Devido à sua baixa incidência, etiologia complexa, sintomas altamente variáveis e não específicos e manifestações clínicas, tem sido mal diagnosticada e subdiagnosticada devido à falta de instrumentos eficazes de rastreio e tratamento, e tem uma elevada taxa de mortalidade. O diagnóstico precoce e o tratamento atempado e eficaz são as chaves para melhorar o prognóstico do paciente e reduzir a mortalidade. Neste artigo, resumimos 46 casos de CVST diagnosticados no Departamento de Neurocirurgia, Hospital de Xuanwu, Universidade de Medicina da Capital nos últimos anos, analisamos as suas manifestações clínicas, características de imagem e tratamento e prognóstico, e exploramos a patogénese de CVST e a relação entre diagnóstico precoce e tratamento e prognóstico.
Materiais e Métodos
Dados gerais
Os pacientes foram hospitalizados no Departamento de Neurocirurgia do Hospital de Xuanwu da Universidade de Medicina da Capital de Janeiro de 2000 a Outubro de 2006, incluindo 21 homens e 25 mulheres, com idades compreendidas entre os 20-61 anos, com uma idade média de 34,7 anos.
Curso e Causas de Doença
Nove casos de CVST foram causados por infecções da cabeça e da face, 18 casos de CVST durante a gravidez e parto, 7 casos de CVST causados por trauma craniocerebral, 3 casos de CVST causados por tumores malignos, 3 casos de propensão hereditária à trombose (deficiência de proteína C) e 6 casos de causa desconhecida. O intervalo de tempo entre o aparecimento dos primeiros sintomas e a admissão ao hospital foi utilizado como critério para determinar a forma de aparecimento. 9 casos tiveram um aparecimento agudo (dentro de 1 semana), 17 casos tiveram um aparecimento subagudo (1 semana-1 mês) e 20 casos tiveram um aparecimento crónico (mais de 1 mês).
Manifestações clínicas
38 casos de dores de cabeça, 30 casos de náuseas e vómitos, 25 casos de papiloma óptico, 23 casos de convulsões, 9 casos de perturbações da fala, 6 casos de incontinência urinária, 18 casos de hemiparesia, 10 casos de paralisia bilateral dos membros inferiores, 22 casos de perturbações da consciência, 3 casos de febre, 13 casos de visão turva e diplopia, 6 casos de hemorragia de fundo, 8 casos de paralisia do nervo oftálmico, 7 casos de paralisia do nervo oftálmico, 7 casos de paralisia do nervo raptor, 6 casos de zumbido e perda de audição, 3 casos de perturbações do movimento dos membros e anomalias sensoriais Sinais de irritação meníngea (+) em 9 casos.
Exame de imagem
TC: 1 caso de sombra cortical de alta densidade, 5 casos de fractura do crânio, incluindo 2 casos de fractura occipital, 3 casos de fractura parietal, 4 casos de linha de fractura que atravessa a linha média, 3 casos de hematoma epidural, 2 casos de hematoma subdural, 6 casos de hemorragia subaracnoídea, 9 casos de hemorragia parenquimatosa cerebral, 18 casos de enfarte cerebral
RM: sinais T1 curtos e T2 longos salpicados na região do seio venoso, edema cerebral da linha média parietal e edema cerebral intracraniano difuso em 35 casos, seio venoso intracraniano MRV mal exposto ou não exposto. O seio sagital superior foi envolvido em 31 casos, o seio transversal em 22 casos, o seio sigmóide em 7 casos e o seio cavernoso em 3 casos.
DSA: todos os tempos de circulação arteriovenosa cerebral foram significativamente prolongados, com defeitos de preenchimento nos seios venosos, incluindo 28 casos de não-visualização do seio sagital superior; 22 casos tinham defeitos de preenchimento no seio transverso e 24 pacientes tinham oclusão de mais de dois seios venosos.
Investigações laboratoriais
Testes de sangue de rotina: 28 casos com glóbulos brancos elevados, glóbulos vermelhos (2,70-5,31) × 1012/L, hemoglobina 90-154 g/L, plaquetas (53-213) × 109/L.
Exame do líquido cerebrospinal: (120-420 mmH2O), todos os doentes foram submetidos a um exame de punção lombar em que a pressão foi aumentada em 42 casos, e a rotina do líquido cerebrospinal foi: aumento dos glóbulos brancos em 9 casos e aumento dos glóbulos vermelhos em 6 casos.
