As hemorróidas são uma doença clínica comum e uma ocorrência comum, e diz-se que “nove em cada dez pessoas têm hemorróidas”. A patogénese da doença é a deficiência dos órgãos internos, sentados durante muito tempo, carregando pesos pesados, ou obstipação prolongada ou diarreia, ou agachamento durante muito tempo na sanita, ou má alimentação, pode levar à disfunção dos órgãos internos, vento, secura, humidade e calor, estase do sangue no prana, estagnação do sangue e turbidez não se dissipa, tendões e veias através da solução e hemorróidas. Se o qi for deficiente ao longo do tempo e não puder ser absorvido, as hemorróidas prolapsarão. As hemorróidas mistas são a fusão de hemorróidas internas e externas e representam 24,13% da incidência da doença hemorroidária. A chave para o tratamento é remover o núcleo hemorroidário enquanto se protege a forma e função do ânus, pelo que as hemorróidas mistas são sempre um procedimento difícil de realizar. Actualmente, existem vários métodos de tratamento para hemorróidas mistas, e cada procedimento tem as suas próprias características, que podem ser resumidas em três categorias principais: cirurgia aberta, cirurgia fechada, e cirurgia semi-aberta, semi-fechada. 1 Cirurgia aberta 1.1 O método Milligan-Moran é um procedimento cirúrgico em que é feita uma incisão em V na junção da pele e da membrana mucosa na extremidade inferior da hemorróida e a ponta é descascada para cima, depois o ponto correspondente da hemorróida interna é ligado na base. Este método é amplamente utilizado clinicamente e é conhecido como o padrão de ouro para a cirurgia mista de hemorróidas. Qu et al. acreditam que o peeling externo e a ligadura interna são simples e baratos, mas a ferida cirúrgica é lenta a sarar, a dor dura muito tempo e pode resultar em complicações graves tais como estenose anal, incontinência anal e fístula anal. Na opinião de Wang, embora a casca externa e ligadura seja o principal procedimento para o tratamento de hemorróidas mistas, dor pós-operatória, sangramento, cicatrização lenta da ferida e danos excessivos nos tecidos é um problema urgente a ser resolvido. 1.2 Modificação da ligadura externa e interna A fim de preservar mais pele do canal anal e a linha dentada, e para evitar complicações pós-operatórias, tais como a restrição anal e a incontinência fecal, muitos cirurgiões modificaram a tradicional ligadura externa e interna. Ding et al. utilizaram uma ligação denteada segmentar, cuja chave é que a linha que liga o ápice tanto da separação externa da hemorróida como da ligação interna da hemorróida é denteada, mantendo assim a contractura traumática da cicatriz no mesmo plano e impedindo a estricção anal. Segundo Tian, a técnica modificada de peeling externo e ligadura interna utiliza suturas curvas para reduzir o edema da ferida anal e a formação de hemorróidas externas supérfluas; a preservação da linha dentada reduz o impacto na função defecatória; a preservação da pele perianal do canal anal evita eficazmente sequelas, maximizando a preservação da pele perianal; a remoção de menos pele afecta a função sensorial em menor grau; e a ferida pós-operatória cicatriza rapidamente com menos formação de cicatrizes. Zhang utiliza um procedimento externo multi-regional de descascar e amarrar para tratar as hemorróidas mistas varicosas e as hemorróidas mistas circunferenciais, removendo completamente o plexo varicoso e excisando o excesso de mucosa e pele da massa hemorroidária para manter um canal anal e ânus lisos, conseguindo a cicatrização da hemorróida e a remodelação anal. Pang acredita que um procedimento de peeling e amarração externa segmentar modificado é utilizado para tratar hemorróidas mistas cricóides, escolhendo a área mais óbvia do núcleo da hemorróida para excisão e deixando uma ponte de pele entre a incisão e o El cortado, o que facilita a reparação do tecido anal e permite a função normal de defecação anal. 2 Cirurgia fechada 2.1 PPlH PPH é um procedimento representativo baseado na teoria liner-down, em que os tecidos da mucosa e submucosa do recto inferior são excisados circunferencialmente acima da hemorróida através de uma anastomose, de modo a que a hemorróida interna prolapsada seja suspensa e puxada para cima e não mais prolapsada. Os principais mecanismos de tratamento são: (1) corte do fornecimento de sangue da artéria rectal superior para a hemorróida; (2) excisão circunferencial dos tecidos da mucosa e submucosa do recto inferior a 4- (2) circuncisão da mucosa rectal 4-5 cm acima da linha dentária e uma anastomose circular com uma anastomose, levantando assim a hemorróida para cima. De acordo com Yang et al, o procedimento PPH é simples de executar, permitindo que a circuncisão da hemorróida, anteriormente complexa, seja facilmente executada. O trauma cirúrgico e a resposta intra-operatória são leves, reduzindo a dor cirúrgica; o procedimento sangra menos; torna o procedimento mais seguro; e porque a almofada anal não é removida, o controlo fino do intestino rectal não é afectado. Segundo Wang, a cirurgia PPH assegura que a anastomose da mucosa à mucosa é colocada acima do anel anorrectal, e que parte da hemorróida interna e do tecido supra-hemorroidal e submucosa é removida e anastomosada de forma circular sem danificar a almofada anal, o que não só bloqueia o fornecimento de sangue à hemorróida e remove a causa raiz da recorrência da hemorróida, como também suspende e fixa o tecido escorregadio e preserva a almofada anal, o que pode proteger melhor a função anal. Segundo Ning et al, os pacientes com HPP têm menos dor e uma cicatrização mais rápida da ferida após a cirurgia, sem necessidade de banhos