Com o desenvolvimento da industrialização, a incidência e a taxa de mortalidade do cancro do pulmão é agora a mais elevada entre os tumores malignos a nível mundial e continua a aumentar. A taxa de sobrevivência de dois anos de pacientes com cancro do pulmão avançado é inferior a 40%, e a qualidade de vida (QOL) dos pacientes é frequentemente muito pobre. Por conseguinte, existe uma necessidade urgente de tratamento padronizado e abrangente para pacientes com cancro do pulmão, a fim de melhorar a eficácia do tratamento do cancro do pulmão e a qualidade de vida.
A estratégia de tratamento abrangente para o cancro do pulmão baseia-se principalmente nas directrizes da NCCN (The National Comprehensive Cancer Network, NCCN). Da perspectiva dos tipos patológicos, o cancro do pulmão pode ser dividido em duas categorias: cancro do pulmão de células não pequenas (NSCLC) e cancro do pulmão de pequenas células (SCLC). Devido aos diferentes comportamentos biológicos dos dois tipos de tumores, as modalidades de tratamento são também muito diferentes.
I. Estratégia de tratamento exaustiva do NSCLC
(I) Princípios gerais de tratamento
Para o NSCLC ressecável, a cirurgia é o tratamento mais importante, mas mesmo após a ressecção radical, uma proporção significativa de pacientes ainda morre de recidiva tumoral e/ou metástase. Sobrevida global (OS); a quimioterapia neoadjuvante (quimioterapia pré-operatória) pode desempenhar um papel na redução do estádio e na morte de pequenas metástases, proporcionando a possibilidade de cirurgia radical para alguns pacientes localmente avançados; para NSCLC avançado, a quimioterapia paliativa pode melhorar os sintomas clínicos, aumentar a QOL e prolongar a sobrevivência. Nos últimos anos, a terapia orientada para o cancro do pulmão tem progredido rapidamente, e os seus efeitos secundários tóxicos são significativamente inferiores aos da quimioterapia, o que pode proporcionar novas opções de tratamento a alguns pacientes sem indicações de quimioterapia ou àqueles que resistem à quimioterapia, tornando possível beneficiar tanto da qualidade de vida como do tempo de sobrevivência.
(B) O papel da quimioterapia no tratamento integral do NSCLC
A quimioterapia, juntamente com a cirurgia e a radioterapia, é conhecida como os três principais tratamentos integrados para tumores malignos. Ao contrário da cirurgia e da radioterapia, a quimioterapia é um tratamento sistémico por medicamentos químicos que entram na circulação sanguínea, e o seu efeito terapêutico não só visa o tumor local, como também pode matar micro metástases ou lesões subclínicas.
Na última década, com a introdução de novos medicamentos anticancerígenos eficazes e o aumento de novos programas, a eficácia da quimioterapia foi significativamente melhorada, e a taxa de remissão (RR) da quimioterapia combinada para SCLC aumentou para 60%-90%, e a RC atingiu 30%-40%. A RC é de 10%~20%.
A quimioterapia pode ser dividida em quimioterapia neoadjuvante (quimioterapia antes da cirurgia ou radioterapia), quimioterapia adjuvante (quimioterapia após a cirurgia ou radioterapia) e quimioterapia paliativa (também conhecida como quimioterapia paliativa) de acordo com as diferentes modalidades e objectivos de tratamento.
1. Quimioterapia pós operatória adjuvante para NSCLC
A quimioterapia adjuvante pós-operatória é muito importante no tratamento abrangente do NSCLC, e vários estudos demonstraram que a quimioterapia adjuvante pode prolongar a DFS e OS. a quimioterapia adjuvante para a fase II e III NSCLC é agora reconhecida para ser administrada após a cirurgia. a quimioterapia adjuvante para a fase I NSCLC ainda é debatida. O estudo mostrou que 4 ciclos de quimioterapia PC (PTX+CBP) após a fase IB NSCLC pode melhorar a FFS (Failure free survival) e a sobrevivência em 3 anos. a quimioterapia adjuvante também é recomendada para a fase IA com factores de alto risco (tais como fraca diferenciação tumoral, trombose vascular ou linfática vascular, ressecção pós-cirúrgica, e massa perto da extremidade cortada).
2. Quimioterapia neo-adjuvante para NSCLC
O significado da quimioterapia neoadjuvante ainda é controverso, e uma meta-análise em 2008 mostrou que os principais beneficiários da quimioterapia neoadjuvante foram os pacientes da fase II/III. Em pacientes com NSCLC de fase IIIa em N2, vários pequenos estudos clínicos demonstraram que a quimioterapia neoadjuvante parece melhorar a eficácia da quimioterapia + cirurgia ou radioterapia. É agora mais amplamente aceite que a quimioterapia neoadjuvante pode melhorar a sobrevivência, a ressecção cirúrgica e as taxas de ressecção total em pacientes com NSCLC de fase III. O regime de quimioterapia neoadjuvante pode ser implementado com referência ao regime de quimioterapia adjuvante.
