Descrição geral
Um tipo de derrame pleural causado por um tumor maligno que invade a pleura.
Os principais sintomas são dispneia, dor torácica e tosse seca.
Causado pela invasão de um tumor maligno
Os principais tratamentos incluem o tratamento local e o tratamento sistémico anti-tumoral.
Definição
O derrame pleural maligno (EMP) é um derrame pleural causado por um tumor maligno primário ou secundário da pleura.
Quando o derrame pleural maligno ocorre no cancro do pulmão ou em tumores extrapulmonares, a evolução da doença é avançada e o doente é difícil de curar, com um prognóstico muito mau.
Classificação
De acordo com a presença ou ausência de sintomas na altura do diagnóstico, o EPM pode ser classificado em EPM sintomático e EPM assintomático.
A maioria dos doentes com EEM tem sintomas clínicos, mas cerca de 25% dos doentes podem também ser assintomáticos, sendo a EEM detectada incidentalmente por exame físico ou radiografia torácica.
Morbilidade
O EMA é responsável por cerca de 20% de todos os derrames pleurais. Nos adultos, o EMA é responsável por 38% a 52% de todos os derrames pleurais.
As metástases pleurais de tumores malignos são responsáveis por mais de 90% da etiologia do EMA, sobretudo em resultado da invasão direta ou metástases para a pleura do pulmão, da mama e do linfoma, que são responsáveis por cerca de 75% do EMA.
Os focos tumorais primários não podem ser encontrados em 5% a 10% dos EMA.
Etiologia
A metástase pleural de um tumor maligno ou a invasão da pleura por mesotelioma pleural maligno leva à produção ou absorção excessiva de líquido na cavidade pleural, causando eventualmente derrame pleural.
Causas
As causas mais comuns de EMA são o cancro do pulmão, o cancro da mama, o linfoma, os tumores malignos ginecológicos e o mesotelioma maligno da pleura.
Cancro do pulmão
O cancro do pulmão é a causa número um de EMA.
Uma pequena percentagem dos doentes com cancro do pulmão já tem derrame pleural quando lhes é diagnosticado pela primeira vez.
À medida que a doença progride, o derrame pleural ocorre em alguns doentes e, na fase avançada do cancro do pulmão, ocorre uma maior percentagem de derrame pleural.
Cancro da mama
O cancro da mama é a segunda causa mais comum de EMA.
No cancro da mama metastático, o EMA ocorre em cerca de 48% dos casos, e quase metade destes casos apresentam um derrame pleural de grandes dimensões.
O derrame pleural ocorre em 58% dos casos ipsilaterais ao cancro da mama, 26% contralaterais e 16% bilaterais.
O tempo médio entre o diagnóstico de cancro da mama e o desenvolvimento de derrame pleural é de 2 anos, mas em alguns doentes pode ocorrer após 20 anos.
Linfoma
A terceira principal causa de EMA é o linfoma, principalmente o linfoma do mediastino.
A maioria dos doentes com linfoma não tem derrames pleurais quando é diagnosticado pela primeira vez, mas desenvolve-os à medida que a doença progride, e a maioria dos derrames pleurais são celíacos.
Doenças malignas ginecológicas
A terceira principal causa de EMA é a neoplasia maligna ginecológica, principalmente o cancro do ovário.
É geralmente comum em doentes que apresentam metástases de cancro do ovário.
Mesotelioma pleural maligno
A EMA está quase sempre presente em doentes com mesotelioma pleural maligno.
Patogénese
Os mecanismos pelos quais os tumores malignos produzem derrame pleural são complexos e variados, sendo os principais os seguintes
Deficiência do retorno do fluido linfático
A perturbação do sistema de retorno linfático na cavidade pleural é o mecanismo predominante pelo qual surge o EMA.
A lesão de qualquer parte do sistema linfático entre os gânglios linfáticos pleurais e mediastínicos pode perturbar a sua integridade, levando à produção de derrame pleural.
A embolização dos vasos linfáticos entre os pequenos forames pleurais e os gânglios linfáticos mediastinais por células tumorais agrava a obstrução da drenagem linfática e contribui para o aumento do líquido pleural. Se o tumor maligno invadir o ducto torácico, levando à sua obstrução, compressão ou destruição, pode causar diretamente um aumento do derrame pleural.
