A gestão da pancreatite aguda (AP), especialmente da pancreatite aguda grave (SAP), reflecte plenamente o conceito de equipas multidisciplinares (MDT). A gestão da SAP requer o apoio do Departamento de Medicina Intensiva para a manutenção da função orgânica e ressuscitação de fluidos, do Departamento de Nutrição para a nutrição enteral, do cirurgião para a intervenção atempada de complicações como a hipertensão abdominal e o abcesso pancreático, do cirurgião laparoscópico para a colecistectomia, do endoscopista gastrointestinal para os pseudocistos pancreáticos e pedras nos canais biliares, do médico anti-infeccioso para a sepsis, do endocrinologista para o controlo da hiperglicemia e da hiperlipidemia, e do endocrinologista para a gestão da sepsis. endocrinologistas, as modalidades de hemodiálise não podem ser alcançadas sem a orientação de um nefrologista especializado, a pancreatite durante a gravidez requer a orientação de um obstetra, e assim por diante. Portanto, de certa forma, o tratamento da PA já não pode ser completado por uma única disciplina, mas precisa de reflectir o conceito de MDT, dominar o conhecimento de múltiplas disciplinas, estabelecer o sistema de consulta de MDT e criar uma equipa de tratamento de MDT a fim de melhorar a taxa de sucesso do tratamento, que é também o modelo de MDT defendido no país e no estrangeiro. O primeiro Parecer de Consenso MDT sobre Pancreatite Aguda (Draft) na China foi recentemente desenvolvido pelo Comité Especial de Pancreatologia da Associação Médica Chinesa, que organiza especialistas em campos multidisciplinares e combina os mais recentes progressos da investigação no país e no estrangeiro para elaborar o diagnóstico e o processo de tratamento da PA a partir de uma perspectiva única. Este artigo centra-se nas características deste consenso, e fornece uma interpretação em termos de unificar os critérios de classificação da PA, estabelecer recomendações de MDT, diferenciar as prioridades de tratamento dos diferentes tipos de PA, e lidar com complicações tardias, de modo a ajudar à compreensão e promoção deste consenso. Unificação dos critérios de classificação da pancreatite aguda A classificação da PA é um pré-requisito para o diagnóstico e tratamento clínico, e tem atraído a atenção generalizada desde que os critérios de Atlanta foram actualizados em 2013. De acordo com estatísticas incompletas, os critérios foram citados 274 vezes pela SCI até agora e têm sido amplamente aceites pela comunidade académica. Embora alguns estudiosos tenham recentemente proposto classificar a PA com infecção e falência de órgãos como “pancreatite muito crítica”, esta é também uma melhoria em relação aos critérios de tripla classificação e ainda não foi promovida. Portanto, a actual classificação tricotómica é o método de classificação principal, classificando o AP em três categorias principais: MAP, MSAP e SAP, mas ainda existem algumas diferenças na nomenclatura chinesa das categorias específicas. Nas últimas directrizes de AP da China para medicina médica, cirúrgica, de emergência e medicina combinada chinesa e ocidental, não há desacordo sobre os nomes de AP suave (MAP) e AP grave (SAP), mas a nomenclatura de MSAP ainda não é uniforme. O novo consenso MDT, baseado na consulta com especialistas em medicina, cirurgia e medicina crítica, sugere que o nome “pancreatite aguda moderadamente grave” seja usado para MSAP, o que reflecte que este tipo de PA é derivado do PAE tradicional e é mais fácil de compreender. De acordo com uma pesquisa bibliográfica recente na China, este termo é também utilizado com mais frequência do que “pancreatite aguda moderada”. Por conseguinte, o novo consenso unifica os critérios de classificação da PA em três categorias: pancreatite leve, moderadamente grave e aguda grave, o que é conducente ao diagnóstico clínico e à gestão da PA e da comunicação académica. Quanto à forma de diferenciar as três principais categorias de PA, o consenso sugere a presença ou ausência de complicações locais ou sistémicas e a presença ou ausência de falência orgânica como pontos de diferenciação, sendo o primeiro o ponto de diferenciação entre MAP e MSAP, e o segundo o ponto de diferenciação entre MSAP e SAP (com duração de 48h). Além disso, o consenso também propõe diferenciar diferentes tipos de PA por sintomas e sinais, testes laboratoriais, testes de imagem e pontuação de gravidade da PA, o que é mais clinicamente prático. O papel da função hepática e renal, do cálcio sanguíneo e do calcitoninogénio sérico (PCT) são enfatizados em testes laboratoriais. Nos exames de imagem, o TAC do pâncreas foi enfatizado como o método preferido para diagnosticar e determinar a gravidade da PA. Pela primeira vez, foi esclarecido que o momento do exame TAC deveria ser completado dentro de 12 