Perfil do especialista Wang Ximei, M.D., Diretor Adjunto de Cirurgia Plástica do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Zhengzhou, Membro da Sociedade de Reparação Craniomaxilofacial da Associação Médica Chinesa e Diretor Adjunto da Sociedade de Cirurgia Plástica da Província de Henan, licenciou-se na Faculdade de Medicina de Henan em 1984 e ingressou com distinção no Departamento de Cirurgia Plástica do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Zhengzhou. Em 2009, foi patrocinado pelo Departamento de Saúde da Província de Henan para trabalhar como professor visitante no Centro Médico da Universidade da Virgínia, nos Estados Unidos, durante um ano, e em 2009-2010, foi patrocinado pelo Departamento de Saúde da Província de Henan para ir aos Estados Unidos durante um ano para observar a cirurgia do cancro da mama no Centro Médico da Universidade da Virgínia. O Departamento de Cirurgia Plástica do Centro Médico da Universidade da Virgínia observou mais de 500 casos de reconstrução mamária após cirurgia de cancro da mama e discutiu todos os aspectos da reconstrução mamária após mastectomia. O Departamento de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Zhengzhou, Ximei Wang A reconstrução mamária permitiu que a minha amiga vivesse feliz após a sua cirurgia ao cancro da mama. Falando sobre a reconstrução mamária após a cirurgia ao cancro da mama, Wang Ximei recordou a sua amiga chinesa em Chicago, a quem foi diagnosticado cancro da mama após ter encontrado um nódulo no peito durante um exame médico, quando disse ao seu médico americano o que queria, como fazem os chineses: “Quero retirar o meu peito, quero viver!” O médico riu-se: “Temos de remover o seu tumor, mas também lhe devolveremos um seio para que possa viver feliz para sempre!” Como o cancro da mama foi detectado precocemente, foi submetida a uma cirurgia de reconstrução ao mesmo tempo que o tumor foi removido. Comunicou com Wang Ximei durante todo o tratamento e, depois, lamentou: “Foi um pesadelo olhar para os dois lados do peito, que eram quase iguais ao original, mas agora o pesadelo acabou e as feridas físicas e psicológicas sararam. Não consigo imaginar como teria sido a minha vida se não tivesse feito a reconstrução e só tivesse uma mama!” O cancro da mama é atualmente a principal causa de morte das mulheres, com cerca de 1,2 milhões de mulheres diagnosticadas com a doença todos os anos em todo o mundo, e a principal incidência de tumores femininos tanto nos países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento. A incidência do cancro da mama está a aumentar de ano para ano em todos os países e a China não é exceção. Na última década, a incidência do cancro da mama nas mulheres urbanas aumentou 20-30% e, com uma tendência para um maior crescimento e para grupos etários mais jovens, o cancro da mama tem sido considerado o maior assassino das mulheres modernas. O cancro da mama é conhecido como um cancro da riqueza e a sua incidência é particularmente elevada nos Estados Unidos, onde uma em cada oito a nove pessoas tem cancro da mama. A reconstrução da mama tornou-se parte do tratamento sistémico de rotina após a cirurgia do cancro da mama nos Estados Unidos e alguns estados têm mesmo legislação que exige a reconstrução da mama após a mastectomia em casos adequados, caso contrário é uma ofensa para o cirurgião que faz a cirurgia. No nosso país, o tratamento do cancro da mama mudou muito nos últimos 10 anos. A deteção precoce, o diagnóstico e o tratamento do cancro da mama melhoraram a taxa de cura e muitas doentes com cancro da mama estão de boa saúde após a cirurgia, mas a remoção completa, ou quanto mais seguro for o corte, é o consenso entre as doentes e até entre os médicos. A remoção cirúrgica de uma ou de ambas as mamas causa graves traumas físicos e psicológicos e dor à doente. A reconstrução mamária é a melhor forma de resolver este problema, tendo sido clinicamente comprovada há décadas a obtenção de resultados mais satisfatórios. Esta técnica foi