Testes de coagulação: tempo de protrombina plasmática (TP) 12-20s, actividade de TP 75%-170%, tempo de tromboplastina parcial activada (APTT) 32-48s. 1 teste de rotina da função renal: creatinina 294umol/L, azoto ureico 15,3mmol/L. 5 testes de rotina de electroencefalografia (EEG) em 4 casos sugeriram anomalias.
Tratamento
O tratamento em 46 pacientes incluiu desidratação geral e terapia de redução da pressão craniana, 30 casos de terapia anti-infecciosa sexual, 3 casos de craniectomia para descompressão, 2 casos de remoção de hematoma epidural, 2 casos de remoção de hematoma subdural, 9 casos de cesariana de emergência para angústia fetal, 28 pacientes tratados com injecção subcutânea de heparina e 18 pacientes tratados com trombólise intravenosa local.
Resultados
Dos 46 pacientes, 26 pacientes foram curados (56,5%), os sintomas clínicos dos pacientes desapareceram basicamente, a RM, MRV, MRV mostrou recanalização completa do seio venoso; 11 pacientes tiveram alta em boas condições (23,9%), os sintomas e sinais clínicos dos pacientes foram significativamente reduzidos, MRV mostrou recanalização parcial do seio venoso ou nenhuma nova trombose, a taxa efectiva total foi de 80,4%; 9 pacientes morreram, representando 19,6%. Os 30 pacientes foram acompanhados durante seis meses a cinco anos com resultados estáveis e sem recorrência num caso, mas dois casos ainda apresentavam diferentes graus de sintomas de pressão craniana elevada.
Discussão
A CVST é uma doença cerebrovascular rara, notificada pela primeira vez por Ribes em 1825. A CVST costumava ser considerada uma doença letal e foi mais frequentemente encontrada na autópsia. Os recentes desenvolvimentos na neuroimagem, novos fármacos trombolíticos e rápidos avanços na radiologia neurointervencionista levaram a um aumento significativo das taxas de diagnóstico precoce e cura da CVST, bem como a uma melhoria significativa do prognóstico.
As causas da CVST são complexas e podem ser causadas por fluxo venoso anormal, reacção inflamatória ou exsudação do revestimento venoso, ou um estado pré-trombótico, e podem ser classificadas como infecciosas ou não infecciosas por natureza. As causas não infecciosas incluem gravidez, puerpério, contraceptivos orais e outros medicamentos, cirurgia, trauma e compressão local, várias doenças que causam um estado hipercoagulável do sangue, tais como lúpus eritematoso sistémico, leucemia linfoblástica aguda, síndrome nefrótica, leucoaraiose, etc. Além disso, existem factores congénitos ou genéticos que causam um estado hipercoagulável do sangue, tais como deficiência de proteína C e proteína S, deficiência de factor anticoagulante III, síndrome dos anticorpos antifosfolípidos, etc.[1]. síndrome, etc. [1]. No entanto, em cerca de 30% dos doentes, não é possível identificar qualquer causa ou factor de risco específico.
No nosso grupo de pacientes jovens e de meia-idade, 18 (39%) dos casos de CVST ocorreram durante a gravidez e o parto, representando uma grande proporção dos casos de CVST em pacientes jovens e de meia-idade. Após análise, as possíveis causas de CVST em pacientes maternos são as seguintes: (1) a maioria dos pacientes tinha um historial de síndrome de hipertensão gestacional antes do parto, e a viscosidade do sangue aumentou devido ao suor intenso e perda de sangue durante o parto, e a pressão sanguínea caiu e o fluxo sanguíneo abrandou após o parto, o que facilmente levou a trombose. Alguns doentes têm um historial de infecção pós-parto, que pode levar ao aumento da temperatura corporal e ao aumento da contagem de glóbulos brancos, levando eventualmente à estase sanguínea nos seios venosos e à formação de trombose. (iii) Trombose do plexo pélvico durante o parto, onde a embolia é deslocada através do sistema venoso para as veias intracranianas e ocorre a embolia. A trombose venosa intracraniana infecciosa é sobretudo secundária a lesões infecciosas, tais como as da órbita, cavidade nasal, face, processo mastóide, ouvido médio, faringe, bem como meningite, abcesso cerebral, sepse, infecção intracraniana após traumatismo craniano, cirurgia da mastoide, etc. Devido às características anatómicas, o seio cavernoso e o seio sigmóide são locais frequentes[2]. Neste grupo de casos, a CVST foi causada por infecção cefalofacial em 7 casos, incluindo 3 casos de trombose do seio cavernoso e 4 casos de envolvimento do seio sigmóide e do seio transverso. Foi relatado que 4% dos CVSTs foram causados por trauma, e é mais comum que a linha de fractura do crânio atravesse a linha média e cause CVSTs. Dos sete pacientes (15%) com CVST causado por trauma craniocerebral no nosso grupo, quatro tinham uma linha de fractura que atravessou a linha média e dois tinham um hematoma epidural associado, que é superior ao relatado na literatura. Os tumores malignos que levam à trombose do seio venoso são mais comuns em doentes idosos. Acredita-se agora que os tumores malignos levam à formação de CVST por várias razões, incluindo a compressão directa do seio venoso pelo tumor, o que altera o estado do fluxo sanguíneo alterado; os doentes com tumores malignos estão em más condições físicas e sofrem frequentemente de perda grave de água, o que concentra o sangue e facilita a formação de trombose; e a libertação de várias citocinas das células tumorais aumenta a coagulação do sangue [4]. A proteína C inibe a trombose através de três efeitos: (i) activação dos factores de coagulação Va e VIIIa inibe a produção de trombina. (2) Inactivando o factor Va, o receptor do factor Xa, e inibindo a ligação de Xa às plaquetas. (iii) Promove a libertação de fibrinogénio, o que aumenta a fibrinólise [5]. A deficiência de proteína C causa, portanto, um estado hipercoagulável do sangue, com tendência para a trombose.