O aumento dos gânglios linfáticos no mediastino hilar, a infiltração da pleura ou dos pulmões, que afecta o retorno linfático, ou a obstrução do ducto torácico provocam o derrame pleural.
Metástases pleurais de tumores malignos
Os tumores malignos que invadem a pleura visceral e mural e as células cancerosas implantadas na cavidade pleural podem provocar uma resposta inflamatória e exsudação, que é o segundo mecanismo importante que conduz ao EPM.
Isto deve-se ao facto de a metástase de organismos neoplásicos para a pleura poder causar uma reação inflamatória, aumentar a permeabilidade dos capilares e permitir a fuga de líquido para a cavidade pleural.
Além disso, um grande número de proteínas das células tumorais entra na cavidade pleural, aumentando a pressão osmótica do líquido na cavidade pleural e contribuindo para a acumulação de líquido pleural na cavidade pleural.
Invasão dos vasos sanguíneos pelo tumor maligno
Os tumores podem invadir diretamente os vasos sanguíneos, causando a obstrução de pequenas veias ou desencadeando a formação de vasos trofoblásticos tumorais, o que conduz ao EMA devido ao aumento da permeabilidade vascular provocado pela libertação de substâncias vasoactivas, sendo este derrame frequentemente sanguinolento.
Outros mecanismos
A obstrução completa do brônquio principal ou do brônquio lobar pelo tumor provoca atelectasia no pulmão distal e aumento da pressão negativa na cavidade pleural ipsilateral, causando derrame pleural.
A invasão do pericárdio por um tumor maligno aumenta a pressão hidrostática na circulação pulmonar, o que também pode causar derrame pleural.
A pneumonia obstrutiva causada por carcinoma produz um derrame pleural semelhante ao derrame pleural parapneumónico.
Em doentes com tumores malignos, as células tumorais invadem os vasos sanguíneos para formar êmbolos cancerígenos, o que leva a um aumento da incidência de embolia pulmonar, e o derrame pleural resultante de enfarte pulmonar pode resultar em derrame pleural.
Os doentes com tumores torácicos submetidos a radioterapia podem produzir derrames exsudativos na cavidade pleural.
Os tumores malignos resultam frequentemente em hipoproteinemia devido à depleção tumoral e à ingestão insuficiente de nutrientes causada por uma variedade de factores, e a osmolalidade dos colóides plasmáticos diminui, levando ao derrame pleural.
Sintomas
Alguns doentes com EMA são inicialmente assintomáticos e são detectados apenas no exame físico.
Quando existe uma quantidade significativa de EMA, os sintomas mais comuns são dispneia de esforço, dor torácica e tosse seca, que se agravam progressivamente com a evolução da doença.
Sintomas comuns
Dispneia
Se a quantidade de líquido for pequena ou a taxa de formação for lenta, a dispneia pode ser normal, com o doente a sentir apenas aperto no peito e falta de ar.
Se o líquido pleural se formar rapidamente e em grandes quantidades, e se os pulmões estiverem fortemente comprimidos, a dispneia será significativa e o doente pode mesmo apresentar respiração sentada (ou seja, ser forçado a respirar numa posição semi-sentada ou sentada) e cianose (uma anomalia em que a pele e as membranas mucosas dos lábios e da boca apresentam uma cor azulada).
Dores no peito
A dor no peito é também um sintoma comum e está principalmente associada a metástases pleurais e a inflamação pleural.
A dor persistente no peito é uma consequência da metástase pleural mural, e a dor pode irradiar para o ombro ipsilateral quando a pleura é invadida.
Quando o tumor invade as costelas e a coluna vertebral, a dor é grave.
Se a dor torácica é causada por derrame pleural, a dor torácica é óbvia quando a quantidade é pequena, e pode ser aliviada ou mesmo desaparecer à medida que a quantidade de derrame aumenta.
Tosse seca
A tosse seca é frequentemente causada por derrame pleural que irrita a pleura ou comprime a parede brônquica.
Sintomas acompanhantes
Uma vez que o EMA é frequentemente observado nas fases avançadas dos tumores malignos, os seguintes sintomas de acompanhamento estão frequentemente presentes:
Aparecimento de doença crónica, perda de apetite, febre, etc.
