Ultra-sonografia na gravidez inicial Durante a gravidez inicial, a ultra-sonografia pode ser utilizada para confirmar a gravidez intra-uterina, excluir a gravidez ectópica e o aborto fetal, verificar a semana gestacional, diagnosticar gravidezes múltiplas, excluir a gravida, e compreender o estado do útero e da adnexa, dependendo das necessidades clínicas. 1) Diagnóstico de gravidezes normais e anormais O ultra-som pode ser realizado logo nas 4-5 semanas de gestação, quando a gonadotropina coriónica humana correspondente (HCG) é >1.500 U/L para detectar um saco gestacional intra-uterino. Em 2013, a Sociedade Americana de Radiologistas de Ultra-sons propôs critérios para a avaliação por ultra-sons da paragem embrionária, incluindo: um botão fetal ≥7 mm sem batimento cardíaco; um diâmetro médio do saco gestacional (MDS) ≥25 mm sem embrião; e a detecção de um saco gestacional sem saco vitelino. Um saco gestacional sem saco vitelino não é visto após 2 semanas; um saco gestacional com um saco vitelino não é visto após 11 dias. O diagnóstico de paragem embrionária pode ser feito com base em qualquer uma das situações acima referidas. Determinação da natureza das vilosidades coriónicas em gestações gémeas ou múltiplas Se forem detectadas gestações gémeas ou múltiplas por ultra-sons no início da gravidez, a natureza das vilosidades coriónicas deve ser clarificada, uma vez que a determinação da natureza das vilosidades coriónicas é muito importante na previsão de complicações em gestações gémeas. Entre 7 e 10 semanas de gestação, a natureza da membrana coriónica nas gestações gémeas é determinada principalmente com base no número de sacos gestacionais, membranas amnióticas e sacos vitelinos. O número de sacos gestacionais está correlacionado com a natureza da vilosidade coriónica, o número de sacos vitelinos está correlacionado com a natureza do âmnio, e o diagnóstico de um único saco coriónico monoamniótico requer a identificação de uma única cavidade de saco amniótico. De 11 a 14 semanas de gestação, a natureza da membrana coriónica é principalmente determinada pelo duplo sinal de pico fetal, com um valor preditivo positivo de 97%. 3. 11-13+6 semanas de gestação O rastreio da TN é o intervalo normal entre a área da nuca fetal e a pele superficial, e o espessamento está directamente associado a anomalias cromossómicas aneuploidais fetais tais como a trissomia do cromossoma 21, trissomia do cromossoma 18, trissomia do cromossoma 13 e malformações estruturais importantes tais como malformações cardíacas. Estudos em larga escala demonstraram que para o síndrome de Downs, a taxa de detecção é de 70% e 64% às 11 e 13 semanas de gestação, respectivamente, utilizando como critério a NT ≥2.5 mm; combinada com marcadores serológicos de gravidez precoce, a taxa de detecção é de 87%, 85% e 82% às 11, 12 e 13 semanas de gestação, respectivamente, o que é mais preciso do que o rastreio serológico de meados do trimestre. Rastreio ultra-sonográfico no meio do trimestre 1. 20-24 semanas de gestação Rastreio ultra-sonográfico sistemático do feto Nesta fase, a estrutura da maioria dos órgãos fetais está totalmente desenvolvida e é o melhor momento para realizar o rastreio da malformação fetal. O exame sistemático do feto da cabeça aos pés pode detectar malformações da cabeça e pescoço, coração e pulmões, sistema digestivo, sistema geniturinário e membros. Os seis principais tipos de malformações inicialmente detectados, tal como estipulado nas Medidas de Gestão de Técnicas de Diagnóstico Pré-Natal da Comissão Nacional de Saúde e Planeamento Familiar (antigo Ministério da Saúde), são: anencefalia, inchaço cerebral grave, espinha bífida aberta grave, defeito grave da parede torácica e abdominal com ectopia visceral, coração com câmara única e condrodisplasia letal. 2. diagnóstico pré-natal auxiliar Rastreio CC para anomalias cromossómicas As anomalias cromossómicas na gravidez são sobretudo observadas em aneuploidia, tais como trissomia 21, trissomia 18 e trissomia 13. Para mulheres grávidas de alto risco, o diagnóstico pode ser confirmado por biopsia coriónica guiada por ultra-sons, amniocentese e aspiração de sangue do cordão umbilical. Além disso, muitas anomalias estruturais fetais encontradas na ecografia de meio do trimestre estão associadas à aneuploidia e são referidas como “indicadores suaves” da ecografia. Os “indicadores suaves” da ecografia fetal são variantes da anatomia normal e normalmente não são clinicamente significativos isoladamente, mas quanto maior for o número de indicadores positivos, mais provável é que o feto tenha uma anomalia cromossomática aneuplóide. Indicadores moles comuns de