A artrite reumatóide é uma doença sistémica auto-imune caracterizada por artrite erosiva crónica e afecta mais de 5 milhões de pessoas na China. A principal manifestação patológica é a sinovite, que pode envolver múltiplas articulações em todo o corpo. Para além das lesões articulares, a artrite reumatóide pode também desenvolver alguns danos secundários extra-articulares ao longo do tempo, tais como lesões pulmonares intersticiais, síndrome da seca, osteoporose, etc. Este artigo descreve os danos secundários comuns da artrite reumatóide e a sua prevenção e tratamento. As lesões pulmonares intersticiais são uma das lesões extra-articulares mais comuns na artrite reumatóide e têm uma elevada prevalência na artrite reumatóide, com 1,6%-4,0% dos pacientes com artrite reumatóide a relatar lesões pulmonares intersticiais. As lesões pulmonares intersticiais são geralmente insidiosas, com cerca de 70% dos doentes a apresentarem envolvimento pulmonar cinco anos após o início da artrite, e são frequentemente perdidas nas fases iniciais devido à ausência de sinais e sintomas clínicos óbvios, enquanto que nas fases finais desenvolvem fibrose intersticial irreversível e podem eventualmente levar à morte por insuficiência respiratória. Clinicamente, as lesões pulmonares intersticiais manifestam-se principalmente como dispneia motora progressiva, que pode desenvolver-se da actividade para um estado de repouso pesado, ou em alguns casos sem dispneia significativa devido a disfunção articular. No exame, os dedos de pilão e os sons de estalido podem ser ouvidos em ambos os pulmões inferiores nas fases tardias, embora a incidência de dedos de pilão seja significativamente menor do que em doentes com fibrose pulmonar idiopática. A TC de alta resolução dos pulmões revela lesões pulmonares intersticiais em 10-47% dos doentes, principalmente sob a forma de infiltrações vítreas difusas nos pulmões nas fases iniciais e, à medida que a doença progride, sombras reticulonodulares em forma de grelha, envolvendo principalmente os campos pulmonares médios e inferiores; nas fases tardias, são observadas manifestações pulmonares em forma de favo de mel. As lesões são distribuídas assimetricamente nos campos pulmonares bilateralmente e são evidentes nas bandas exteriores e segmentos basais posteriores. Ficou demonstrado que a artrite reumatóide activa, títulos elevados de factor reumatóide, anticorpos anti-CCP positivos, artropatia grave e tabagismo são factores de risco para o desenvolvimento de doença pulmonar intersticial secundária à artrite reumatóide. Portanto, para evitar o desenvolvimento de lesões pulmonares intersticiais em resposta a estes factores de risco, as primeiras coisas que podemos controlar são parar de fumar, controlar a actividade da artrite reumatóide para evitar o desenvolvimento de lesões articulares, e monitorizar o aparecimento e desenvolvimento de lesões pulmonares através de uma TAC de alta resolução dos pulmões pelo menos uma vez por ano. Em termos de tratamento, não existe um plano de tratamento unanimemente acordado pelos peritos e os resultados do tratamento são fracos. Os fármacos mais comuns incluem glucocorticóides, imunossupressores e anti-fibróticos (por exemplo, pirfenidona). É portanto importante tratar a artrite reumatóide precocemente e em combinação com um tratamento normalizado para controlar a actividade da doença e prevenir o desenvolvimento de lesões pulmonares intersticiais. É importante notar que os pacientes com artrite reumatóide devem evitar infecções quando desenvolvem lesões pulmonares intersticiais, uma vez que as infecções levam frequentemente ao agravamento das lesões pulmonares, que podem ser fatais em casos graves. 2 .Dry síndrome Síndrome seca é uma doença imunitária crónica com boca e olhos secos como manifestação clínica principal, dividida em primária e secundária. A síndrome seca secundária é secundária à artrite reumatóide, que geralmente aparece vários anos após o início da artrite reumatóide, e alguns relatórios mostram que cerca de 20-30% dos pacientes com artrite reumatóide terão síndrome seca secundária, e é mais comum nas mulheres. Para os critérios de diagnóstico da síndrome seca secundária, a norma europeia de 1992 considera que: em primeiro lugar, a presença de uma das doenças do tecido conjuntivo deve ser confirmada, juntamente com (1) uma sensação de secura ocular durante mais de 3 meses, ou uma sensação de areia no olho, ou a necessidade de utilizar lágrimas artificiais mais de 3 vezes por dia. Qualquer pessoa com qualquer um destes é considerada positiva. OU (2) Tem boca seca há mais de 3 meses, ou precisa de ser deitado abaixo com água ao comer, ou tem um aumento recorrente ou persistente das glândulas parótidas. Um destes é positivo, (3) Um teste de filtro de papel positivo ≤5mm/5min, ou um índice de coloração da córnea ≥4 (4) Um foco de infiltração de células mononucleares de ≥1/4mm2 na biopsia da mucosa do lábio inferior é considerado positivo. (5) Angiografia de parótida, radionuclídeo das