A toracoscopia médica (também conhecida como Pleuroscopia) é uma técnica invasiva utilizada para tratar doentes com efusões pleurais que não podem ser diagnosticadas por métodos não invasivos. A capacidade de visualizar alterações na cavidade pleural sob visão directa e de realizar biópsias da parede pleural e/ou das camadas viscerais torna a utilização desta técnica clinicamente importante para o diagnóstico de doença pleural pulmonar.
I. Conceitos de toracoscopia endoscópica
(i) História da toracoscopia endoscópica
Em 1910, Jacobaeus, um internista sueco em Estocolmo, utilizou um toracoscópio sob anestesia local para realizar um exame diagnóstico de um paciente com pleurisia exsudativa, que foi a primeira “toracoscopia diagnóstica”. No início dos anos 60, com o advento dos medicamentos anti-tuberculose, as aderências pleurais tuberculosas diminuíram significativamente e alguns internistas europeus, familiarizados com o uso da toracoscopia, começaram a utilizá-la para tratar pacientes com pneumotórax. O uso da toracoscopia para doenças pleurais pulmonares, principalmente para o diagnóstico de tuberculose e derrames pleurais malignos, começou no início dos anos 60, à medida que o uso de drogas anti-tuberculose diminuiu significativamente, e alguns médicos americanos começaram também a aplicar esta técnica na prática clínica.
Nos anos 90, o desenvolvimento de técnicas endoscópicas e a exigência de procedimentos minimamente invasivos levou ao aparecimento da “toracoscopia cirúrgica”, principalmente a cirurgia toracoscópica video-assistida (VATS) que vemos hoje em dia. A utilização da toracoscopia cirúrgica levou a uma maior sensibilização e utilização da “toracoscopia médica” pelos pneumologistas. De acordo com um inquérito de 1994 a 1000 pneumologistas nos EUA, aproximadamente 5% dos pneumologistas norte-americanos utilizaram técnicas toracoscópicas internas para tratar doenças pleurais pulmonares. Na Europa, as técnicas toracoscópicas estão incluídas nos programas de formação de pneumologistas. Na China, vários hospitais têm também utilizado a toracoscopia ou broncoscopia rígida simples em vez da toracoscopia para o diagnóstico de doença pleural pulmonar nos últimos anos.
Nos últimos anos, surgiu um novo tipo de toracoscópio combinado macio e rígido, que consiste numa extremidade frontal dobrável com uma secção de haste rígida que é mais fácil de manusear do que o tradicional toracoscópio rígido. Muitos médicos começaram a utilizar este endoscópio de ponta flexível (toracoscopia flexivel, ou toracoscopia semi-rígida) na prática clínica.
(ii) Diferenças entre a toracoscopia médica e cirúrgica
A toracoscopia proporciona ao clínico a oportunidade de olhar directamente para a cavidade pleural e possivelmente diagnosticar e/ou tratar a lesão. As principais diferenças entre a toracoscopia médica e cirúrgica são as seguintes: 1) a toracoscopia médica é realizada por um pneumologista ou endoscopia respiratória no conjunto da traqueoscopia, enquanto a toracoscopia cirúrgica é realizada por um cirurgião torácico na sala de operações; 2) a toracoscopia médica utiliza uma única incisão na parede torácica sob anestesia local (ou com sedação intravenosa) para observação completa da cavidade pleural e biópsia da lesão, que é facilmente tolerada pelo paciente, enquanto a toracoscopia cirúrgica requer uma toracoscopia geral O custo da toracoscopia médica é significativamente inferior ao da toracoscopia cirúrgica porque os descartáveis são raramente utilizados e a anestesia geral não é necessária; 4.
A toracoscopia médica e cirúrgica têm, cada uma, as suas próprias indicações diferentes. Aqui, vamos introduzir principalmente a técnica da toracoscopia médica e a sua aplicação clínica para que mais médicos respiratórios possam compreender e utilizar esta técnica.