ultra-sons do feto a meio do trimestre: cisto do plexo coróide, osso nasal ausente ou subdesenvolvido, ponto ecogénico forte intracardíaco, dilatação ligeira da pélvis renal, ossos longos encurtados, grau de pele do pescoço do feto (NF), forte ecogenicidade do canal intestinal, ângulo da asa ilíaca, artéria umbilical única, etc. O rastreio ultra-sónico é limitado pela idade gestacional do feto, posição, volume amniótico, espessura da parede abdominal materna, equipamento ultra-sónico e a experiência do examinador, etc. Algumas estruturas não podem ser claramente apresentadas, e o desempenho ultra-sónico de algumas malformações fetais muda com o aumento da idade gestacional. A precisão do diagnóstico por ultra-sons é comprometida e a taxa de detecção de anomalias fetais não é de 100%. A sensibilidade do rastreio ultra-sonográfico das anomalias fetais varia de 13,3% a 82,4%, com uma média de 40,4%. Isto requer comunicação e explicação adequadas entre o clínico e a mãe para evitar disputas médicas desnecessárias. O cálculo exacto da semana gestacional é essencial para a gestão clínica em obstetrícia. Especialmente quando não é possível calcular a semana gestacional com base no último período menstrual, o exame ultra-sonográfico no início e no meio da gravidez é um meio fiável para verificar a semana gestacional. A meio e fim da gravidez, o peso fetal pode ser estimado através da medição do diâmetro fetal por ultra-sons de acordo com a fórmula de avaliação de peso ou gráfico de controlo, de modo a que o crescimento fetal possa ser monitorizado com uma margem de erro de 16%-20%. Se o peso estimado for inferior ao percentil 10 da semana gestacional correspondente, deve ser considerada a restrição do crescimento intra-uterino; se o peso estimado for superior a 4000 ou 4500 g, deve ser considerada a possibilidade de um bebé gigante. Diagnóstico de anomalias do apêndice fetal As anomalias comuns do apêndice fetal incluem artéria umbilical única, enredamento do cordão umbilical, placenta praevia, implante placentário e abrupção da placenta. A ecografia pré-natal, especialmente a ecografia transvaginal, pode determinar com precisão a posição da placenta em relação ao osso cervical interno e assim diagnosticar a placenta praevia e hipoplacenta. É importante notar que a placenta praevia e a hipoplacenta são comuns em meados do trimestre e podem ser definitivamente diagnosticadas se ainda estiverem presentes após 28 semanas de gravidez. A implantação da placenta deve ser excluída em mulheres grávidas com placenta prévia ou hipoplasia em conjunto com um historial de cirurgia uterina anterior, particularmente cesarianas. A precisão da observação ultra-sonográfica da placenta abrupta é de aproximadamente 50%, portanto, quando há uma elevada suspeita clínica de placenta abrupta, especialmente em casos agudos, não deve haver uma confiança excessiva nos achados ultra-sonográficos. Existe uma correlação linear negativa significativa entre os escores de BPP e a morbilidade perinatal. A monitorização por ultra-sons da artéria uterina materna, artéria umbilical, artéria cerebral média e condutas venosas pode ajudar a determinar o estado intra-uterino do feto. A presença de uma tangente na forma de onda Doppler da artéria uterina ou um elevado índice de resistência pode indicar complicações na gravidez, tais como restrição do crescimento fetal e pré-eclâmpsia. A forma de onda Doppler da artéria umbilical reflecte o fornecimento de sangue placentário. O aumento do fluxo diastólico final, ausência ou inversão do fluxo diastólico final na artéria umbilical com aumento da idade gestacional indica hipoxia intra-uterina. Medidas Doppler do fluxo da artéria cerebral média são frequentemente utilizadas para avaliar as condições intra-uterinas em fetos com suspeita de restrição do crescimento, e o pico da velocidade de fluxo da artéria cerebral (PSV) é utilizado para avaliar a anemia fetal, com valores acima de 1,5 vezes a mediana que indica anemia fetal. O parto prematuro é previsto e diagnosticado por medição transvaginal do comprimento cervical, que tem um valor preditivo negativo muito elevado e especificidade para o parto prematuro. Um comprimento cervical normal de >30 mm durante a gravidez está associado a um risco significativamente maior de parto prematuro em mulheres com um comprimento cervical de <25 mm. Quanto mais curto o colo do útero, maior o risco de parto pré-termo, com o risco de parto pré-termo 11 vezes maior nas gravidezes com um comprimento cervical de ≤15 mm do que nas que têm um comprimento cervical normal. O melhor momento para prever o parto prematuro é entre as 16 e 24 semanas de gestação.