desenvolvida tardiamente na China, mas nos últimos anos, com o aumento de casos precoces e a consciencialização das pacientes para a necessidade de melhorar a sua qualidade de vida, tem sido comummente realizada em grandes cidades como Xangai e Pequim. Sem mama, mais do que a vida – a reconstrução mamária beneficia a recuperação física e psicológica das pacientes Falando sobre as diferenças entre a China e o Ocidente no que respeita à atenção prestada à mama, Wang Ximei fala sobre este incidente. “Conheci uma doente de 49 anos cuja família veio toda quando ela foi fazer o plano de tratamento do cancro da mama, não para discutir as opções cirúrgicas, mas para a aconselhar e ajudar a escolher um implante mamário. O marido, a mãe e a filha vieram todos, acreditando que isso já fazia parte da doença. O marido seleccionava cuidadosamente o tamanho e a forma do implante, se era grosseiro ou brilhante, e pesava-o, dizendo, de forma provocadora, que não era diferente do verdadeiro. Depois de um implante, ficou satisfeita com o lado feito de implantes, mas não com a flacidez do seio natural do outro lado, pelo que foi submetida a outra operação para remodelar esse outro lado através de uma redução.” “Os meus seios fazem parte da minha vida, não menos do que o meu rosto para as mulheres, por isso, sem eles, preferia não ter vida”. disse ela a Wang Ximei. A idade de pico da incidência do cancro da mama na China é 10 anos mais cedo do que nos países ocidentais, entre os 40 e os 50 anos, uma idade em que as pessoas desempenham um papel importante nas suas carreiras, famílias e sociedade. Quando diagnosticadas com cancro da mama, as doentes não só têm de suportar a ameaça de um cancro potencialmente mortal, mas também o duro golpe de perder um dos seus seios devido ao tratamento do cancro da mama, o que pode mesmo pôr em perigo a estabilidade das suas famílias e casamentos. O tratamento do cancro da mama pode ser física e psicologicamente devastador devido à mastectomia. Numerosos estudos demonstraram que o tratamento do cancro da mama com conservação da mama e a mastectomia com reconstrução mamária podem melhorar os danos psicológicos causados pela destruição física do corpo da paciente devido à mastectomia. A reconstrução mamária faz parte do tratamento do cancro da mama e não é apenas uma questão estética. Em 1995, as estatísticas mostravam que a proporção de doentes submetidas a reconstrução mamária por cancro da mama que necessitava de mastectomia era de cerca de 30% nos Estados Unidos, mas aumentou para 60%-70% ao longo dos anos. Em comparação com os países ocidentais, existe uma enorme lacuna no tratamento do cancro da mama e na reconstrução mamária na China, que é inseparável da diferença entre os conceitos chineses e ocidentais. Os chineses acreditam geralmente que é indiferente ter ou não uma mama, ao passo que as doentes americanas dizem claramente que preferem não viver sem uma mama. Observou-se que a reconstrução mamária imediata é mais benéfica para o bem-estar psicológico das pacientes do que a reconstrução mamária tardia. Entende-se que as motivações das pacientes americanas para solicitar a reconstrução mamária incluem: completar o seu corpo, restaurar um sentido de feminilidade, facilitar o vestir, evitar o uso de próteses externas e restaurar a confiança e facilitar a atividade física. Os opositores, por outro lado, argumentam que são demasiado velhas, estão preocupadas com as complicações da cirurgia e com o impacto da reconstrução no tratamento do cancro. Embora os benefícios da reconstrução mamária após mastectomia para o cancro da mama sejam inegáveis, a sua implementação na China é um processo bastante moroso. A reconstrução mamária após mastectomia é coberta pelo seguro de saúde nos Estados Unidos, enquanto apenas 10% é coberta pelo seguro de saúde na província de Henan. Não só podem ser reconstruídas como podem ser feitas como antes – a reconstrução mamária é possível O cancro da mama de Lucy foi descoberto no ano anterior. Antes da operação, o