II. operação técnica da toracoscopia médica
(i) Instrumentos e equipamento
A toracoscopia endoscópica é uma operação menos invasiva que requer apenas uma incisão na parede torácica. O equipamento utilizado inclui um trocater de perfuração da parede torácica, um toracoscópio ou um broncoscópio de fibra óptica substituto com o seu sistema de luz e imagem, pinças de biopsia e drenagem torácica pós-operatória. O toracoscópio utilizado para exame varia de região para região dependendo das condições, e existem três tipos principais: 1. o toracoscópio rígido comum, que difere do toracoscópio cirúrgico na medida em que combina o feixe guia de luz, a ocular e o orifício de biópsia tudo num único tubo metálico, permitindo ao operador fazer a biópsia da área lesionada directamente quando operar com uma pinça de biópsia rígida. O orifício de trabalho é normalmente mais espesso, pelo que a pinça de biopsia é relativamente grande, o tecido da biopsia é também maior e a patologia é mais positiva. A desvantagem é que a operação não é flexível e não é fácil alterar a direcção para observar as alterações na cavidade torácica de múltiplos ângulos.2. Broncoscopia em vez de toracoscopia: alguns autores na China utilizam este método, que permite o diagnóstico de doenças pleurais em áreas onde não existe equipamento toracoscópico. Existem certas desvantagens em relação aos espelhos rígidos, tais como: o posicionamento do traqueoscópio na cavidade torácica não é fácil de controlar, e a biópsia é mais pequena. 3, toracoscópio electrónico dobrável frontal: este é um novo dispositivo que surgiu nos últimos anos, a sua parte rígida com haste tem a facilidade de operação de um toracoscópio rígido comum, enquanto a parte dobrável frontal pode observar alterações na cavidade torácica em múltiplas direcções, e utiliza o mesmo sistema de monitorização da fonte de luz que o traqueoscópio electrónico, que tem Tem boas perspectivas de aplicação.
(ii) Procedimento de funcionamento
1. selecção do local de punção: O pré-requisito para a operação toracoscópica é espaço pleural adequado, pelo menos 6-10 cm, que é geralmente fácil de executar em pacientes com derrame pleural sem aderências. Se não houver espaço pleural suficiente, é necessário um pneumotórax artificial sob orientação de raios X antes ou na altura da toracoscopia para criar um espaço de punção seguro e evitar danos no pulmão. Hersh et al. relataram que a selecção de ultra-sons transtorácicos de parede para a colocação de trocarte era segura e eficaz, e não exigia um pneumotórax artificial pré-operatório, enquanto o ultra-som poupava tempo, pelo que o acesso à punção localizada por ultra-sons pode ser uma alternativa à medicina interna Pneumotórax manual pré-toracoscópico. Normalmente o paciente é colocado na posição lateral saudável e a incisão é escolhida na parede axilar do peito do lado afectado entre a 4ª e 8ª costelas, normalmente entre a 6ª e 7ª costelas.
2.Local anestesia: 5-20ml de lidocaína a 2% é administrada no local de punção para anestesia local. Para dor significativa, pode ser administrado dulcolax intramuscular ou midazolam e fentanil intravenoso para sedação e monitorização cardíaca, eléctrica, tensão arterial e saturação de oxigénio para manter o paciente a respirar bem por si próprio.
3. incisão, colocação do toracoscópio e observação da cavidade pleural: é feita uma incisão de 9 mm no local da punção, as camadas subcutâneas são separadas de forma romba da pleura, é colocada uma cânula de punção, e o toracoscópio é entregue na cavidade pleural através da cânula para observar a pleura visceral, mural, diafragmática e a pleura peri-incisional na ordem de interna, anterior, superior, posterior, lateral e inferior. As lesões suspeitas podem ser biopsiadas. Quando são encontradas aderências torácicas, a electrocoagulação ou electrodessecação pode ser utilizada para soltar a zona de aderência, mas é necessário prestar atenção ao sangramento. Como a toracoscopia interna não é tão conveniente e fiável como o VATS para hemostasia, deve-se prestar especial atenção à separação, preferindo a lenta à rápida, e as zonas de aderência mais grosseiras e as zonas de aderência mais longas são propensas a ter vasos pequenos dentro delas, que podem ser primeiro pulverizados localmente com norepinefrina, electrocoagulação segmentar multiponto e electrodessecação cautelosa. Em caso de derrame pleural maligno ou derrame benigno recorrente que exija fixação pleural, 3-5g de pó de talco esterilizado e seco é normalmente pulverizado uniformemente na cavidade pleural através de um dispositivo atomizador. Para pacientes com pneumotórax, 2-3g de pó de talco é suficiente. A drenagem torácica fechada pós-operatória precisa de ser deixada no lugar para sucção de pressão negativa.
