Ao longo dos últimos 10 anos, foram feitos progressos substanciais no tratamento da hepatite B crónica. No passado, evoluiu de um tratamento hepático-protector e de redução de enzimas para um tratamento abrangente baseado na terapia antiviral, o que resultou numa estabilidade contínua e sem mais progressão da doença, permitindo aos doentes manter o trabalho e a vida normais; alguns doentes com cirrose hepática B sofreram mesmo uma melhoria inesperada (inversão para o lado bom) e uma melhoria acentuada na sua qualidade de vida. Com a introdução e constante actualização das directrizes para a prevenção e tratamento da hepatite B crónica no país e no estrangeiro, o conceito de tratamento antiviral tem sido popularizado na China. No entanto, existem também alguns fenómenos de tratamento pouco razoáveis, tais como o tratamento excessivo e a falta de tratamento. Então o que é o tratamento racional? O chamado tratamento racional é seleccionar medicamentos eficazes adequados ao paciente no momento certo para o tratamento antiviral e monitorizar a resposta ao tratamento de uma forma estandardizada. Iremos discutir o tratamento racional da hepatite B crónica, absorvendo e compreendendo plenamente as directrizes nacionais e internacionais para a hepatite B crónica e resumindo a experiência acumulada na nossa prática clínica. O curso natural da infecção crónica pelo HBV divide-se geralmente na fase de tolerância imunológica, na fase de depuração imunológica, na fase inactiva e na fase de reactivação. A fase de tolerância imunológica e a fase inactiva geralmente não requerem terapia antiviral devido ao baixo risco de resultados clínicos adversos devido a danos hepáticos mínimos. Dado que a terapia antiviral actual suprime principalmente o vírus mas não o erradica, e que a eficácia a longo prazo é limitada, e que a adesão à terapia a longo prazo é muitas vezes necessária, é importante escolher o momento do tratamento com mais cuidado. Antes de decidir iniciar ou atrasar a terapia antiviral, deve ser dada especial atenção à idade, condição, eficácia e potenciais efeitos adversos do medicamento; uma avaliação completa da condição, clarificação da fase da doença e do estado de replicação do HBV; e avaliação e previsão do risco de cirrose e carcinoma hepatocelular num futuro previsível, bem como a probabilidade de remissão espontânea da doença. Indicações gerais para terapia antiviral: principalmente para a hepatite B crónica HBeAg-positiva entrando na fase de depuração imunitária e a hepatite B crónica HBeAg-negativa entrando na fase de reactivação. De acordo com a nova versão das directrizes chinesas para a prevenção e tratamento da hepatite B crónica, (1) ADN HBV ≥105 cópias/ml (equivalente a 2000 UI/ml) para doentes HBeAg positivos e ADN HBV ≥104 cópias/ml (equivalente a 2000 UI/ml) para doentes HBeAg negativos; (2) ALT ≥2×ULN (valor elevado do normal); se tratado com interferão, ALT deve ser ≤ 10 × ULN e bilirrubina sérica total deve ser <2 × ULN; (3) ALT <2 × ULN, mas a histologia hepática mostra uma necrose ou fibrose inflamatória significativa. De acordo com directrizes estrangeiras relevantes e a nossa experiência, é necessária uma terapia antiviral imediata para os seguintes doentes: (1) doentes com insuficiência hepática relacionada com a infecção pelo HBV e cirrose descompensada, estas doenças hepáticas graves com risco de vida devem receber análogos nucleósidos (ácidos) assim que o HBVDNA possa ser detectado para ajudar a estabilizar a doença e melhorar a sobrevivência, e também para reduzir o risco de recidiva da hepatite B pós-operatória em doentes de transplante hepático (Mais prós do que contras). (2) Os doentes com cirrose compensada devem receber terapia antiviral agressiva, pois correm maior risco de complicações graves (as nossas directrizes especificam ADN HBV ≥104 cópias/mL para doentes HBeAg-positivos e ADN HBV ≥103 cópias/mL para doentes HBeAg-negativos, independentemente da elevação de ALT). As provas médicas fiáveis baseadas em provas demonstraram que a terapia antiviral não só pára a progressão da doença e reduz o risco de complicações graves, mas também mostra efeitos de reversão inesperados em alguns pacientes, trazendo benefícios aos pacientes. (3) Os pacientes com HBsAg positivos que recebem quimioterapia oncológica e terapia imunossupressora, que estão em risco de causar uma exacerbação aguda da hepatite B, devem também ser tratados com terapia profiláctica antiviral antes do início do tratamento. Temos visto vários casos em que a terapia antiviral foi negligenciada, induzindo