No caso do EMA metastático, a maioria dos doentes tem metástases extensas e pertence à fase avançada da doença, pelo que o estado geral é pior, e mesmo a doença maligna, que se manifesta como perda de peso, saciedade precoce, anorexia, depleção de tecido muscular e adiposo e fadiga.
Consulta
Departamento de Medicina
Consoante o tumor maligno primário, o EMA é frequentemente diagnosticado e tratado nos departamentos correspondentes.
Oncologia médica
Os doentes com dispneia, dor torácica e tosse seca, especialmente os que apresentam uma exacerbação a curto prazo e um historial de tumor maligno, devem estar em alerta máximo para a EMA e são aconselhados a procurar assistência médica o mais rapidamente possível.
Cirurgia torácica
O EMA causado por cancro do pulmão pode ser tratado nos departamentos de cirurgia torácica e de medicina respiratória.
Cirurgia da mama
O EMA causado pelo cancro da mama é normalmente tratado em departamentos como a Cirurgia da Mama e a Oncologia Médica.
Preparação para o tratamento médico
Preparação da consulta médica: registo, preparação dos documentos, perguntas frequentes
Conselhos para o médico
Recomenda-se o uso de roupa fácil de vestir e despir antes da consulta, para que o médico possa efetuar um exame físico.
Lista de preparação
Lista de sintomas
A hora do início dos sintomas, sintomas especiais, etc.
Existe alguma dificuldade respiratória, como aperto no peito, falta de ar, etc.?
Há dores no peito e de que lado?
A tosse é seca?
Quando é que estes incómodos começaram?
Existem factores de agravamento ou de alívio destes desconfortos?
Lista de controlo da história clínica
Há antecedentes de doença maligna?
Há antecedentes de alergias alimentares ou medicamentosas?
Lista de controlo
Resultados dos exames dos últimos seis meses, que podem ser trazidos para o consultório
Análises laboratoriais: marcadores tumorais.
Exames imagiológicos: RMN, TAC, PET-CT.
Exame patológico: exame histopatológico.
Diagnóstico
Base do diagnóstico
O diagnóstico de EMA requer uma combinação de história clínica, exame físico e testes laboratoriais adequados.
A suspeita de EMA deve ser elevada se um doente com mais de 40 anos de idade apresentar um derrame pleural sanguinolento sem febre; ou se um doente com um cancro primário bem definido for combinado com um exsudado sanguinolento ou um derrame pleural de crescimento rápido.
Antecedentes médicos
Os doentes podem ter uma história de malignidade, como cancro do pulmão, cancro da mama ou linfoma.
Manifestações clínicas
Os doentes podem apresentar os seguintes sintomas ou sinais.
Sintomas
Podem existir sintomas como dispneia, dor no peito ou tosse seca.
Sinais
Quando a quantidade de MPE é pequena, pode não haver sinais físicos.
No diagnóstico inicial, quando a maioria dos derrames pleurais são >500ml, o exame físico revela todos os sinais adequados.
Cerca de 1/3 dos doentes apresentam manifestações malignas e linfonodomegalia superficial aquando do diagnóstico inicial.
Ocasionalmente, há sensibilidade na parede torácica e fricção pleural no lado afetado.
Outros sinais incluem emaciação, aparência anémica e caquexia.
Exame imagiológico
Ecografia
A ecografia é um método eficaz de diagnóstico do derrame pleural, que pode determinar não só a presença ou ausência de derrame pleural, mas também a presença ou ausência de massa pleural.
A ecografia pode mostrar a largura, extensão e profundidade do plano do líquido pleural a partir da superfície do corpo, o que pode ajudar na localização e orientar a punção e a aspiração.
A ecografia pode visualizar a parede torácica e a pleura, bem como massas obscurecidas pelo líquido pleural, e orientar a biopsia de massas subpleurais.
Radiografia do tórax
A radiografia é o método básico de deteção do derrame pleural.
Permite detetar a localização, o tamanho e a extensão da lesão nos pulmões, na cavidade pleural e no mediastino, bem como a sua relação com os tecidos e órgãos circundantes.