glândulas salivares e taxa de fluxo salivar positivo para qualquer uma destas. Se 2 destes forem positivos, o diagnóstico é feito. Devido a preocupações clínicas sobre testes invasivos, podemos também diagnosticar artrite reumatóide secundária a síndrome seca se uma de (1) ou (2) for positiva e houver um historial de artrite reumatóide com um anticorpo SSA ou SSB positivo. Não há cura para a síndrome seca e o principal tratamento é alternativo e sintomático. Para olhos secos as lágrimas artificiais podem ser usadas como alternativa às lágrimas. Se as lágrimas artificiais forem eficazes mas durarem um período de tempo relativamente curto, podem ser usados tampões de silicone ou electrocauterização para selar os pontos lacrimais. Os pacientes devem ser instruídos a não esfregar os olhos com as mãos; aplicar uma compressa húmida diária com uma toalha macia e quente e aplicar pomada para os olhos antes de se deitarem; utilizar iluminação interior fraca e evitar estímulos luminosos; usar óculos à prova de vento quando saírem com vento; evitar ler e ver televisão por muito tempo e aumentar o tempo passado na cama e a dormir. Para sintomas de boca seca, tomar bromhexina, que tem um efeito estimulante sobre a secreção parótida, mas não se esqueça de manter a higiene oral para evitar a indução de infecções fúngicas devido à redução da secreção de saliva oral. A cárie dentária pode ocorrer devido à falta de líquido nos dentes, e devem ser feitos check-ups dentários regulares para evitar o seu aparecimento. Quando a síndrome seca envolve os órgãos (por exemplo, rins, pulmões) deve ser tratada com hormonas e imunossupressores. Os imunossupressores comummente utilizados incluem sulfato de hidroxicloroquina, ciclosporina, ciclofosfamida, e glicosídeos peónico-brancos totais. As ervas chinesas que beneficiam o qi e alimentam o yin são eficazes para melhorar a boca e os olhos secos e podem ser utilizadas como referência. A osteoporose (OP) é uma doença metabólica óssea sistémica caracterizada por baixa massa óssea e destruição microestrutural do tecido ósseo, levando ao aumento da fragilidade óssea e da susceptibilidade à fractura, principalmente nos idosos, mas pode ocorrer em todas as idades. A artrite reumatóide é uma das principais causas de osteoporose secundária na prática clínica. A própria osteoporose sem complicações, sem sintomas como a dor, não está presente. A detecção precoce baseia-se em testes de densidade óssea. As fracturas por compressão vertebral ocorrem muitas vezes inconscientemente como resultado da osteoporose e podem também ser induzidas por tosse, espirros ou traumas menores. Algumas pessoas podem também apresentar dores e dores periféricas. As principais causas da osteoporose secundária à artrite reumatóide são as seguintes: em primeiro lugar, a osteoporose é uma manifestação precoce da erosão óssea na artrite reumatóide, onde os osteoclastos e a sua função melhorada agravam a perda óssea e ocorre a osteoporose; em segundo lugar, a aplicação de glicocorticóides durante o tratamento da artrite reumatóide é um factor chave que conduz à osteoporose. Os glicocorticóides causam perda óssea através de múltiplas vias, aumentando a diferenciação dos osteoblastos e inibindo o crescimento dos osteoblastos, resultando em osteoporose. A utilização a longo prazo de imunossupressores AINEs leva a uma absorção prejudicada de cálcio e magnésio no tracto gastrointestinal, o que também pode afectar o metabolismo ósseo. Finalmente, os pacientes com artrite reumatóide sofrem de osteoporose devido a deformidades dolorosas nas articulações, o que reduz a actividade, especialmente actividades ao ar livre, e reduz o tempo à luz, afectando a síntese de vitamina D, o que também afecta ainda mais a absorção de cálcio. Pelas razões acima referidas, em primeiro lugar, devemos mudar o nosso estilo de vida, aumentar as actividades ao ar livre, prolongar o tempo de luz, geralmente 1 hora de luz no Outono e Inverno, meia hora na Primavera e Verão pode sintetizar vitamina D suficiente para promover a absorção de cálcio, comer mais alimentos com elevado teor de cálcio, tais como leite, caldo de osso, pele de camarão, etc., e mover-se adequadamente para evitar quedas. Em segundo lugar, aumentar a ingestão farmacológica, suplementando com preparados de vitamina D, tais como osteopontinas e comprimidos de cálcio, e adicionando medicamentos que melhoram a osteoporose no tratamento precoce da artrite reumatóide. Se os doentes estiverem a tomar glucocorticoides, adicionar fosfonatos, tais como comprimidos de alendronato. É importante notar que os comprimidos de alendronato são geralmente tomados de manhã com o estômago vazio, com bastante água e não deitados durante meia hora depois de os tomar para evitar os seus efeitos adversos. Recomenda-se que os pacientes com artrite reumatóide tenham geralmente uma verificação anual da densidade óssea para monitorizar a sua perda óssea e tomar medidas preventivas e terapêuticas adequadas contra alterações na densidade óssea, podendo ser hospitalizados 1-2 vezes por ano numa base regular, com gotas intravenosas de peptídeo ósseo, polipéptido de melão de veado e outros medicamentos que regulam o metabolismo ósseo para prevenir a osteoporose. 