assim a actividade da hepatite e hepatite grave. Alvos principais: (1) Os doentes idosos HBeAg positivos (na casa dos 30 ou 40 anos) que ainda não tenham desenvolvido conversão serológica espontânea do HBeAg e que tenham inflamação e fibrose activas significativas (com indicações de terapia antiviral) e que sejam propensos a desenvolver cirrose da hepatite B devem receber uma terapia antiviral eficaz, que, na sua maioria, irá parar ou atrasar a progressão da doença. (2) Os pacientes com HBeAg hepatite B crónica negativa, na sua maioria em fase de reactivação, devem receber terapia antiviral se tiverem indicações de terapia antiviral para a hepatite B. (3) Os doentes que são portadores crónicos de HBV (caracterizados por HBsAg positivo, HBeAg positivo ou negativo, HBV ADN positivo e ALT normal) numa idade mais avançada (>40 anos), especialmente os do sexo masculino ou aqueles com historial familiar de HCC, devem ser acompanhados de perto para observação dinâmica das alterações ALT ou evidência de progressão da doença (por exemplo, baço aumentado), sendo fortemente recomendada a histologia hepática com o objectivo de detecção atempada de Conversão parcial de portadores para doentes com hepatite B e tratamento antiviral agressivo. Pacientes que não requerem terapia antiviral por enquanto: (1) pacientes mais jovens com HBeAg-positivo de hepatite B crónica, especialmente aqueles com um primeiro episódio de hepatite, que têm um baixo risco de desenvolver cirrose e cancro do fígado num futuro previsível e que têm o potencial de seroconversão espontânea do HBeAg e não recebem terapia antiviral por enquanto (tanto as directrizes dos EUA como as últimas directrizes da Ásia-Pacífico recomendam 3 a 6 meses de observação), a menos que haja provas de sugere a presença de doença hepática progressiva. Se ocorrer seroconversão espontânea do HBeAg, a terapia antiviral pode ser omitida. Os doentes com níveis elevados de transaminase (≥10 x ULN) devem ser cuidadosamente analisados à luz do tempo de protrombina e dos níveis de bilirrubina e ser-lhes prontamente administrada terapia antiviral se estiverem predispostos a uma hepatite grave; se o tempo de protrombina e os níveis de bilirrubina não forem elevados, devem ser temporariamente observados e, na nossa experiência clínica, uma proporção significativa de doentes alcançará uma seroconversão espontânea para uma fase inactiva em que O tratamento antiviral pode ser atrasado ou evitado, reduzindo a carga sobre os pacientes e poupando recursos médicos. (2) Os portadores inactivos de HBsAg (caracterizados pela positividade HBsAg, HBeAg negatividade, HBV DNA negatividade e ALT normal) não requerem terapia antiviral em circunstâncias normais. (3) Os portadores crónicos de HBV na fase de tolerância imunitária também não são adequados para o tratamento antiviral (menos vantagens e mais desvantagens), pelo que não são recomendados nas Directrizes no país e no estrangeiro. Ainda existem algumas instituições médicas no mercado que são movidas pelo lucro e tratam cegamente estes pacientes nas fases tolerantes e inactivas através de muita propaganda falsa e imprecisa, o que faz com que os pacientes gastem muito dinheiro em vão. O tratamento da hepatite B entrou hoje na era da “competição multi-droga”, e os pacientes são propensos à confusão, uma vez que têm mais opções. Existem actualmente sete medicamentos antivirais em duas categorias (interferão e análogos nucleosídeos) para o tratamento regular da hepatite B crónica, nomeadamente: interferão comum a, interferão peguilado a, lamivudina, adefovir, entecavir, telbivudina e tenofovir. Avaliados objectiva e cientificamente, todos estes são medicamentos eficazes, duramente conquistados e baseados em provas, estudados medicamente e clinicamente amplamente utilizados, mas nenhum deles é ainda o ideal. Os interferões têm a vantagem de altas taxas de seroconversão HBeAg e HBsAg e duração limitada do tratamento, mas têm uma eficácia antiviral medíocre e efeitos adversos significativos; os análogos nucleósidos têm a vantagem de potentes efeitos antivirais, administração oral e boa tolerabilidade, mas são propensos a recair após a descontinuação e requerem tratamento a longo prazo. Cada um destes medicamentos tem as suas próprias características e, quando correctamente aplicado, pode ser utilizado para alcançar resultados mais satisfatórios. A chave é que o médico coloque os interesses do paciente na vanguarda da sua mente e faça o que é melhor para o paciente, enquanto o paciente deve trabalhar com o médico para escolher