TC do tórax
A TC pode mostrar corretamente a aderência pleural, a invasão ou as metástases extensas do carcinoma broncopulmonar, o que é muito importante para o diagnóstico etiológico do EEM, o estadiamento do cancro do pulmão e a escolha do plano de tratamento.
Na TC, a invasão pleural do tumor pode ser avaliada como o contacto completo entre o tumor e a superfície pleural, o espessamento irregular da pleura local e o embotamento do ângulo entre o tumor e a pleura.
Ressonância magnética
A ressonância magnética (RM) complementa a tomografia computorizada no diagnóstico do EPM.
Na imagiologia do mesotelioma pleural maligno difuso, a RM permite uma melhor avaliação do envolvimento apical, diafragmático e subdiafragmático, e pode determinar se o tumor invade estruturas como o mediastino e a parede torácica.
Toracocentese e exame do líquido pleural
A toracocentese é um dos principais métodos de diagnóstico do derrame pleural. A linha de líquido pleural retirada pode ser examinada da seguinte forma.
Rotina do líquido pleural
Gravidade específica, teste qualitativo das proteínas, contagem e classificação das células.
Exame bioquímico
Quantificação das proteínas do líquido pleural, pH, medição da glucose e enzimas como a desidrogenase láctica (LDH) e os seus isoenzimas, amilase e fosfatase ácida.
Testes de marcadores tumorais
Determinados marcadores tumorais, como o antigénio carcinoembrionário (CEA), o fragmento de citoqueratina 21-1 e os antigénios de glicano (por exemplo, CA125, CA15-3, CA19-9, etc.) contribuem para o diagnóstico de EMA.
A sensibilidade destes indicadores é geralmente baixa, sobretudo 40% a 60%, mas a especificidade é relativamente elevada, até 80% a 90%, pelo que têm um certo valor de referência. A análise combinada de múltiplos marcadores tumorais pode melhorar a taxa de diagnóstico.
Exame patológico
A citologia do líquido pleural é a forma mais simples de diagnosticar o EMA, e a sua taxa de diagnóstico está relacionada com o tipo de tumor primário e o seu grau de diferenciação, que é de 62%~90%. Múltiplos exames citológicos aumentam a taxa de positividade.
Quando a citopatologia é suspeita ou não confirmada, a imunocitologia adicional será útil para auxiliar o diagnóstico.
Toracoscopia
Este exame tem a taxa mais elevada de diagnóstico etiológico de EMA e fornece uma base para a elaboração de um plano de tratamento. O tratamento adequado (drenagem de líquido, remoção de aderências e septações, etc.) também pode ser efectuado por toracoscopia.
Broncoscopia
A broncoscopia deve ser realizada por rotina para ajudar no diagnóstico etiológico de doentes com derrames pleurais inexplicáveis acompanhados de radiografias torácicas anormais, especialmente quando se suspeita de cancro do pulmão.
Diagnóstico diferencial
A principal doença que deve ser diferenciada do EMA é a pleurisia exsudativa tuberculosa com derrame pleural.
Os doentes com pleurisia tuberculosa tendem a ter as seguintes características: a maioria dos casos ocorre em adultos jovens e, nos últimos anos, tem-se registado um aumento do número de casos em pessoas de meia-idade e idosas. É frequentemente acompanhada de sintomas de intoxicação por tuberculose, tais como febre, suores noturnos e fadiga.
O exame bacteriológico, citológico ou histológico patológico do líquido pleural ou do tecido pleural pode distinguir a pleurisia tuberculosa da EMA.
O diagnóstico de pleurisia tuberculosa é favorecido se o tratamento antituberculoso experimental for eficaz.
Tratamento
Objetivo do tratamento: aliviar os sintomas de dispneia e melhorar a qualidade de vida.
Princípio de tratamento: Quando o diagnóstico de EMA é claro, os cuidados paliativos devem ser considerados o mais cedo possível. Antes de formular um plano de tratamento, deve ser efectuada uma avaliação exaustiva dos sintomas do doente, do seu estado geral e do tempo de sobrevivência previsto.