marido manifestou o desejo de que ela pudesse recriar um seio tal como antes, pelo que o médico escolheu o implante maior, de 800 ml, de acordo com a figura voluptuosa de Lucy, mas algum tempo depois da operação, Lucy voltou ao médico e disse: – “O implante não é suficientemente grande, não é o mesmo que antes”. Assim, o médico operou-a uma segunda vez e deu-lhe outro implante de 300 ml. Quando Janine recorreu aos médicos, o cancro da mama já tinha metastizado para a axila e ela foi submetida à segunda fase da cirurgia de reconstrução mamária, ou implante, em simultâneo com a quimioterapia. “Os médicos consideraram que as metástases na minha área imediata estavam bem e podiam ser tratadas, e eu confiei neles”. Encarou esta cirurgia com coragem e abertura. “A reconstrução da mama não tem qualquer efeito no tratamento do cancro da mama e não induz o cancro da mama, mas tem de ser avaliada por um médico profissional para saber se pode ser feita ou não”. sublinhou Wang Ximei. A mastectomia preservadora da pele foi proposta em 1991, com o objetivo principal de reconstruir instantaneamente a mama utilizando implantes mamários artificiais ou tecido autólogo para obter uma melhor forma da mama. A preocupação com a mastectomia preservadora da pele era saber se o procedimento afectaria a recorrência local dos tumores, as metástases à distância, a sobrevivência das doentes e se aumentaria as complicações cirúrgicas. Vários estudos demonstraram que o procedimento é seguro e não aumenta a recorrência local, as metástases à distância ou afecta a sobrevivência das pacientes em comparação com a mastectomia convencional sem preservação da pele. Foram investigados 539 casos de mastectomia com preservação da pele, com uma taxa de recorrência local de 5,5% em 65 meses de seguimento. Outro grupo de 177 casos com 118 meses de seguimento apresentou uma taxa de recorrência local de 5,6%, que não foi significativamente diferente da taxa de recorrência da mastectomia radical convencional sem preservação da pele. Além disso, a taxa de necrose do retalho foi de 10,7% no grupo da mastectomia com preservação da pele, em comparação com 11,2% no grupo da mastectomia sem preservação da pele, o que não é muito diferente. Em conclusão, a escolha adequada da mastectomia preservadora da pele combinada com a reconstrução mamária imediata resulta numa cor de pele mais natural, numa textura mais suave, em menos cicatrizes e num melhor resultado estético. Além disso, a cirurgia não aumenta a recorrência do tumor ou as metástases e não atrasa outros tratamentos. Embora a reconstrução mamária deva ser uma parte integrante do tratamento do cancro da mama, nem todas as pacientes são adequadas para a reconstrução mamária imediata. Em primeiro lugar, o desejo da doente de fazer a reconstrução mamária é o fator decisivo mais importante. Em segundo lugar, o estado geral da doente deve ser tido em consideração, como por exemplo, se a doente tem doenças sistémicas significativas: doença pulmonar obstrutiva crónica, doença cardiovascular grave, hipertensão, diabetes, etc. Em termos de considerações oncológicas, a reconstrução mamária imediata é principalmente adequada para doentes com cancro da mama nos estádios I e II. Além disso, é necessário um exame clínico ou ecográfico pré-operatório para esclarecer a ausência de metástases nos gânglios linfáticos nestas doentes. Foi igualmente referido que a reconstrução mamária imediata para o cancro localmente avançado não aumentou a recorrência do tumor nem comprometeu o tratamento em comparação com as doentes sem reconstrução. Concluíram que a reconstrução mamária imediata é viável para as doentes com cancro localmente avançado, mas que as doentes com metástases à distância constituem uma contraindicação absoluta para a reconstrução mamária. Dar forma e emagrecer de uma só vez – uma variedade de métodos de reconstrução mamária Jo, uma doente de cancro da mama gordinha, queria a opção de reconstrução mamária utilizando um retalho do abdómen e, depois de falar com o seu cirurgião, estava em condições de o fazer. Após a cirurgia, não só os seus seios foram remodelados, como também a sua barriga, anteriormente protuberante, foi achatada e o resultado foi como uma lipoaspiração, com contorno corporal e cirurgia plástica, e Jo ficou muito feliz. “Existem opções cirúrgicas para a reconstrução mamária com implantes mamários, reconstrução mamária com tecido autólogo ou uma combinação de ambas. O método exato escolhido para cada paciente dependerá das suas próprias condições, dos seus desejos e das competências técnicas do cirurgião”. alertou Wang Ximei. 