sitz de rotina e sem restrições dietéticas rigorosas, encurtando o tempo para os pacientes regressarem ao trabalho normal. De acordo com Gao et al, a cirurgia de HPP é altamente eficaz no tratamento de hemorróidas mistas. Trata as hemorróidas através da remoção circunferencial da membrana mucosa e da camada submucosa da hemorróida, fazendo com que a almofada anal se mova para cima, o que é menos doloroso, El não invasivo e hemorragia, e cicatriza rapidamente. De acordo com Zhang et al, a HPP é principalmente aplicável ao tratamento clínico das hemorróidas graves, e o seu controlo fino do intestino pós-operatório não é afectado; não há complicações tais como dor intensa na região anal e estenose anal; o tempo de operação e o tempo médio de hospitalização pós-operatória são significativamente reduzidos e a recuperação pós-operatória é rápida. 2.2 Hemorroidectomia A hemorroidectomia é desenvolvida com base na HPP, que se concentra na própria hemorróida, removendo directamente a hemorróida prolapsada e deslocada sem remover completamente o tecido almofadado anal, protegendo eficazmente a função anal. Segundo Ko et al, este procedimento remove cirurgicamente todo o tecido hemorroidário gravemente doente, preservando ao mesmo tempo o máximo possível do almofada anal menos gravemente doente, e é menos susceptível de causar complicações pós-operatórias, com as vantagens do método Milligan-Morgan e da HPP. Zhang acredita que a hemorroidectomia evita áreas dolorosas, pelo que há menos dor pós-operatória; a incisão é escolhida longe do ânus, pelo que há menos hipóteses de edema anal; a ferida foi anastomosada, pelo que há muito menos factores de hemorragia pós-operatória; a dor pós-operatória é menos severa e há menos hipóteses de retenção urinária. Na opinião de Liang, a hemorroidectomia híbrida é um procedimento ideal, com melhor tempo operatório, tempo de cicatrização da ferida, regresso ao trabalho e dor pós-operatória do que outras formas de cirurgia. Li acredita que a excisão e o encerramento é um novo procedimento fácil de realizar, tem uma margem de segurança elevada, é barato, é menos doloroso, tem uma recuperação rápida e tem resultados recentes satisfatórios. 3 Cirurgia semi-aberta, semi-fechada 3.1 Sutura quebrada Este procedimento caracteriza-se pela excisão e sutura interrompida da hemorróida interna, ligadura da artéria hemorroidária superior com interrupção mínima da linha dentada, e exposição da incisão hemorroidária externa. Segundo Jiang et al, este procedimento reduz o tempo de cicatrização da ferida, a ferida não é directamente irritada, a dor pós-operatória é reduzida e o distúrbio urinário correspondente é reduzido. Segundo Li et al, a vantagem deste procedimento é que preserva e reconstrói a ponte pele-mucosa, facilita a regeneração, previne a estenose anal grave e a dor, reduz as complicações pós-operatórias e sequelas, e reduz a necessidade de reoperação devido à recorrência. Segundo Xiong et al, a vantagem deste procedimento é que a ponte pele-mucosa preservada e reconstruída facilita a regeneração e previne severas estenoses anais e dores, reduzindo as complicações pós-operatórias. 3.2 Incisão e fecho mais hemorroidectomia externa Caracteristicamente, a hemorróida externa é removida durante a cirurgia, reduzindo a sensação de corpo estranho pós-operatória e as complicações causadas pela hemorróida externa. Xiang et al. concluíram que a excisão mais a hemorroidectomia externa reduziu a dor anal pós-operatória e o impacto da cirurgia na defecação anal, e reduziu a incidência de edema do bordo anal e a sensação de corpo estranho. Deng et al. sugerem que ao realizar a hemorroidectomia externa após a hemorroidectomia interna ter sido concluída, torna-se mais fácil lidar com as hemorróidas externas à medida que a pele do canal anal é levantada e não se vê qualquer curvatura pós-operatória do retalho do canal anal, o que torna menos provável a formação de um retalho cutâneo. A pequena incisão interna e externa em forma de leque proporciona uma melhor drenagem do que a tradicional incisão em “V”, e os danos na pele do canal anal e na linha dentada são também menores, o que é benéfico para a cicatrização da ferida. 4 Discussão Em resumo, os princípios básicos do tratamento cirúrgico das hemorróidas mistas foram acordados, mas ainda existem diferenças em alguns protocolos operacionais específicos. Uma parte dos estudiosos acredita que a cirurgia aberta é simples, menos dispendiosa e facilmente aceite pelos pacientes; uma parte dos estudiosos acredita que a utilização de cirurgia fechada para tratar hemorróidas mistas tem as características de tempo de operação curto, menos dor cirúrgica, menos sangramento, alta segurança cirúrgica e capacidade de controlo do intestino fino rectal não é afectada; outra parte dos estudiosos acredita que a utilização de cirurgia semi-aberta e semi-fechada é conducente à regeneração da ferida, pode evitar estenoses anais graves e dor, e reduz A utilização de cirurgia semi-aberta e semi-fechada é considerada para facilitar a regeneração da ferida, prevenir estenoses e dores graves, reduzir complicações pós-operatórias e sequelas, e evitar a reoperação por recorrência. Estudos anteriores ainda não resolveram este debate, sendo necessário optimizar e normalizar o protocolo cirúrgico para hemorróidas mistas através de observações sistemáticas controladas e estudos experimentais, de modo a que possa ser autoritário e conveniente para referência clínica para profissionais anorretais, a fim de reduzir a dor e a carga económica sobre os pacientes e reduzir as complicações pós-operatórias e o impacto sobre a função anorrectal.