4.Postoperative: Após a operação estar concluída, é colocado um tubo de drenagem torácica fechado através de trocarte e é realizada uma radiografia de raio X pós-operatória para compreender a posição da colocação do tubo e as alterações na cavidade torácica.
(iii) Indicações
A toracoscopia interna é utilizada principalmente para fins de diagnóstico, mas também pode ser utilizada para tratamento intratorácico parcial. As principais indicações são: 1) derrame pleural cuja causa não pode ser determinada por vários métodos não invasivos; 2) encenação de cancro do pulmão ou mesotelioma pleural; 3) fixação pleural de talco para doentes com derrame maligno ou derrame benigno recorrente; 4) o tratamento local do pneumotórax espontâneo de fase I e II é também uma indicação para a toracoscopia endoscópica; 5) outras indicações incluem a necessidade de biopsia no diafragma, mediastino e pericárdio Outras indicações incluem a necessidade de biopsia no diafragma, mediastino e pericárdio.
(iv) Contra-indicações
A toracoscopia endoscópica é um procedimento seguro. A oclusão pleural é uma contra-indicação absoluta a este teste e, portanto, não devem ser realizadas aderências pleurais graves. As contra-indicações relativas incluem: 1. doença hemorrágica, com plaquetas abaixo de 40.000 como limiar; 2. hipoxemia; 3. doença cardiovascular grave; 4. tosse descontrolada persistente; 5. fraqueza extrema.
(v) Complicações e sua prevenção
As complicações comuns incluem arritmias cardíacas, hipertensão ligeira ou hipoxemia, a maioria das quais pode ser completamente corrigida através da oxigenação.
A maioria das hemorragias após biopsia pode ser parada espontaneamente, e para hemorragias persistentes relativamente menores, a electrocoagulação pode ser usada para parar a hemorragia. A experiência de Loddenkemper et al. na realização de mais de 6.000 toracoscopias indica que a hemorragia devida à toracoscopia não requer intervenção cirúrgica. A complicação relativamente incomum mas grave é a hemorragia devido a lesão vascular, que é também a principal causa de morte e requer uma cirurgia urgente de coração aberto para parar a hemorragia. O pneumotórax e a fístula broncopleural pós-biópsia são raros e a escolha de um local de punção seguro e uma biópsia cuidadosa podem evitar esta complicação. A complicação mais perigosa causada pelo pneumotórax manual é o embolismo do ar ou gás, com uma incidência inferior a 0,1%;. Existe um pequeno risco de edema pulmonar de retenção após aspiração pleural. Mesmo que vários milhares de mililitros de líquido pleural sejam completamente aspirados durante a toracoscopia, uma quantidade equivalente de gás entrará em breve na cavidade torácica através da cânula de punção da parede torácica, impedindo a retenção completa do pulmão, uma vez que a cavidade torácica está ligada à atmosfera. A nossa experiência não revelou arritmias ou edema pulmonar.
A duração da colocação do tubo torácico é prolongada, Hansen et al. mostraram um tempo médio de colocação do tubo pós-operatório de 3,14 dias (1-10 dias) num estudo de 146 pacientes submetidos a toracoscopia médica e 6,47 dias (1-19 dias) naqueles a quem foi dada fixação pleural. O nosso tempo de colocação variou de 1 a 8 dias, sem qualquer atraso na extubação. Quando um tórax séptico se desenvolveu, o tempo de drenagem torácica foi significativamente mais longo, mesmo necessitando de tratamento cirúrgico.
