO inalação é uma excelente escolha para a hipertensão pulmonar persistente em recém-nascidos. A desvantagem é que não facilita o tratamento a longo prazo em casa. 4) Prostaciclina (classe): o PGI2 actua directamente sobre as células musculares lisas vasculares pulmonares, aumentando os seus níveis de AMPc e reduzindo assim a RVP; também pode ser utilizado em doentes com NO ineficaz ou tolerado e no processo de retirar o NO como tratamento alternativo. O PGI2 está disponível em várias formas de dosagem, mas actualmente há mais experiência com o PGI2 intravenoso e é actualmente reconhecido como um dos melhores tratamentos. O triprostinil está disponível para injecção subcutânea e tem uma semi-vida mais longa para o metabolismo de drogas, uma forma de dosagem mais estável, e não requer a utilização de uma única dose. Berapost é uma forma oral com bom cumprimento nas crianças, mas é menos eficaz do que a forma intravenosa de prostaciclina. A forma inalada daloprosta é mais fácil de administrar e tem menos efeitos secundários, mas a frequência de administração (de 2 em 2 horas) e a dificuldade de garantir a dose administrada também limitam a sua utilização em doentes pediátricos. 5) Inibidores da fosfodiesterase: Sildenafil é um inibidor da fosfodiesterase tipo V que actua na via do NO. Muitos outros medicamentos deste tipo estão em validação clínica, incluindo os inibidores da Zaprinast e mesmo os inibidores da fosfodiesterase tipo I, mas a sua experiência clínica actual é muito limitada. Estes medicamentos podem aumentar a produção endógena de NO e podem ser utilizados na transferência para fora das unidades de UCI ou na retirada gradual de altas concentrações de terapia de substituição de NO inalado. As desvantagens são que a duração da acção é muito curta, não podem ser utilizadas a longo prazo, monoterapia e podem causar efeitos secundários tais como perda de memória e visão desfocada. 6) Antagonistas dos receptores de endotelina (ET): Bosentan, um antagonista duplo dos receptores de endotelina (receptores anti-Eta e Etb), demonstrou ter um efeito terapêutico positivo em crianças com hipertensão arterial pulmonar idiopática (IPAH) e parece ser eficaz em adultos com síndrome de Eisenmenger, mas o seu efeito na doença cardíaca congénita e na hipertensão pulmonar devido ao elevado fluxo sanguíneo pulmonar continua por avaliar. Contudo, o seu efeito sobre a doença cardíaca congénita e hipertensão pulmonar devido ao elevado fluxo sanguíneo pulmonar continua por avaliar, e existem efeitos secundários mais significativos de danos hepáticos com utilização a longo prazo. Além disso, alguns novos antagonistas dos receptores de endotelina estão a ser clinicamente validados, como o Sitaxsentan, um novo antagonista dos receptores de Eta. 7) Pulmão de membrana extracorpórea (ECMO): desde a utilização generalizada de NO inalação na clínica, o uso de ECMO para hipertensão pulmonar grave tornou-se raro; contudo, ainda pode ser utilizado em doentes em que outros métodos falharam, especialmente em doentes com hipertensão pulmonar exacerbada por doença respiratória ou com doenças cardíacas congénitas graves que requerem cirurgia de emergência. (8) Cirurgia: A septoestomia atrial (Septoestomia atrial) é utilizada para reduzir a carga cardíaca direita e aumentar o volume de sangue na circulação criando um shunt da direita para a esquerda, e só é utilizada para cuidados paliativos em hipertensão pulmonar crítica, hipertensão pulmonar em fase terminal e transplante pulmonar pendente devido aos elevados riscos envolvidos. O transplante pulmonar ou o transplante combinado coração-pulmão é frequentemente utilizado como último recurso, e não é adequado para cada paciente em fase terminal devido às desvantagens de fontes doadoras insuficientes, complicações múltiplas e riscos elevados. 6) Hipertensão pulmonar na cardiopatia congénita 1) Shunt esquerdo-direito na cardiopatia congénita: A gravidade da hipertensão pulmonar depende principalmente do tamanho do shunt e do tipo de defeito cardíaco. Se uma criança pequena com uma CIA tiver uma hipertensão pulmonar grave, deve ser alertada para a presença de IPAH ou estenose venosa pulmonar; em contraste, crianças com grandes defeitos do septo ventricular (CIV) podem desenvolver lesões orgânicas da vasculatura pulmonar antes dos 2 anos de idade, e a maioria das crianças com mal posicionamento do vaso grande são perdidas para cirurgia aos 9 meses de idade. A maioria das crianças com luxação combinada de grandes vasos é perdida para cirurgia até aos 9 meses de idade. (2) Transposição dos grandes vasos: A rápida progressão da doença vascular pulmonar em crianças com transposição dos grandes vasos combinados com CIV pode ser atribuída a shunts elevados e a altas pressões da artéria pulmonar. É difícil compreender porque é que algumas crianças com septo ventricular intacto e baixa pressão da artéria pulmonar ainda desenvolvem doença vascular pulmonar grave mesmo após cirurgia correctiva atempada; o mecanismo para tal ainda não é claro. (3) Hipertensão venosa pulmonar: alguma hipertensão pulmonar é causada pelo aumento da pressão venosa pulmonar. Por exemplo, a estenose mitral pode causar hipertensão pulmonar grave devido à obstrução do retorno do sangue pulmonar, mas isto pode ser revertido com correcção cirúrgica; a cardiomiopatia dilatada também pode levar à hipertensão pulmonar devido ao aumento da pressão atrial esquerda. Um dilema mais difícil é a estenose venosa pulmonar, que pode ser causada pelo próprio retorno venoso pulmonar anormal ou por uma complicação pós-cirúrgica que pode levar a uma hipertensão pulmonar crítica no período pós-operatório imediato. (4) Hipertensão pulmonar pós-operatória: Na hipertensão pulmonar com doença cardíaca congénita, o tratamento cirúrgico precoce é a melhor forma de reduzir a morbilidade e mortalidade da criança; com o moderno nível de cuidados intensivos e o uso de óxido nítrico (NO) pós-operatório e outros vasodilatadores pulmonares, a incidência de hipertensão pulmonar pós-operatória diminuiu significativamente em comparação com 20 anos atrás, e uma boa ventilação mecânica, oxigenação e medicação adjuvante ajudam a manter a pressão média da artéria pulmonar no intervalo normal; contudo, em algumas crianças com IPAH combinado, a cirurgia pode acelerar o desenvolvimento da doença vascular pulmonar. Para além dos medicamentos acima mencionados, que já se encontram em fase clínica, estão actualmente a ser investigados medicamentos como os inibidores de Rho-kinase e os inibidores de metaloproteinase de matriz, que são muito promissores para o tratamento e mesmo para a reversão da hipertensão pulmonar e da doença vascular pulmonar resultante, com a sobrevivência média dos doentes com IPAH a ser aumentada em No entanto, é de notar que ainda existem medicamentos muito limitados e caros disponíveis para o tratamento da hipertensão arterial pulmonar em crianças, pelo que são necessários os esforços contínuos de médicos adultos, pediatras (incluindo cardíacos, respiratórios e neonatais) e investigadores.