h após a apresentação do paciente de emergência para exame simples, mas o exame TAC melhorado completado 72 h após o início da doença poderia efectivamente diferenciar a extensão da acumulação de fluido peripancreático e necrose pancreática, e alguns estudiosos sugeriram que o TAC melhorado deveria ser realizado a 7-10 d após o início da doença. A pontuação Ranson não é aplicável por ser antiga e requerer observação dinâmica, enquanto que a pontuação APACHE II é fiável mas complexa de calcular. Em contraste, a pontuação BISAP e a pontuação CT Modificada (MCTSI) contêm menos indicadores e são mais fáceis de determinar, e são recomendados pelo consenso MDT para o julgamento clínico da gravidade AP. PCO2 <32mmHg, P >90 batimentos/min, WBC <4×109 ou >12×109/L ou neutrófilos ingénuos >10%, dos quais pelo menos 2 podem ser identificados como SIRS); (4) idade >60 anos; (5) derrame pleural. É dada uma pontuação de 1 para cada item cumprido, 0 para não, e uma pontuação total >3 é considerada como MSAP ou SAP. 3 itens estão disponíveis para CTSI modificado: (1) 0 pontos para morfologia pancreática normal, 2 pontos para alterações inflamatórias pancreáticas e/ou peripancreáticas, 4 pontos para áreas simples ou múltiplas de acumulação de fluidos ou necrose de gordura peripancreática; (2) 0 pontos para nenhuma necrose pancreática, 2 pontos para necrose ≤30%, 4 pontos para >30%; (3) 0 pontos para nenhuma complicação extra-pancreática (3) sem complicações extra-pancreáticas 0 pontos, 2 pontos para complicações como derrame pleural, ascite, obstrução do tracto de saída gástrico, hemorragia pseudocística, trombose da veia esplénica ou da veia porta Foi considerada uma pontuação total de ≥4 para o MASP ou SAP. Foi utilizada uma pontuação Marshall para a falência de órgãos para diagnosticar o SAP (Quadro 1). O estabelecimento de recomendações multidisciplinares (MDT) Como consenso MDT, é importante reflectir a estreita colaboração entre múltiplas disciplinas, bem como o processo de consulta e gestão em torno do paciente AP. Por exemplo, nas recomendações MDT para a classificação AP, afirma-se que “o primeiro médico é muito importante na determinação da gravidade da doença, especialmente no reconhecimento precoce do SAP, e recomenda-se que todos os testes laboratoriais e TAC do pâncreas sejam concluídos o mais rapidamente possível, e que seja estabelecido um mecanismo multidisciplinar de coordenação, consulta e encaminhamento”. Como o primeiro médico pode ser de um departamento diferente em cada hospital, o julgamento da condição é particularmente importante, e a não identificação precoce do SAP afectará grandemente o prognóstico do paciente. Para pacientes que foram considerados como tendo SAP, é internacionalmente recomendado que sejam imediatamente transferidos para uma unidade de cuidados intensivos (UCI) para tratamento, e para unidades que não têm condições de UCI, recomenda-se que a transferência seja concluída o mais cedo possível. Isto também coloca maiores exigências ao número considerável de instituições de cuidados primários na China, que precisam de criar um mecanismo de alerta precoce e um mecanismo de transferência suave para pacientes com SAP. Em termos de escolha de transporte, os veículos com equipamento de monitorização e apoio respiratório (por exemplo, ventilador simples) precisam de ser seleccionados, com um tempo de viagem típico inferior a 3h, demasiado tempo aumentando o risco durante a transferência. MSAP é o foco de intervenções multidisciplinares, a fase aguda do tratamento baseia-se no combate à resposta inflamatória e requer intervenções multidisciplinares quando apropriado, tais como a gestão da reidratação que pode requerer a orientação de um médico de UCI, a utilização da medicina chinesa para reduzir eficazmente a inflamação pancreática e o apoio nutricional que pode ser feito sob a orientação de um especialista em nutrição. Em caso de infecção, é necessária uma estreita cooperação com o cirurgião pancreático para observar de perto as mudanças no estado e tomar intervenções atempadas e eficazes para evitar que falte o melhor momento para a cirurgia. De facto, o momento da cirurgia para a infecção pancreática é muito difícil e está estreitamente relacionado com a adequação do tratamento inicial minimamente invasivo, a utilização de antibióticos e a capacidade do cirurgião para gerir a infecção, pelo que necessita de ser julgado no contexto da situação real. Em qualquer caso, a cirurgia atempada pode ter um impacto positivo no prognóstico dos pacientes com infecções associadas. O processo de salvar vidas do SAP pode reflectir particularmente o papel da MDT. Recomenda-se que seja estabelecida uma equipa de salvamento da MDT para se esforçar por melhorar a taxa de sucesso do salvamento de vidas, organizando