Além disso, pode ocorrer enfisema subcutâneo, febre após fixação pleural talco, infecção local da incisão, sensação cutânea anormal na incisão e implantação de metástases no tórax do tumor. Relatámos 6 casos de enfisema subcutâneo, que não foi tratado e posteriormente absorvido por si só; 2 casos de dor durante a colocação do trocarte na parede torácica, 12 casos de dor ligeira na biópsia e 28 casos de dor pós-operatória na ferida; 1 paciente com aderências pesadas teve uma hemorragia intra-operatória de cerca de 150 ml e local A hemorragia foi interrompida após a injecção local de solução salina epinefrina, e os sinais vitais estavam estáveis; 6 casos de febre pós-operatória ocorreram no segundo dia após a cirurgia, a maioria em 38℃, apenas 1 caso atingiu 39℃, e a temperatura corporal baixou para o nível normal no terceiro dia; não ocorreu nenhuma infecção na ferida.
Em conclusão, a toracoscopia endoscópica é um exame invasivo seguro com uma taxa de complicações relatadas variável de 3-22,6%; mas as complicações graves são raras, com uma taxa de mortalidade relatada de 0,01-0,6%;.
III. aplicação clínica da toracoscopia interna
(i) Diagnóstico de efusão pleural inexplicada
Clinicamente, os doentes com derrames pleurais são geralmente diagnosticados após exames de diagnóstico adequados e extensivos, incluindo toracocentese e biopsia pleural, mas a etiologia ainda não é clara. Realizámos toracoscopia em 60 pacientes com derrame pleural inexplicável e encontrámos 32 casos (53,3%) de tumores malignos, 16 casos (26,7%) de tuberculose, 5 casos (8,3%) de achados negativos ou inflamação crónica, 4 casos (6,7%) de pneumonia combinados com pleurisia, e 3 casos (5%) de aderências graves onde a parede torácica não podia ser vista. Entre os tumores malignos, houve 11 casos de adenocarcinoma do pulmão, 6 casos de carcinoma escamoso, 1 caso de linfoma, 3 casos de carcinoma de pequenas células, 3 casos de mesotelioma pleural, 3 casos de metástase do cancro da mama, 1 caso de metástase do cancro do rim e 4 casos de foco primário desconhecido.
(II) Diagnóstico e tratamento de derrames pleurais malignos
O derrame pleural maligno é a principal indicação diagnóstica e terapêutica para a toracoscopia médica. A análise de 208 pacientes com derrame pleural maligno (58 mesoteliomas pleurais difusos, 29 cancro do pulmão, 28 cancro da mama, 30 outros tumores, 58 focos primários desconhecidos e 5 linfomas malignos) mostrou que a taxa de positividade diagnóstica foi de 62% para a citologia do líquido pleural, 44% para a biopsia pleural e 95% para a toracoscopia médica, sendo esta última significativamente mais elevada do que as duas primeiras e mais elevada do que a taxa de positividade das duas primeiras combinadas (74 Este último foi significativamente superior aos dois primeiros e superior aos dois primeiros combinados (74%), com uma taxa de positividade total de 97% para todos os métodos combinados. Uma análise retrospectiva de 146 resultados médicos toracoscópicos mostrou que para derrames pleurais malignos, a sensibilidade da toracoscopia médica era de 88% e a especificidade era de 96%.
Os factores que contribuem para os falsos resultados negativos da toracoscopia endoscópica podem estar relacionados com os seguintes: biópsias inadequadas ou não representativas, inexperiência do operador, e incapacidade de visualizar o tecido tumoral devido a aderências na cavidade torácica. Nas efusões pleurais malignas metastáticas, o exame cego da pleura mural tem uma baixa taxa de confirmação, não estando a pleura mural frequentemente envolvida em aproximadamente 30% dos doentes, pelo que a biopsia visual directa da pleura visceral ou diafragmática pode confirmar o diagnóstico. Além disso, o tamanho relativamente grande da amostra para biopsia toracoscópica torna relativamente fácil para o patologista identificar a origem do tecido tumoral.