3. Quimioterapia paliativa para NSCLC
A quimioterapia paliativa, também conhecida como terapia de salvamento, é o principal tratamento para o NSCLC avançado (fase IV). Inclui quimioterapia de primeira linha, terapia de manutenção, quimioterapia de segunda linha, etc.
(1) Indicações para a aplicação de quimioterapia de primeira linha em NSCLC avançado
O tratamento padrão de primeira linha para NSCLC metastásico é a quimioterapia de duas combinações de drogas contendo platina. A quimioterapia pode prolongar a sobrevivência e melhorar a qualidade de vida, mas o benefício é limitado às pessoas com boa PS (Performance status), pelo que a quimioterapia é administrada às pessoas com pontuação PS 0-2, enquanto que as pessoas com pontuação PS 3-4 são tratadas com os melhores cuidados de apoio (BSC). Os dados actuais mostram que os regimes baseados no DDP são ligeiramente melhores do que os regimes baseados no CBP, mas o DDP tem uma maior resposta de IG e nefrotoxicidade do que o CBP. Os regimes de combinação não baseados em platina são ligeiramente menos eficazes do que os regimes de combinação padrão contendo platina, mas têm menos efeitos tóxicos e podem ser uma opção para aqueles que não podem tolerar ou não querem receber quimioterapia baseada em platina.
(2) Terapia de manutenção
A terapia de manutenção para NSCLC refere-se ao tratamento (incluindo quimioterapia ou terapia orientada) que os pacientes de NSCLC recebem após completarem vários ciclos de quimioterapia padrão e terem a sua doença sob controlo. Tem sido um dos pontos quentes da investigação na academia do cancro do pulmão nos últimos anos.
Alguns estudos demonstraram que, após completar 4 ciclos de regimes padrão de primeira linha para NSCLC avançado, se a doença for livre de progressão e a pontuação funcional for boa, a quimioterapia de manutenção de agente único de baixa toxicidade ou a aplicação de fármacos com alvo molecular para terapia de manutenção pode ser escolhida para melhorar a sobrevivência.
Se este tratamento mais precoce (a chamada terapia de segunda linha precoce) é benéfico para a sobrevivência e a melhoria da qualidade de vida ainda necessita de mais validação clínica.
A terapia de manutenção inclui a manutenção pró-fármacos e a terapia de manutenção de conversão.
Manutenção primária: por exemplo, a quimioterapia combinada biológica pode ser continuada até à progressão da doença ou toxicidade intolerável; a quimioterapia pemetrexada (PEM) é continuada após 4-6 ciclos de quimioterapia em adenocarcinoma e carcinoma de grandes células.
Mudar para manutenção: regime de quimioterapia de primeira linha com duas combinações de quimioterapia cisplatina após 4-6 ciclos se nenhuma progressão mudar para terapia de manutenção de pemetrexia (não quimica) e erlotinibe.
(3) Indicações para quimioterapia de segunda linha em NSCLC avançado
Aqueles com progressão da doença após quimioterapia de primeira linha e pontuação PS 0-2 podem ser tratados com quimioterapia de segunda linha, e os medicamentos disponíveis incluem TXT, PEM, GEM, PTX, NVB, etc.
(4) Regimes de quimioterapia comummente utilizados
a. Regimes de quimioterapia adjuvantes comummente utilizados
Regime NP: NVB+DDP NVB 25mg/m2, d1,d8; DDP 75mg/m2,d1 q28X4
Regime de PC: PTX+CBP PTX 200mg/m2,d1; CBP AUC 6,d1 q21X4
Outros regimes disponíveis.
Regimes de GP: GEM+DDP GEM 1250mg/m2,d1,d8; DDP 75mg/m2,d1 q21X4
Regime TP: TXT+DDP TXT 75mg/m2,d1; DDP 75mg/m2,d1 q21X4
b. Regimes comummente utilizados para quimioterapia paliativa
Regimes de primeira linha: Os regimes GP, TP, NP, PC são basicamente os mesmos que a quimioterapia adjuvante, com apenas ligeiras alterações na dose, outros regimes de primeira linha são
Regime CPT-11/DDP: CPT-11 60mg/m2,d1,8,15; DDP 60mg/m2 q4w
Regime GEM/TXT: GEM 800-1000mg/m2,d1,8; TXT 35-40mg/m2,d1,8 q3w
Regimes de segunda linha.
Regime de agente único TXT: TXT 75mg/m2 ,d1 q3w
PEM regime de agente único: PEM 500mg/m2,d1 q3w
(C) O valor da terapia molecular orientada no tratamento do NSCLC
As terapias orientadas foram descritas em pormenor nos capítulos anteriores, e os agentes TKI, incluindo Gefitinib e Erlotinib, são amplamente utilizados no tratamento do cancro do pulmão.
O Gefitinib e o Erlotinib são ambos compostos de anilinoquinazolina, que são pequenos inibidores da tirosina quinase da EGFR. Competem com o trifosfato de adenosina no local de ligação de ATP cinase do EGFR, bloqueando a sua actividade de tirosina cinase e bloqueando assim a via de sinalização do EGFR. Para asiáticos de Leste, mulheres, adenocarcinoma (especialmente carcinoma bronco-alveolar fino), não fumadores ou menos fumadores.