o medicamento mais adequado para o seu tratamento a longo prazo de acordo com a sua própria acessibilidade, e aderir ao tratamento normalizado e óptimo. De acordo com o espírito das novas directrizes e a nossa experiência, os pacientes mais jovens (<30 anos de idade), especialmente as mulheres em idade fértil, que preferem a terapia com interferão, podem ser capazes de completar a fase de tratamento dentro de um curso de tratamento limitado (seis meses a um ano) e alcançar um objectivo elevado de conversão serológica do HBeAg; se a tibivudina for escolhida como o regime de tratamento óptimo para a hepatite B crónica positiva do HBeAg, também pode ser possível alcançar mais rapidamente a supressão viral e a conversão do HBeAg. O "duplo objectivo" de supressão viral e conversão do HBeAg também pode ser alcançado mais rapidamente com a utilização de um regime optimizado de tibivudina para a hepatite B crónica positiva do HBeAg. Os doentes de meia idade (30-50 anos), especialmente aqueles com hepatite B crónica HBeAg-negativa, podem ser tratados com o entecavir menos resistente, se disponível, para um tratamento seguro a longo prazo; aqueles com baixas cargas virais também podem ser tratados com adefovir, que também tem uma taxa de resistência inferior para o tratamento a longo prazo. Em pacientes mais velhos (com mais de 50 anos de idade), especialmente aqueles com cirrose da hepatite B, se for utilizada terapia óptima à base de lamivudina, e se for adicionada terapia de combinação de adefovir mais cedo ou numa fase precoce para pacientes com fraca eficácia e tendência a resistência, ou se for utilizada terapia de combinação de lamivudina e adefovir para o tratamento inicial de pacientes com elevada carga viral, pode ser eficaz para prevenir ou atrasar o início da resistência aos medicamentos e realizar com segurança o tratamento a longo prazo. Em conclusão, na China, todos os sete acima mencionados são medicamentos de primeira linha. De um ponto de vista prático, embora tendo em conta a acessibilidade dos doentes do ponto de vista do tratamento a longo prazo, escolhemos o medicamento certo para o doente. Como o Ministro Chen Zhu salientou, "devem ser desenvolvidos protocolos de tratamento normalizados que reflictam tanto o conteúdo técnico como sejam compatíveis com a força nacional existente, a acessibilidade dos cuidados médicos básicos e a capacidade financeira das massas para que as massas possam verdadeiramente beneficiar deles". Monitorização da eficácia normalizada A eficácia do interferão deve ser monitorizada testando os níveis séricos de HBVDNA a 12 e 24 semanas para observar a resposta antiviral precoce. As directrizes europeias para a prevenção e tratamento da hepatite B sugerem que se a carga sérica de HBVDNA diminuir menos de 1 valor logarítmico a partir da linha de base após 12 semanas de tratamento com interferão, isto é definido como não-resposta primária e o resultado a longo prazo desses pacientes é também pobre e o tratamento com interferão deve ser interrompido e substituído por análogos de nucleósido (ácido) para reduzir o desperdício desnecessário. Estudos actuais descobriram que as alterações nos títulos de HBsAg e HBeAg são mais úteis na previsão da eficácia a longo prazo da terapia com interferão. Controlo da eficácia dos análogos de nucleósidos (ácidos) O controlo dos análogos de nucleósidos (ácidos) após o tratamento da hepatite B crónica pode ser feito através da aplicação do conceito do roteiro. O conceito de um roteiro para análogos de nucleósidos (ácidos) no tratamento da hepatite B crónica foi proposto por Keeffe et al. em 2007 e está centrado na monitorização regular durante o tratamento, avaliando a segurança do medicamento, a conformidade do paciente e a resposta ao tratamento com base nos resultados, prevendo a eficácia a longo prazo e avaliando, ajustando e optimizando o regime de tratamento original para individualizar o tratamento, a fim de melhorar as taxas de resposta ao tratamento a longo prazo e O objectivo é melhorar as taxas de resposta ao tratamento a longo prazo e reduzir a resistência aos medicamentos. O roteiro identifica actualmente pontos de monitorização a 12 semanas e 24 semanas para HBVDNA, e define a não-resposta primária como uma redução no HBV-DNA de menos de 1 log IU/mL a 12 semanas ou menos de 2 log IU/mL a 24 semanas com análogos nucleósidos (ácidos) no contexto de uma boa aderência, com uma mudança no regime. （Patients com resposta virológica completa (DNA sérico indetectável do HBV) às 24 semanas não requer uma mudança no