Para derrames pleurais malignos, a fixação pleural pode ser realizada sob toracoscopia médica directa, pulverizando uniformemente todas as partes da pleura com pó de talco desionizado, que é a alternativa tradicional à fixação pleural. Para alguns pacientes com derrames pleurais recorrentes não neoplásicos, tais como a doença celíaca, a fixação pleural em pó de talco também pode ser tratada por toracoscopia endoscópica. Os tumores malignos maiores da parede pleural também podem ser tratados microscopicamente através de métodos intervencionais para reduzir a carga tumoral, por exemplo, faca de árgon, faca eléctrica de alta frequência, laser, etc. Para um único mesotelioma pleural benigno da parede torácica, se o tumor for considerado como mesotelioma benigno da parede torácica, pode ser completamente excisado directamente sob toracoscopia médica para atingir o objectivo de cura.
(iii) Diagnóstico e gestão de efusão pleural tuberculosa
Alguns autores sugeriram que a pleurisia da tuberculose pode ser 70-90% positiva através de biopsia pleural cega e que a toracoscopia médica não é normalmente necessária para diagnosticar a tuberculose. Contudo, um estudo da África do Sul mostrou uma taxa de diagnóstico de 98% com toracoscopia e uma taxa positiva de 80% com biópsia pleural. Além disso, a elevada taxa de culturas positivas de tuberculose a partir de biópsias toracoscópicas oferece a possibilidade de testes de susceptibilidade aos medicamentos anti-tuberculose, o que pode ter algum impacto no tratamento e no prognóstico. Outro estudo sobre o tratamento hormonal da pleurisia tuberculosa revelou que a drenagem completa do líquido pleural durante a toracoscopia melhorou os sintomas do que qualquer tratamento subsequente, possivelmente devido à melhoria das aderências dentro da pleura e drenagem adequada do líquido pleural por toracoscopia. A toracoscopia interna permite uma aspiração única do líquido pleural, remoção rápida do líquido pleural, libertação do sangue local e distúrbios da circulação linfática, e facilitação da absorção do exsudado; remoção do líquido pleural, eliminação da irritação da pleura, e evitar a hipertrofia pleural; lavagem das proteínas pleurais, reduzindo a pressão adesiva na cavidade pleural e aliviando o exsudado do líquido pleural; libertação do líquido pleural e lavagem da cavidade pleural, lavando o meio inflamatório na cavidade pleural, aliviando a resposta inflamatória na pleura e reduzindo o exsudado; recorte das aderências para evitar a divisão da cavidade pleural e facilitar a drenagem do líquido pleural. A injecção de drogas anti-tuberculose, tais como isoniazida na cavidade pleural é proibida para evitar o agravamento das aderências pleurais e a hipertrofia.
(iv) Tratamento do tórax de abcesso
Para tórax séptico precoce (no prazo de 2 semanas após o início e sem aderências pleurais graves), a toracoscopia endoscópica pode ser um tratamento eficaz, com pinças de biopsia para cortar alterações semelhantes a fibras para mudar a cavidade pleural de várias câmaras para uma única cavidade, facilitando uma drenagem e ruborização bem sucedida, pelo que os pacientes devem ser submetidos à toracoscopia ao mesmo tempo se forem adequados para drenagem torácica fechada residente. O tratamento cirúrgico é necessário para aderências torácicas graves e lesões mecanizadas.
(v) Tratamento do pneumotórax e da fístula broncopleural
No pneumotórax espontâneo, as lesões do pulmão e da pleura são facilmente visualizadas com toracoscopia médica antes da inserção de um dreno torácico fechado. Com base nas observações microscópicas, as seguintes fases são classificadas de acordo com a classificação de Vanderschueren: fase I com um pulmão normal microscópico; fase II com aderências pleurais pulmonares visíveis; fase III com pequenas bolhas pulmonares (≤2 cm de diâmetro); e fase IV com um grande número de bolhas pulmonares (>;2 cm de diâmetro). Embora lesões óbvias possam ser detectadas por VATS ou cirurgia de coração aberto, algumas bolhas pulmonares ou fístulas pleurais também podem ser detectadas por toracoscopia médica. Fístulas maiores causadas por cirurgia ou trauma, por exemplo, podem ser preenchidas com um enchimento de tecido sem células após a aplicação de nitrato de prata. A coagulação da bolha pulmonar ou a fixação pleural descalcificada do talco pode ser realizada por toracoscopia endoscópica. A fixação pleural do talco descotonizado é o método tradicional de gestão com uma taxa de recorrência inferior a 10% e apenas 4-10% dos casos que requerem cirurgia. Os pacientes com estágio IV têm um grande número de bolhas pulmonares e requerem VATS ou cirurgia.
