1. parto cesáreo anterior com incisão clássica ou em forma de T, incisão uterina suturada única e parto cesáreo a menos de termo pode aumentar o risco de ruptura uterina em gravidezes posteriores.
2. as provas são inconsistentes quanto ao tempo que, pelo menos após um parto cesáreo anterior, uma segunda gravidez representa o menor risco para a mãe e para a criança.
A relação entre o número de partos cesáreos e a ruptura uterina não é clara.
4. o risco de placenta praevia e adesões placentárias aumenta significativamente com o número de partos cesáreos.
Por várias razões, a taxa de cesarianas na China tem aumentado ano após ano na última década, atingindo 50% e até mais de 60% em algumas áreas. O parto cesáreo aumenta o risco de complicações na gravidez seguinte, tais como ruptura uterina, placenta praevia, aderências placentárias e complicações relacionadas com hemorragia; e com mais partos cesáreos e um curto intervalo entre as gravidezes, o risco para a mãe e para a criança é ainda maior. Com o actual pico na primeira geração de nascimentos de um filho e a elevada taxa de cesarianas, é particularmente importante identificar o impacto dos diferentes intervalos de gravidez e o número de cesarianas nos resultados adversos para a mãe e para a criança. O risco de gravidez recorrente após cesariana está principalmente relacionado com o risco de ruptura uterina, placenta praevia, aderências placentárias e hemorragia pós-parto, pelo que a avaliação do risco de gravidez recorrente após cesariana centra-se na avaliação dos factores que afectam o risco: em suma, o intervalo entre as gravidezes e o número de cesarianas sobre o impacto da gravidez.
I. Factores que influenciam a reparação da incisão uterina
As condições na altura da cesariana anterior têm um impacto na reparação da incisão uterina e, portanto, no resultado da mãe e da criança na segunda gravidez, tais como: a semana de gestação da cesariana anterior, se o parto é iminente antes da cesariana, indicações para a cesariana, o tipo de incisão uterina, a forma como a incisão uterina é fechada e a recuperação após a cesariana.
1. tipos de incisão uterina.
A incisão mais frequentemente utilizada para cesarianas é a incisão uterina transversal inferior, outras incisões incluem a incisão clássica, incisão em forma de T, incisão uterina recta inferior, etc. A incisão clássica e a incisão em forma de T são mais desfavoráveis à cicatrização da incisão uterina, e a incidência de rotura uterina durante a gravidez é de 4-9%, o que pode ocorrer antes do termo completo, antes ou durante o parto; enquanto a incidência de rotura durante a gravidez é de 0,2-0,9% para a incisão uterina transversal inferior.
2. a forma como a incisão uterina é suturada (única ou bilateral, borda fechada).
O efeito da forma como a incisão uterina é suturada no momento do parto cesáreo na ruptura uterina na gravidez seguinte (especialmente quando um teste vaginal de parto é realizado após o parto cesáreo) ainda não é conhecido. Portanto, a forma como as suturas uterinas são fechadas varia de hospital para hospital e mesmo de médico para médico no mesmo hospital. A forma como a incisão uterina é suturada (camada simples ou dupla) não tem qualquer efeito na ocorrência de ruptura uterina na gravidez seguinte, embora não haja diferença na incidência de ruptura uterina, mas as suturas de camada simples aumentam o risco de ruptura uterina nas gravidezes seguintes!
3. semana de gestação na secção anterior de cesarianas.
Se a semana gestacional na altura do parto cesáreo anterior e o risco de ruptura uterina numa segunda gravidez: em comparação com um parto cesáreo anterior a termo, o risco de ruptura uterina numa segunda gravidez aumenta se a anterior não foi a termo!
O efeito de diferentes intervalos de gravidez no resultado da gravidez
A reparação do músculo liso do útero é muito lenta, e a reparação do músculo liso da incisão uterina demora muito tempo após o parto cesáreo. O risco de morbilidade materna e infantil (especialmente em relação à ruptura uterina, tais como morte fetal, HIE grave neonatal, morte materna, etc.) é aumentado.