Tratamento inicial do EPM
A pleurodese terapêutica inicial é geralmente recomendada para a maioria dos doentes com EPM sintomático. Apenas alguns doentes com EPM cujo tumor primário foi claramente identificado, mas que são assintomáticos, podem ser considerados para observação clínica por aconselhamento médico.
A pleurodese deve ser realizada sob orientação de ultra-sons e, em alguns casos, é realizado um dreno torácico permanente. No entanto, independentemente do método de drenagem, os doentes devem também receber tratamento concomitante para a neoplasia maligna primária, se necessário.
Pleurodese terapêutica
A pleurodese terapêutica é a primeira linha de tratamento para o EMA sintomático e é normalmente realizada sob orientação de ultra-sons utilizando uma agulha ou um dreno.
A pleurodese pode ser utilizada para determinar o efeito da drenagem na melhoria sintomática, a capacidade de os pulmões se reexpandirem completamente e a taxa de reacumulação subsequente de líquido; tudo isto pode orientar um tratamento mais radical no caso de uma futura reacumulação de líquido.
Tratamento de tumores malignos primários
Nalguns tipos de tumores, o tratamento do tumor maligno primário pode ser eficaz na prevenção da recorrência.
Os tumores malignos que respondem à terapêutica antineoplásica incluem os tumores da mama, do ovário, da próstata, os tumores de células germinativas, os linfomas e o cancro do pulmão de pequenas células.
No entanto, em muitos casos, a terapia antineoplásica é ineficaz contra o cancro ou o cancro reaparece apesar do tratamento.
Terapia sistémica com medicamentos antitumorais
Certos tumores, como o EMA devido a metástases pleurais de cancro do pulmão de pequenas células, podem responder melhor à quimioterapia, podendo ser considerado o tratamento sistémico se não houver contraindicação, combinado com toracocentese ou fixação pleural.
A quimioterapia também é eficaz no EMA associado ao cancro da mama e ao linfoma, e pode ser eficaz no EMA associado ao cancro da próstata, ao cancro do ovário, ao cancro da tiroide e ao tumor de células germinativas.
Além disso, pode ser tentada uma terapêutica orientada em doentes seleccionados adequados.
Radioterapia
Em doentes com linfadenopatia predominantemente mediastínica (por exemplo, linfoma), a radioterapia dirigida ao tumor primário pode ajudar a eliminar o EMA.
Terapêutica medicamentosa intratorácica
Quando o tumor maligno está confinado à cavidade torácica, a injeção intratorácica de medicamentos antitumorais pode tratar o próprio tumor, para além de reduzir o exsudado do líquido pleural.
A fim de obter a máxima atividade antitumoral com o mínimo de efeitos secundários sistémicos, é necessário injetar intratoracicamente agentes quimioterapêuticos com elevadas concentrações locais e baixas concentrações de distribuição sistémica.
No passado, alguns investigadores injectaram IL-2, IFNβ, IFNγ, etc. diretamente na cavidade torácica para tratar o EMA e o mesotelioma.
Os investigadores nacionais também tentaram injetar Staphylococcus aureus ou polissacárido de cogumelos na cavidade torácica, e os investigadores também tentaram tratar o EMA com perfusão de calor local na cavidade torácica.
Todos estes métodos têm uma eficácia diferente e são controversos, pelo que é necessário consultar o médico em pormenor e seguir rigorosamente as suas instruções.
Tratamento do EMA recorrente
Mais de metade dos EMA recidivam após a pleurodese inicial e a terapêutica antitumoral, sendo que até dois terços destes recidivam rapidamente no espaço de 1 mês.
Para os doentes com recidiva, as opções de tratamento incluem pleurodese repetida, drenos torácicos de demora, fixação pleural, terapêutica combinada, pleurectomia completa ou parcial combinada com pleurodese e derivação toracoabdominal.
Tratamento do EMA refratário
Não existe consenso ou directrizes oficiais para os doentes com EMA refratário.
Para a maioria dos doentes com EEM refratário, é frequente tentar-se primeiro a pleurodese repetida, drenos torácicos de demora prolongada ou fixação pleural, seguida de derivação toracoabdominal ou pleurodese após tratamento ineficaz.
No entanto, a eficácia dos métodos acima referidos não é clara e é controversa, e a sua utilização requer uma consulta pormenorizada com um médico e uma adesão rigorosa ao aconselhamento médico.