consultas e discussões regulares entre disciplinas médicas, cirúrgicas e de UCI. A reanimação precoce com fluidos direccionados por objectivos é uma das principais medidas de tratamento. A reidratação de fluidos é uma parte fundamental do tratamento inicial de SAP. A reidratação inoportuna pode levar a uma falência circulatória prolongada e agravar os danos dos órgãos (por exemplo, fígado, rim), enquanto que a reidratação excessiva ou rácios inadequados de cristais e membros pode facilmente levar a edema pulmonar agudo e hipertensão abdominal causando nova falência de órgãos, pelo que o processo de reanimação de fluidos é uma encarnação importante do conceito MDT. Na gestão da hipertensão abdominal (síndrome do compartimento septo abdominal), o consenso da MDT incorpora os últimos avanços no campo e directrizes nacionais e internacionais, com particular ênfase em medidas de gestão não operatórias, incluindo a limitação da entrada de fluido, aplicação precoce de fármacos anti-hipertensivos, monitorização de alterações nos parâmetros de pressão de ventilação mecânica, redução do volume dos órgãos da cavidade, dilatação da parede abdominal, e colocação de laparotomia percutânea para drenar o fluido abdominal. Só se as medidas de descompressão não cirúrgicas forem ineficazes é que a cirurgia de descompressão cautelosa de cesariana pode ser realizada após uma discussão multidisciplinar, em contraste com a prática anterior de intervenção cirúrgica, uma vez diagnosticada a síndrome do compartimento abdominal septal, reflectindo plenamente as vantagens do tratamento não cirúrgico. Diferenciação das prioridades de tratamento para diferentes classificações de PA Enquanto as directrizes anteriores sobre PA foram formuladas sob a forma de diagnóstico, tratamento geral, tratamento farmacológico e tratamento cirúrgico, o consenso MDT divide-as em medidas de tratamento comuns e medidas de tratamento específicas de acordo com as características de tratamento das diferentes classificações de PA. Por exemplo, na MAP, devido à ausência de complicações e à curta duração da doença, só é necessário um tratamento básico (por exemplo, jejum, supressão de ácidos e enzimas), mas o tratamento da causa (por exemplo, colecistite, hiperlipidemia) é muito importante e tem um impacto positivo na prevenção da recorrência da PA, e isto também se aplica ao MSAP e ao SAP. No MSAP, o processo de tratamento é relativamente complexo e inclui a manutenção do equilíbrio hídrico e electrolítico, tratamento de SIRS, apoio nutricional, manutenção da função intestinal e controlo de infecções. No SAP, a manutenção da função dos órgãos e o controlo da hipertensão abdominal são os principais pontos de tratamento que a diferenciam do MSAP. Portanto, o novo consenso da MDT está estruturado com base nas características clínicas dos três principais tipos de PA, e os principais pontos de tratamento para diferentes PA são elaborados separadamente, o que está mais de acordo com a prática clínica. Gestão de complicações pós-agudas À medida que a taxa de sucesso do MSAP e SAP na fase aguda melhora, mais pacientes entrarão na fase de recuperação. No entanto, a recuperação não significa uma condição estável. De facto, os “segundos ataques” devido a infecções são outra causa importante de morte em doentes com PA, tal como o repouso prolongado no leito, trombose devido a mecanismos de coagulação deficientes, alargamento de pseudocistos e o desenvolvimento de fístulas pancreáticas. O consenso MDT dá recomendações detalhadas para a gestão de complicações tardias da AP. Por exemplo, o tratamento da fístula pancreática é principalmente não cirúrgico, incluindo jejum, nutrição jejunal e inibidores de crescimento, e a maioria dos pacientes pode sarar espontaneamente após 3-6 meses de drenagem. O Stenting do ducto pancreático através da CPRE tem um efeito terapêutico, mas as fístulas pancreáticas que não fecham a longo prazo ou têm complicações devem ser tratadas cirurgicamente. A pancreatectomia parcial e a jejunostomia da fístula é possível em casos de dissecção completa do ducto pancreático. A descrição acima reflecte plenamente os princípios da MDT e fornece orientações claras sobre o tratamento de complicações associadas. Em conclusão, o desenvolvimento do consenso MDT para a pancreatite aguda é a primeira tentativa de integrar o conceito MDT ao longo de todo o processo de salvamento da PA, que pode ser utilizado como referência para a equipa multidisciplinar levar a cabo a gestão clínica da PA. Acredita-se que o consenso da MDT irá desempenhar um papel ainda maior na orientação do tratamento da PA à medida que os avanços nos campos da terapia medicamentosa, da terapia minimamente invasiva, da medicina de cuidados críticos e das técnicas cirúrgicas continuarem a ser actualizados.