4 . Anemia A incidência de artrite reumatóide com anemia é de cerca de 30%-70%, e existem três tipos principais: (1) anemia de doença crónica A mais comum. Acredita-se geralmente que a artrite reumatóide é uma doença crónica de desperdício, e a condição será acompanhada de anemia e desperdício ao longo do tempo. A anemia é geralmente leve a moderada anemia ortocópica e normocrómica, mas também pode ser hipocrómica e microcítica. O grau de anemia está frequentemente associado à actividade da artrite reumatóide. Os pacientes têm uma capacidade de ligação de ferro inferior à normal e total de ferro, pelo que a saturação da transferrina é normal ou ligeiramente inferior à normal e a ferritina sérica é aumentada. (2) Anemia por deficiência de ferro Muitas vezes associada a uma ingestão inadequada de ferro na dieta, a uma absorção deficiente de ferro pelo tracto digestivo e a uma perda crónica de sangue pelo tracto digestivo. É frequentemente uma pequena anemia hipocrómica celular em que o ferro sérico, a capacidade total de ligação ao ferro, a ferritina e a saturação da transferrina são reduzidos. (3) Anemia relacionada com o tratamento Os doentes com artrite reumatóide podem sofrer de anemia como resultado do uso inadequado a longo prazo de glicocorticóides e anti-inflamatórios não esteróides, frequentemente combinados com úlceras pépticas, e em alguns casos, pequenas hemorragias crónicas ou hemorragia gastrointestinal superior aguda; uma variedade de medicamentos imunossupressores pode causar anemia em doentes com artrite reumatóide devido à supressão da hematopoiese da medula óssea. A anemia pode agravar os sintomas sistémicos, reduzir a qualidade de vida e aumentar a mortalidade, e deve ser levada a sério no tratamento da artrite reumatóide. Na prática clínica, para anemia crónica e anemia por deficiência de ferro, é importante normalizar o protocolo de tratamento da artrite reumatóide, monitorizar regularmente a rotina sanguínea em clínicas ambulatórias, e tomar suplementos de ferro como succinato ferroso e complexos de polissacarídeos de ferro, etc. O princípio da “pequena quantidade, a longo prazo” deve ser respeitado. Tomar o medicamento estritamente como prescrito pelo médico e não aumentar a dose sozinho para evitar envenenamento por ferro; tomar o medicamento após as refeições e evitar tomá-lo com o estômago vazio para reduzir as náuseas e vómitos causados pelo estímulo do tracto gastrointestinal pelo medicamento. Tomar vitamina C ou sumo de fruta ao mesmo tempo, uma vez que o ambiente ácido é propício à absorção do ferro. Durante o tratamento, café, chá forte e alimentos que contenham ácido tânico são proibidos, uma vez que o ácido tânico pode produzir precipitados de ferro insolúveis com ferro e impedir a absorção de ferro. Uma vez corrigida a anemia, deve ser dada uma atenção contínua à consolidação dos efeitos do tratamento com suplemento de ferro através dos alimentos. Os alimentos ricos em ferro incluem fígado animal, gema de ovo, tâmaras vermelhas, feijão, carne magra, algas, camarão, nori, fungo preto, cogumelos, etc. Para a anemia causada por danos induzidos por drogas no tracto gastrointestinal, recomenda-se a adição de um protector da mucosa gástrica no início do tratamento para evitar danos no tracto gastrointestinal. 5 . Reacções gastrointestinais A artrite reumatóide é uma doença imunitária crónica, que dita que os doentes precisam de tomar medicação durante muito tempo. Os medicamentos utilizados para tratar a artrite reumatóide, quer sejam AINEs ou imunossupressores, têm um efeito definitivo sobre a mucosa do tracto gastrointestinal. A longo prazo pode levar a sintomas dispépticos correspondentes, incluindo desconforto abdominal, indigestão, arroto, náuseas, perda de apetite, vómitos, dor abdominal e diarreia, e em casos graves pode causar úlceras e hemorragia gastrointestinal. Por conseguinte, é importante adicionar um protector da mucosa gástrica como o rabeprazol no início do tratamento, aplicá-lo em pequenas doses tanto quanto possível, escolher inibidores da cox-2 para reduzir as reacções adversas aos medicamentos, e evitar a combinação de AINEs com glicocorticóides e anticoagulantes, bem como o uso simultâneo de dois AINEs. Também em pacientes com artrite reumatóide, se estiverem presentes sintomas gastrointestinais, os pacientes são aconselhados a fazer uma gastroscopia ou monitorização de 13C H. pylori, e se o H. pylori for positivo, o tratamento da infecção por H. pylori precisa de ser erradicado. Para além das lesões acima referidas, as manifestações extra-articulares de artrite reumatóide podem também envolver os rins, a pele e o sistema nervoso, que são menos susceptíveis de ocorrer. Isto requer os esforços conjuntos de pacientes e médicos para melhorar a qualidade de vida dos pacientes com artrite reumatóide.