As causas da obstipação crónica são complexas e podem ser agrupadas em duas categorias principais: em primeiro lugar, a obstipação secundária. As causas comuns da obstipação secundária incluem uma dieta pobre em fibras, tumores intestinais, medicamentos ou determinadas doenças, como perturbações metabólicas e endócrinas, doenças sistémicas, perturbações neurológicas ou psiquiátricas. Se não se encontrarem factores ou doenças secundárias claras que causem obstipação, pode ser diagnosticada obstipação primária (ou obstipação funcional, obstipação idiopática). De acordo com as alterações patológicas, a obstipação primária ou funcional pode ser dividida nos três tipos seguintes: (i) Disfunção da transmissão do cólon – obstipação de transmissão lenta Este tipo é também conhecido como fraqueza do cólon, que se refere ao tempo de passagem mais lento do que o normal do conteúdo intestinal da extremidade proximal para a extremidade distal do cólon e do reto. Ocorre em mulheres jovens e de meia-idade (idade média de início de 25 anos) e caracteriza-se por uma frequência reduzida de evacuações, evacuações menos frequentes e fezes firmes; ausência de fezes ou fezes firmes ao exame anorrectal, mas retração e esforço normais do esfíncter anal externo; tempo de passagem gastrointestinal total ou do cólon prolongado; e ausência de evidência de obstipação do tipo obstrução de saída, como testes de expulsão com balão normais e manometria anorrectal normal. Embora em alguns doentes a passagem lenta do conteúdo intestinal possa estar relacionada com a cultura alimentar, na maioria dos doentes não se conhece atualmente o mecanismo fisiopatológico deste tipo de obstipação. Estudos de manometria sugerem que a redução da dinâmica do cólon é a causa da disfunção da transmissão do cólon. Estudos actuais sobre as lesões subjacentes à transmissão lenta do cólon, utilizando técnicas microscópicas avançadas, revelaram anomalias no plexo muscular inter-intestinal e alterações nos neurotransmissores intestinais, como a acumulação de agregados de proteínas de neurofilamento e hiperplasia intersticial, e aumentos dos neuromediadores inibitórios óxido nítrico (NO) e peptídeo intestinal vasoativo (VIP), que podem estar associados a distúrbios da motilidade do cólon. A obstipação de transmissão lenta pode ser subdividida em dois tipos: n Fraqueza do cólon: associada a contracções de transmissão de alta amplitude reduzidas, pensa-se que a sequência peristáltica é geralmente o mecanismo pelo qual o conteúdo do cólon sofre motilidade de grupo. Por conseguinte, a falta desta sequência peristáltica pode manifestar-se por uma retenção prolongada de massas fecais residuais no hemicólon direito. n Perturbação da motilidade terminal do cólon: Em circunstâncias normais, a motilidade terminal do cólon forma uma barreira mecânica ao movimento do conteúdo intestinal, e uma motilidade terminal do cólon anormal e descoordenada pode levar ao desenvolvimento de obstipação. Neste tipo de obstipação, a passagem lenta do conteúdo intestinal atrasa o enchimento do cólon, o que, por sua vez, leva a uma resposta rectal reduzida ou mesmo lenta. Ao mesmo tempo, a água contida no conteúdo intestinal é excessivamente absorvida, resultando em fezes secas e agravando a dificuldade de defecação. (ii) Obstipação por obstrução da saída Este tipo de obstipação é também frequentemente designado por “obstrução da saída”, “obstrução do esvaziamento” ou “obstrução do esvaziamento”, “espasmo anal” ou “disfunção do pavimento pélvico”. “ou “disfunção do pavimento pélvico”. As anomalias que levam à obstrução funcional do esvaziamento incluem a disfunção do músculo transverso, a dinâmica do músculo liso rectal, o comprometimento sensorial do reto, a disfunção do esfíncter anal interno, a obstrução anatómica temporária, como a mucosa intra-rectal ou o condiloma intra-rectal total, a distensão rectal anterior, a separação sacro-rectal e a hérnia do pavimento pélvico. As doentes com este tipo de obstipação podem ter uma história de parto transvaginal ou de cirurgia pélvica antes do início da obstipação. Algumas doentes têm reflexos de defecação diminuídos ou perdidos, o que reduz a sensibilidade do reto à defecação e leva à acumulação de massas fecais no reto, resultando em obstipação; outras causas de obstrução da saída incluem a síndrome de descida do períneo ou a fraqueza dos músculos abdominais. No entanto, muitos dos factores subjacentes podem estar envolvidos na obstrução funcional das vias de saída, pelo que é difícil estabelecer uma relação causal entre eles e a obstipação crónica. Além disso, os principais factores causais da obstrução funcional do canal de saída variam de doente para doente, e muitos doentes não podem ser explicados por uma única lesão; os resultados obtidos devem ser analisados em pormenor para compreender a causa subjacente da obstipação de cada doente. O tipo de obstipação por obstrução de saída caracteriza-se por tempos de trânsito normais ou apenas ligeiramente retardados ao longo do cólon, mas por uma retenção excessiva de material residual no reto. Neste caso, o conteúdo do intestino não pode ser completamente evacuado do reto. Os doentes apresentam frequentemente esforço para defecar, uma sensação de defecação incompleta ou uma sensação de queda, um baixo volume de defecação e uma vontade ou falta de vontade de defecar; a deglutição anorrectal pode revelar uma grande quantidade de fezes turvas no reto e o esfíncter externo do reto pode apresentar contracções paradoxais durante a defecação forçada; o tempo total de trânsito gastrointestinal ou do cólon é normal e a maioria dos marcadores permanece no reto; a manometria anorrectal pode revelar contracções paradoxais do esfíncter anal durante a defecação forçada ou limiares sensoriais anormais na parede rectal. Os doentes com este tipo queixam-se frequentemente de defecação demorada, extenuante ou incompleta. (iii) Tipo misto, em que existe uma combinação de disfunção da transmissão do cólon e obstrução funcional da saída, e o doente apresenta as características de ambos os tipos de obstipação. Os três tipos acima referidos são adequados para a obstipação funcional, mas também para a obstipação crónica causada por outras patologias, como a diabetes mellitus, a esclerodermia e a obstipação induzida por fármacos, que é maioritariamente do tipo de transmissão lenta. Síndrome do intestino irritável (SII) com predomínio de obstipação: doença intestinal funcional crónica caracterizada por desconforto ou dor abdominal com alteração dos hábitos intestinais e movimentos intestinais anormais, sem lesões no enema de bário ou na colonoscopia e sem evidência de doença sistémica. A forma obstipada da síndrome do cólon irritável pode ter uma combinação de disfunção da via de saída com obstipação de trânsito lento, mais frequente em mulheres jovens, e é mais acentuada com dor abdominal, cujo tempo de trânsito colónico pode ser semelhante ao de indivíduos saudáveis. Como este tipo coexiste frequentemente com perturbações do esvaziamento, deve ter-se o cuidado de diferenciar a síndrome do intestino irritável, que é predominantemente obstipante, das perturbações do esvaziamento isoladas.