Paciente LZZ, sexo feminino, 24 anos, apresentou-se com queixa de “sangramento vaginal há seis meses, 1 ano após parto normal”. Há seis meses, teve sangramento vaginal intermenstrual anormal, sem causa evidente, de baixo volume, cor vermelho-escura e dor abdominal leve, tendo procurado o hospital local para realização de ultrassonografia: sangue na cavidade uterina, que não foi tratada. Há um mês, teve um segundo episódio de hemorragia vaginal e foi aconselhada a realizar novas investigações pela ecografia do hospital local: ecogenicidade intra-uterina anormal (35*17 mm ecogenicidade não homogénea na cavidade uterina) e β-HCG sanguíneo: 50,55 mIu/ml. Foi então internada no nosso hospital. Guo Ruixia, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Zhengzhou, foi admitida no hospital com os seguintes achados ecográficos: ecogenicidade foveal intra-uterina anormal (52*42mm), mal demarcada da camada muscular posterior com sinal de fluxo sanguíneo abundante, adelgaçamento localizado da camada muscular posterior do útero e varizes pélvicas (ver abaixo); β-HCG sanguíneo: 48,85mIu/ml. Diagnóstico preliminar: ecogenicidade anormal da cavidade uterina: 1. resíduo placentário? A histeroscopia mostra uma morfologia normal do canal cervical, com abundantes vasos espessos à superfície e hemorragia significativa. A lesão estava localizada na camada muscular, densamente coberta por uma rede espessa de vasos sanguíneos, e a hemorragia era evidente. O tecido excisional intra-operatório foi enviado para exame anatomopatológico: (conteúdo uterino) combinado com HE e imunohistoquímica, consistente com tumor trofoblástico da placenta. A cirurgia é o tratamento de eleição. Em princípio, todas as lesões devem ser removidas e o âmbito da cirurgia é a histerectomia total e a ressecção bilateral dos anexos. Foi efectuada uma histerectomia total laparoscópica sob anestesia geral. A dissecção intra-operatória do útero revelou uma área focal de aproximadamente 100 px no lado esquerdo da parede posterior do útero, com um padrão em favo de mel e infiltração de todo o útero. A recuperação pós-operatória foi boa, com 3 sessões subsequentes de quimioterapia com o regime EMA-CO. Sem recidiva no seguimento até à data. Características clínicas O tumor trofoblástico de localização placentária (TTPS) é um tipo específico de tumor trofoblástico que tem origem no local de implantação da placenta. É raro, representando cerca de 1-2% dos tumores trofoblásticos na gravidez, a maioria dos quais não metastatiza e tem um bom prognóstico. Cerca de 10%-15% desenvolvem lesões metastáticas e são designados por TTPS malignos, com uma taxa de mortalidade de cerca de 20%. O TEPT está normalmente associado à gravidez e ocorre frequentemente em consequência de aborto espontâneo, indução do parto, gravidezes e parto a termo, sendo raros os casos em que ocorre durante o parto. 2. De acordo com as estatísticas, 60% dos casos são secundários a parto a termo, 25% são secundários a aborto espontâneo, 13,6% são secundários a gravidezes e, ocasionalmente, combinados com nados vivos, Os sinais físicos são o aumento homogéneo ou irregular do útero. A maioria das lesões está confinada ao útero e o prognóstico é bom. As metástases ocorrem em cerca de 10% das doentes, sendo o pulmão o local mais comum de metástases, seguido do fígado, da pélvis, da vagina, do trato gastrointestinal e do cérebro. O diagnóstico do TSPT é atípico em termos de sintomas e sinais e requer uma combinação de manifestações clínicas e exames serológicos, imagiológicos e patológicos. Na maioria dos casos, é necessária uma amostra uterina removida cirurgicamente para um diagnóstico preciso, mas a visão geral do TSPT é que o tumor pode ser um tecido semelhante a um pólipo que se projecta para a cavidade uterina; pode estar confinado ao miométrio com limites claros; ou pode estar difusamente infiltrado ou mesmo espalhado para fora do útero. A superfície do tumor é de cor castanha-amarelada ou amarela. Microscopicamente, o tumor é quase inteiramente composto por células trofoblásticas intermédias, sem estrutura vilosa. Imunohistoquímica: positiva para HCG e HPL. Tal como neste caso, a peça macroscópica mostra uma lesão de aproximadamente 100 px no lado esquerdo da parede posterior do útero, de cor amarela, em favo de mel e infiltrando todo o útero. A HCG sanguínea da doente estava ligeiramente elevada e a ecografia mostrava um útero aumentado de volume com sinais de fluxo sanguíneo abundantes.4. Tratamento e seguimento A cirurgia é o tratamento de eleição e o princípio é remover todas as lesões e efetuar uma histerectomia total e uma ressecção bilateral dos anexos. Em mulheres jovens, se a lesão estiver confinada ao útero e os ovários tiverem um aspeto normal, os ovários devem ser preservados, ou a lesão isolada pode ser removida se a doente não tiver filhos sobreviventes e ainda tiver necessidades de fertilidade. As doentes com factores de risco elevados para o TEPT devem ser tratadas com quimioterapia adjuvante pós-operatória. A maioria dos académicos acredita que a opção preferida é a EMA-CO, e a quimioterapia adjuvante pós-operatória não é geralmente defendida para doentes sem factores de alto risco. Os estudos actuais sugerem que os factores de alto risco para o TEPT são: (i) início >2 anos após a última gravidez; (ii) schwannomas nucleares >5/10 HP; (iii) estadiamento tardio do tumor pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) com metástases ectópicas; (iv) 7-hCG sanguíneo >1000 mIU/mL; (v) última gravidez a termo; (vi) idade de início >35 anos; (vii) presença de hemorragia e necrose hemorrágica com células claras, veias (vii) presença de hemorragia e necrose hemorrágica com infiltração vascular de células claras [6.7] devem ser seguidas de perto após o fim do tratamento. O primeiro acompanhamento deve ser efectuado 3 meses após a alta, depois de 6 em 6 meses até aos 3 anos, depois anualmente até aos 5 anos e depois de 2 em 2 anos. Durante o período de acompanhamento deve ser utilizada uma contraceção rigorosa e não deve ser permitida a gravidez até >12 meses após o fim da quimioterapia. Neste caso, a doente era jovem, sem anomalias óbvias à inspeção visual dos ovários, tendo sido realizada uma histerectomia total e quimioterapia adjuvante com EMA-CO, com resultados definitivos e uma boa revisão pós-tratamento. Os tumores trofoblásticos comuns são principalmente designados por estafiloma erosivo (estafiloma maligno) e coriocarcinoma, que diferem em termos de características clínicas e de tratamento do TEPT, em que a elevação da HCG é frequentemente muito acentuada e a quimioterapia é o principal tratamento, ao passo que o TEPT apresenta uma elevação ligeira da HCG e o tratamento cirúrgico é o principal tratamento.