(vi) Tratamento de hemotórax
Quando a concentração de hemoglobina no líquido pleural excede mais de metade da hemoglobina do próprio sangue ao mesmo tempo, chama-se hemotórax. Para além do trauma, também pode ser visto como resultado de um pneumotórax que provoca uma quebra na banda adesiva que contém os vasos sanguíneos. Se não for necessário tratamento cirúrgico, o diagnóstico e o tratamento podem ser efectuados por toracoscopia médica. A hemorragia pode ser interrompida por electrocoagulação, etc. após o local de hemorragia ter sido localizado microscopicamente. Ocasionalmente, se nenhum local de hemorragia puder ser encontrado após microscopia e nenhuma hemorragia for evidente após meia hora de observação, pode ser colocada uma drenagem torácica fechada, e o pulmão pode ser distendido e a hemorragia pode ser interrompida pela sua própria compressão. Em casos de hemorragia rápida prolongada devido a lesões vasculares maiores, deve ser utilizada a toracoscopia cirúrgica ou a cirurgia de coração aberto.
(vii) Diagnóstico e tratamento de efusão pleural devido a outras causas
Para pacientes com derrames pleurais que não são neoplásicos nem tuberculosos, a toracoscopia médica pode fornecer uma pista microscópica da causa, por exemplo, derrame pleural reumatóide, líquido pleural devido a pancreatite, derrame pleural cirrótico, disseminação de derrame peritoneal ou trauma. Estas causas podem geralmente ser diagnosticadas com uma história, análise de fluidos pleurais e exame físico e químico, mas em pacientes onde o diagnóstico não pode ser confirmado, a toracoscopia médica pode ajudar a estabelecer o diagnóstico. Quando não é claro se o derrame pleural é secundário ou de doença pulmonar primária, por exemplo, fibrose pulmonar ou pneumonia, a toracoscopia e a biopsia podem clarificar o diagnóstico. O tratamento toracoscópico de efusões pleurais hepáticas, nefrogénicas e cardiogénicas persistentes que não responderam ao tratamento médico também é viável, e a atresia pleural é realizada para aspirar o líquido pleural (da mesma forma que a atresia pleural para efusões pleurais malignas).
(viii) Diagnóstico de efusão pleural idiopática
Mesmo após um exame completo da efusão pleural e biopsia toracoscópica, alguns pacientes com efusão pleural ainda não conseguem identificar a causa e o diagnóstico patológico é de pleurite não específica. 8,3%; progrediu para neoplasia e a proporção de pleurisia idiopática de etiologia desconhecida acabou por ser de 25%, semelhante à relatada por Hansen (23%;). Assim, a maioria dos pacientes com um diagnóstico patológico toracoscópico de pleurisia não específica pode ser encontrada a ter uma etiologia, e apenas alguns pacientes sem uma etiologia podem ser descritos clinicamente como tendo uma verdadeira “pleurisia idiopática” com um curso benigno.
IV. Resumo
Como técnica de diagnóstico segura e eficaz minimamente invasiva que pode ser executada por médicos respiratórios, a toracoscopia interna tem importantes aplicações clínicas para o diagnóstico e tratamento de doenças pleurais, tais como efusão pleural e pneumotórax. É também útil na determinação da causa de doenças pleurais e no prognóstico de derrames malignos, bem como na formulação de planos de tratamento adequados; além disso, é de grande importância no tratamento de pus e pneumotórax espontâneo; e no tratamento de derrames pleurais malignos e derrames benignos recorrentes (por exemplo, doença celíaca) soprando pó de talco para a cavidade pleural através da endotoracoscopia. ). Acredita-se que num futuro próximo, a toracoscopia médica tornar-se-á uma técnica obrigatória e prática para os médicos respiratórios.
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