regime de tratamento. A resposta virológica parcial (definida como uma diminuição no ADN HBV de ≥2 log IU/mL a partir da linha de base em 24 semanas, mas não abaixo do limite inferior de detecção) deve ser tratada com uma combinação de análogos nucleósidos (ácidos) sem locais de resistência cruzada o mais cedo possível. A lamivudina, telbivudina ou entecavir deve ser utilizada para o tratamento inicial, com adição de adefovir para qualquer má resposta (no estrangeiro, é preferível o tenofovir, com um menor risco relativo de nefrotoxicidade e a supressão viral mais potente); a lamivudina, telbivudina ou entecavir pode ser adicionada para uma má resposta inicial ao adefovir. Em estudos nacionais e internacionais e na nossa experiência, mesmo com lamivudina ou telbivudina, com tratamento optimizado, uma proporção de doentes acaba por não resistir ao tratamento a longo prazo e acaba por atingir os seus objectivos de tratamento, poupando uma quantidade considerável de dinheiro no tratamento e evitando os possíveis riscos de uso combinado de drogas. Além disso, a eficácia da terapia de combinação precoce em pacientes com uma má resposta numa fase precoce (24 semanas), e mesmo mais cedo (12 semanas) em pacientes com uma possível má resposta, continua a ser bastante satisfatória. Por conseguinte, os autores acreditam que esta é uma opção bem sucedida que se adapta melhor à situação nacional e popular, pelo menos hoje em dia. A terapia analógica com interferão para a hepatite B crónica é normalmente dada durante 6 meses (interferão regular) e 12 meses (interferão peguilado), e pode ser prolongada até 1 ano ou mais se houver uma resposta, respectivamente, para melhorar a eficácia. Os análogos nucleósidos (ácidos) para o tratamento da hepatite B crónica incluem terapia básica e de consolidação, com um mínimo de 1 ano tanto para o HBeAg positivo como para o HBeAg recessivo da hepatite B. O primeiro requer HBVDNA abaixo do limite inferior de detecção, normalização ALT e conversão serológica do HBeAg; o segundo requer HBVDNA abaixo do limite inferior de detecção e ALT normal. Nesta base, entrar na terapia de consolidação, que se mantém inalterada durante pelo menos 1 ano e mais de 1,5 anos (revista a intervalos de 6 meses), respectivamente. Uma elevada proporção de pacientes que interrompem por estes critérios ainda têm uma recaída recente, pelo que as directrizes relevantes salientam que este é o curso mínimo do tratamento e recomendam uma extensão apropriada para reduzir a recaída. As directrizes europeias classificam os parâmetros de tratamento como: desejável (desaparecimento sustentado do HBsAg com ou sem anticorpos anti-HBs), satisfatório (seroconversão sustentada do HBeAg) e subsatisfatório (níveis sustentados e indetectáveis de ADN HBV). O parâmetro satisfatório é mais realista e pode ser alcançado pelos pacientes HBeAg-positivos; o parâmetro sub-satisfatório é o objectivo básico para os pacientes HBeAg-positivos que não atingiram a seroconversão HBeAg e para os pacientes HBeAg-negativos. Com base no resumo da nossa prática clínica, os cursos de tratamento são agrupados em três categorias: (1) cursos de tratamento limitados, que são dados a doentes jovens tanto quanto possível, caso contrário, o tratamento a longo prazo ou vitalício trará uma forte pressão financeira e uma sobrecarga mental aos doentes. Para pacientes jovens que atingiram parâmetros satisfatórios ou subsatisfatórios, o curso do tratamento pode ser prolongado adequadamente e depois interrompido para observação. Após a interrupção, os indicadores HBVDNA devem ser acompanhados de perto e pode ser dada uma terapia antiviral prévia se houver um ressalto viral. Especialmente para doentes jovens com HBeAg positivo, pode ser escolhido um curso limitado de interferão, bem como tibivudina com uma elevada seroconversão HBeAg, que se espera que atinja um "alvo duplo" e um ponto final satisfatório. (2) Tratamento a longo prazo, principalmente para doentes de meia-idade HBeAg-negativos, que têm um elevado risco de progressão para cirrose e carcinoma hepatocelular, e que são propensos a recair após a descontinuação da terapia análoga com nucleósidos (ácidos), o tratamento a longo prazo é agora recomendado até ao desaparecimento do HBsAg. (3) Tratamento vitalício, para doentes idosos com cirrose e carcinoma hepatocelular, a maioria das directrizes nacionais e internacionais recomendam actualmente tratamento vitalício, com mais vantagens do que desvantagens.
Apoie-nos
Discussão
Compartilhe sua experiência ou busque ajuda de outros pacientes.