Uma análise do risco de ruptura uterina em gravidezes repetidas, usando 12, 24 e 36 meses como pontos de corte após cesariana, descobriu que se o intervalo entre gravidezes fosse inferior a 24 meses, o risco de ruptura uterina em gravidezes repetidas com uma prova vaginal de parto aumentou 2-3 vezes. Se o intervalo entre as gravidezes fosse inferior a 18 meses, o risco de ruptura uterina sintomática no ensaio vaginal do parto triplicou. Se o intervalo entre as gravidezes for inferior a 6 meses, o risco de ruptura uterina numa segunda gravidez aumenta quase três vezes, mas um intervalo de 6-18 meses não aumenta significativamente o risco de ruptura uterina numa segunda gravidez.
Em resumo, as provas são inconsistentes quanto à duração do intervalo entre partos cesáreos anteriores, pelo menos, resulta no menor risco para a mãe e para a criança.
III. impacto de diferentes números de cesarianas nos resultados da gravidez
O risco de complicações maternas graves associadas à ruptura uterina, placenta praevia, adesões placentárias e histerectomia aumenta com o número de partos cesáreos.
A relação entre o número de partos cesáreos e a ruptura uterina, particularmente o risco de ruptura uterina durante o ensaio de parto, não é bem compreendida. A maioria dos autores concorda que o risco de ruptura uterina aumenta com o número de partos de cesarianas. O risco de ruptura uterina foi relatado como sendo de 0,6% no grupo com historial de 1 parto cesáreo e 1,8% no grupo com historial de 2 ou mais partos cesáreos. À medida que o número de partos cesáreos aumenta, a cicatriz uterina torna-se mais frágil e, portanto, mais susceptível à rotura uterina. Embora não haja uma oposição clara à prova vaginal do parto em mulheres grávidas com um historial de 2 ou mais cesarianas, sugere-se que o risco de ruptura uterina é significativamente aumentado. O ensaio vaginal de parto pode ser realizado após uma cesariana. Curiosamente, vários estudos descobriram que o risco de ruptura uterina e outras complicações é reduzido se o parto vaginal for realizado com sucesso após uma cesariana, e que o risco de ruptura uterina diminui à medida que o número de partos vaginais aumenta.
Embora o risco de ruptura uterina seja catastrófico, é baixo em termos absolutos; a placenta praevia e as aderências placentárias, que estão associadas ao número de partos cesáreos, são mais comuns e podem levar a hemorragias graves durante o parto e a histerectomia, pelo que devem ser levadas mais a sério.
O risco de adesões placentárias também aumenta com o número de partos cesáreos. No caso da placenta praevia, a incidência de adesões placentárias aumentará com o número de cesarianas!
Para além do aumento da incidência de placenta praevia e aderências placentárias, outras complicações tais como: transfusão de sangue maciça, lesão da bexiga e cistotomia, lesão intestinal, lesão ureteral, etc. são também aumentadas. Um aumento correspondente de complicações maternas graves (transfusão de sangue, histerectomia, lesão vesical e cistotomia, lesão intestinal, lesão ureteral, distúrbios de coagulação, doença embólica, edema pulmonar) foi relatado com um aumento do número de partos de cesariana!
Embora a incidência de complicações maternas graves aumente com o número de partos cesáreos, as mortes maternas associadas a isto são raras, pelo que não é possível sugerir um limite ao número de partos cesáreos permitidos com base nos resultados actuais. O momento de uma segunda gravidez após uma cesariana é determinado pelos diferentes intervalos, pelo número de cesarianas, cesarianas anteriores e pelo risco de várias complicações, e por um bom acompanhamento e monitorização durante a gravidez e o parto, a fim de evitar ou detectar precocemente complicações graves.