1. implantes mamários Reconstrução mamária Os implantes mamários são implantados sob o músculo peitoral maior ou sob o retalho de pele para reconstruir a mama removida ao mesmo tempo que a remoção cirúrgica do cancro da mama. Desde a utilização de implantes mamários de silicone para a mamoplastia de aumento em 1963, os implantes mamários têm sido progressivamente utilizados para a reconstrução mamária. Os implantes mamários estão disponíveis em implantes de silicone e salinos. Consoante a forma e a superfície, existem diferentes tipos, como os redondos, em forma de lágrima, lisos e foscos. A reconstrução mamária com prótese é principalmente adequada para: (1) pacientes com volume médio ou pequeno e sem flacidez óbvia da mama; (2) aqueles que não fizeram radioterapia antes ou não precisam de radioterapia após a cirurgia; (3) aqueles que não são adequados ou não querem se submeter a outra reconstrução cirúrgica da mama; (4) aqueles com reconstrução mamária bilateral. 2. reconstrução autóloga da mama A reconstrução autóloga da mama pode ser utilizada para obter seios naturais, flácidos, macios e tolerantes à radiação. O tecido autólogo pode ser derivado das costas, do abdómen, das nádegas, das coxas e do omento maior. Dependendo da irrigação sanguínea do retalho, este pode ser dividido em retalho em ponta e retalho livre. Os retalhos mais utilizados são o retalho do músculo grande dorsal e o retalho do músculo reto abdominal transverso. 1) A cirurgia de reconstrução mamária com o retalho do músculo grande dorsal é adequada para: (1) as pessoas que não têm pele suficiente após a mastectomia, que não têm tecido abdominal inferior suficiente para reconstruir a mama ou que não são clinicamente adequadas para a reconstrução mamária com TRAM (retalho transverso do músculo reto abdominal). (2) Pacientes que tenham sido submetidas a radioterapia mamária prévia para mastectomia. (3) Para seios mais pequenos, pode ser utilizada uma técnica de retalho expandido do músculo grande dorsal para a reconstrução autóloga total da mama. Toda a área do músculo grande dorsal é separada da gordura subcutânea correspondente e o excesso de pele pode ser removido e colocado sob o retalho da mama após a mastectomia para remodelar a mama reconstruída e aumentar o seu tamanho. É de notar que deve ser mantido tecido subcutâneo suficiente durante a separação do retalho dorsal para evitar a necrose do retalho dador. 2) A reconstrução mamária com retalho do músculo reto abdominal transverso é atualmente o retalho de tecido autólogo mais utilizado para a reconstrução mamária, mas a técnica cirúrgica é exigente e requer técnicas de anastomose microvascular. Além disso, a sua execução é muito demorada e existe uma pequena percentagem de probabilidade de insucesso do procedimento. O retalho TRAM pode ser utilizado em doentes com radioterapia prévia ou pele peitoral apertada, uma vez que proporciona um maior volume de tecido autólogo mais adequado que pode tolerar a radioterapia pós-operatória. É o procedimento recomendado para a reconstrução mamária com tecido autólogo e foi mesmo designado como o “procedimento padrão de ouro” devido à flacidez natural e à textura suave da mama reconstruída, à remoção do excesso de tecido adiposo abdominal e à cicatriz abdominal oculta. Não é adequada para mulheres fumadoras, diabéticas, hipertensas, com doenças do tecido colagénio e com antecedentes de cirurgia abdominal prévia.