Não existem sinais e sintomas específicos da doença, mas incluem dor de cabeça, vómitos, papilloedema óptico, resistência cervical e outros sinais de aumento da pressão intracraniana, convulsões e défices neurológicos focais, mas são frequentemente atípicos e por vezes presentes como um único sintoma [6]. Dos 46 casos do nosso grupo, 40 mostraram um aumento da pressão intracraniana, 22 mostraram sinais e sintomas de danos corticais, e 23 mostraram convulsões. A imagem é a principal ferramenta para confirmar o diagnóstico de CVST, com sinais directos de trombose do seio venoso na TC, triângulo de alta densidade e “triângulo vazio” nas varreduras melhoradas, e sinais indirectos de edema cerebral extenso, pequenos ventrículos, amolecimento cerebral ou hemorragia cortical[7]. A DSA já foi o padrão de ouro para o diagnóstico de trombose intracraniana do seio venoso, demonstrando claramente o grau de oclusão intracraniana do seio venoso, e medindo o tempo de visualização do seio venoso, que é geralmente considerado como sendo superior a 6 segundos para a visualização retardada do seio venoso. A ressonância magnética/MRV só é actualmente utilizada se o diagnóstico não puder ser confirmado.
O tratamento desta doença é ainda controverso, sendo os princípios principais uma combinação de tratamentos, incluindo a redução da pressão intracraniana, tratamento etiológico, terapia de suporte sintomático, anticoagulação e terapia trombolítica [8]. A anticoagulação é actualmente o tratamento mais reconhecido, melhorando os sintomas clínicos, prevenindo a expansão trombótica, aumentando a compensação do retorno sanguíneo sem a ocorrência de novas hemorragias, reduzindo a mortalidade e pode também ser utilizada em doentes com hemorragia intracraniana concomitante [9]. A terapia trombolítica intervencionista pode melhorar rapidamente o estado do fluxo sanguíneo cerebral e permitir a rápida recanalização das veias ocluídas, e é considerada um método eficaz de tratamento CVST na fase aguda; além disso, a terapia trombolítica intervencionista pode ser utilizada nos casos em que a terapia de anticoagulação é ineficaz e os sintomas neurológicos estão a deteriorar-se progressivamente [10]. Tratámos 46 doentes com CVST com anticoagulação e trombólise juntamente com terapia de suporte sintomático, 26 foram curados e 11 melhoraram, com uma taxa efectiva total de 80,4%, o que foi satisfatório. Na literatura, o prognóstico do CVST é bom, com uma taxa de incapacidade grave e mortalidade de cerca de 10% [12]. A taxa de mortalidade no nosso grupo foi de 19,6%, que é mais elevada do que a relatada na literatura, e pode estar relacionada com infecção grave e lesão cranio-cerebral, e falha sistémica de tumor maligno.
Portanto, a neuroimagem e os testes laboratoriais devem ser realizados o mais cedo possível para clarificar o diagnóstico em pacientes com aumento da pressão intracraniana de origem desconhecida. O diagnóstico e tratamento precoces podem reduzir as taxas de mortalidade e incapacidade de CVST e melhorar significativamente o prognóstico. Com a crescente compreensão da CVST, o desenvolvimento da neurorradiologia interventiva e da neuroimagem e tratamento anticoagulante normalizado, o diagnóstico precoce e a taxa de tratamento da CVST serão ainda melhorados.