Prognóstico
A EMA é maioritariamente devida à progressão de tumores malignos e é uma complicação comum de tumores malignos avançados. O prognóstico para os doentes diagnosticados com EMA é geralmente mau.
Sobrevivência
Sobrevivência
A sobrevivência após o desenvolvimento de EPM foi descrita na literatura como variando entre 1 e 20 meses, com um tempo médio de sobrevivência de apenas 3,1 meses.
Os doentes com cancro da mama que complicam o EPM têm o melhor prognóstico, com um período de sobrevivência de 7 a 15 meses e uma taxa de sobrevivência a 3 anos de até 20%.
O tempo médio de sobrevivência após o diagnóstico de cancro do pulmão que complica o EMA é de 2 meses, e cerca de 2/3 dos doentes morrem no prazo de 3 meses, alguns doentes com um grande número de EMA bilateral podem morrer no prazo de 1 semana.
A sobrevivência dos doentes com mesotelioma maligno que complica o EMA é de cerca de 10 meses, e a sobrevivência do tipo epitelial é cerca de duas vezes superior à do tipo sarcomatóide. Todos os doentes que sobrevivem mais de 3 anos têm quase sempre mesotelioma de tipo epitelial.
Factores de prognóstico
O diagnóstico correto dos tipos de células e tecidos tumorais malignos e o tratamento atempado, racional e eficaz são importantes para aliviar os sintomas, aliviar a dor, melhorar a qualidade de sobrevivência e prolongar a vida.
Diário
Gestão diária
Mentalidade e emoção
As boas emoções e a boa mentalidade não podem ser substituídas por medicamentos.
Após o diagnóstico, os doentes podem desenvolver um sentimento de medo e recear a dor, o abandono e a morte. Os familiares devem prestar atenção para ouvir o doente e melhorar a comunicação mútua para melhorar a capacidade mental do doente e aliviar os sintomas de ansiedade.
Os familiares devem fazer tudo o que estiver ao seu alcance para ajudar o doente, para que este possa enfrentar todos os tipos de tratamentos de forma positiva e num bom estado de espírito.
Durante o período entre tratamentos e após o tratamento, os familiares são aconselhados a encorajar o doente a trabalhar e a realizar tarefas domésticas, na medida do possível, de modo a reintegrar-se nos papéis sociais.
Cuidados diários
Cuidados posicionais
Adotar uma posição corporal adequada de acordo com a localização do derrame pleural, geralmente em posição semi-reclinada ou sobre o lado afetado, para reduzir a pressão do derrame pleural sobre o lado saudável do pulmão.
Manter as vias respiratórias abertas
Incentivar o doente a expelir ativamente a expetoração e a manter as vias respiratórias abertas.
Exercício de respiração
A respiração abdominal lenta pode ser efectuada sob a orientação do médico. Os exercícios respiratórios regulares podem reduzir a ocorrência de aderências pleurais e melhorar a ventilação.
Exercício de reabilitação
Depois de a temperatura corporal voltar ao normal e de o líquido pleural ser aspirado ou absorvido, encorajar o doente a levantar-se gradualmente da cama para aumentar a capacidade pulmonar.
Ajustes dietéticos
A dieta deve ser ajustada de forma razoável, com alimentos ricos em calorias, proteínas e vitaminas para reforçar a resistência do organismo.
Acompanhamento e revisão
Seguir rigorosamente as instruções do médico para a revisão, que podem referir-se ao plano de revisão do tumor maligno primário.
Se houver um agravamento da dispneia ou da falta de ar, tosse e hemoptise, pode tratar-se de uma recorrência do derrame pleural, sendo necessária uma consulta atempada.
Prevenção
O EMA é sobretudo uma complicação de tumores malignos avançados, pelo que não existem medidas preventivas específicas.
Exames médicos regulares: a deteção precoce de lesões pré-cancerosas ou de tumores malignos pode aumentar a taxa de cura e evitar a ocorrência de EMA.
Melhoria do estilo de vida: evitar maus hábitos de vida, tais como ficar acordado até tarde, fumar, beber, etc., e aumentar o exercício físico para melhorar a auto-aptidão física.