No mundo actual da tecnologia de implantes dentários, a osteointegração, biomecânica, estética e microbiologia dos implantes têm sido extensivamente estudadas. Não tem sido dada muita atenção à “integração fisiológica” do implante e à prótese que viaja com ele na boca. Tem sido relatado que os amputados são capazes de distinguir o tipo de solo sob a prótese em que andam, fixando a prótese do membro inferior no osso, tal como com os implantes dentários onde ocorre a osteointegração. Observações clínicas demonstraram também que os pacientes implantados com implantes dentários estavam determinados a ter uma função de percepção sensorial específica. Este fenómeno de próteses suportadas por implantes, conhecido como “percepção óssea”, é ainda incerto devido à recuperação da inervação funcional peri-implantar após a colocação do implante, e os mecanismos subjacentes não são claros. Neste artigo iremos descrever o significado clínico dos implantes orais tanto em termos de percepção óssea como de outros aspectos neuropsicológicos, tais como a função reflexiva. Função dos receptores da polpa e da membrana periodontal e alterações após a perda de dentes É bem conhecido que a polpa e a membrana periodontal dos dentes naturais têm receptores de estímulos periféricos extremamente sensíveis e que a função e o papel destes receptores nos sinais de feedback nervoso periodontal é amplamente reconhecido como sendo extremamente importante. O sistema nervoso central (SNC) tem dois mecanismos para obter informação cinestésica oral, o primeiro é através da monitorização da associação de impulsos nervosos a jusante aos músculos. O segundo é a excitação de receptores estimulados mecanicamente durante os movimentos da mandíbula e diferentes mudanças na posição da mandíbula. A presença do periodonto é um factor chave na acção proprioceptiva, e após a extracção do dente, o periodonto e os receptores no interior do dente são removidos. Isto poderia explicar a redução das fibras nervosas aferentes encontradas no canal nervoso mandibular de alguns gatos experimentais que tiveram os seus dentes removidos. O impacto da perturbação destas vias de feedback sensorial na função perceptiva oral é considerável. A perda desta função não só afecta a precisão da função mastigatória do paciente em termos de força e direcção ao comer, e reduz a eficácia da mastigação ao reduzir a capacidade de discriminar entre a forma e dureza dos alimentos, mas também afecta a capacidade de regular a carga sináptica e a relação da força sináptica máxima, uma vez que a força sináptica não pode ser transmitida ao córtex sensorial através dos proprioceptores. Após a perda do dente, se for utilizada uma restauração removível ou fixa da dentadura, é evidente que a carga e a sinalização da força dos dentes naturais não pode ser totalmente compensada; este mecanismo de transmissão periférico é limitado e a função mecanorreceptora da mucosa é muito menos eficaz do que a do periodonto, de modo que a função oral ainda não é bem restaurada após a restauração convencional da dentadura. Perceptividade na interface osso-implante “percepção óssea” Existe actualmente uma hipótese de que os implantes directamente ligados ao osso (por exemplo, implantes dentários osseointegrados), podem substituir alguma da sensação perdida. Se este mecanismo de feedback for restaurado, seria um passo extremamente importante para o sucesso das próteses integradas in vivo em todo o mundo. Tem sido relatado que os pacientes com implantes dentários podem adquirir algumas sensações específicas em torno dos implantes colocados no osso. Os testes psicofísicos de limiar determinaram que os pacientes podem adquirir a sensação de estímulos mecânicos aplicados aos mesmos através dos implantes osseointegrados dentro do osso. Assim, no contexto específico destes pacientes com dentadura de implantes, a “percepção óssea” foi introduzida pela primeira vez por P-I Branemark para reconhecer esta capacidade perceptiva motora oral. Na ausência de sinais de entrada de estímulos mecânicos periodontais funcionais, o SNC recebe sinais de entrada que podem provir da articulação temporomandibular (ATM), músculos, pele, mucosa e/ou estímulos mecânicos periosteais ou intra-ósseos. Assim, o SNC fornece informação mecanosensorial para a percepção motora oral associada aos movimentos mandibulares e ao contacto dentário artificial. Contudo, a contribuição ou o papel destes diferentes mecanorreceptores em relação à percepção óssea não é conhecida. No entanto, embora os receptores periodontais permaneçam parcialmente no osso na vizinhança do implante após a perda do dente, parece improvável que desempenhem um papel na percepção óssea. Daqui decorre que as sensações específicas em pacientes com implantes dentários podem surgir em parte das forças de impacto na interface implante-osso, em parte do efeito de amortecimento do manguito gengival da mucosa dérmica, ou de terminações nervosas dentro do osso ou no periósteo. Contudo, medições específicas podem requerer testes de potenciais evocados somatosensoriais (SEPs) para localizar a fonte dos fenómenos sensoriais durante a estimulação, ou técnicas como a ressonância magnética (fMRI). Provas em apoio da percepção óssea 1. Neurovascularização do osso maxilar O osso maxilar é rico em nervos vasculares, especialmente após procedimentos cirúrgicos (por exemplo, colocação de implantes). Esta rica inervação facilita a detecção de deformação mecânica durante a carga após a colocação de implantes orais e também facilita a restauração do feedback periodontal após a colocação de implantes dentários em falta. 2. fundo histológico A perda de um dente leva à perda de um grande número de fibras nervosas sensoriais, tal como uma amputação. Após a extracção do dente, a quantidade de fibras mielinizadas do nervo alveolar inferior é reduzida em 20%. Linden e Scott conseguiram estimular nervos de origem periodontal localizados na ferida de extracção curada, o que significa que algumas terminações nervosas ainda são funcionais, mas a maioria dos nervos mecanorreceptores sobreviventes nos núcleos do cérebro médio podem ter perdido alguma da sua função. Estes estudos experimentais fornecem a base para um longo debate sobre se as fibras nervosas sensoriais estão presentes ou potencialmente funcionais nas áreas peri-implantares e intra-ósseas. Os implantes intra-ósseos podem estar sujeitos à degeneração das fibras nervosas ambientais devido a trauma cirúrgico, mas a germinação de novas fibras e o aumento gradual de um grande número de terminações nervosas livres próximas da interface óssea próxima do implante podem ser vistos na primeira semana após a cirurgia. Um estudo mais recente também conseguiu formar uma membrana periodontal parcial na superfície de um implante em cães experimentais. No entanto, se estes induziram uma recuperação da via de feedback do nervo periodontal não foi investigado. Por outro lado, os mecanorreceptores no periósteo também desempenham um papel importante na estimulação dos implantes, uma vez que os implantes orais proporcionam um modo de carga e transmissão de força diferente do dos dentes naturais. A excitação do periimplante e do seu periósteo adjacente. O córtex cerebral rege as actividades das diferentes partes do corpo. Após uma extracção, o córtex cerebral, que perdeu uma área do órgão alvo, precisa de receber um novo alvo e os tecidos corticais ou subcorticais são, portanto, modificados. Esta potencial adaptação cortical, ou plasticidade, ainda não foi totalmente compreendida. Num interessante estudo em que o incisivo inferior direito foi extraído de uma toupeira, os nervos na área do córtex anteriormente utilizada para expressar os dentes inferiores produziram uma rápida detecção de sinais tácteis em torno das estruturas oromandibulares 5-8 meses mais tarde. Isto confirmaria que o córtex inervante desse dente pode sofrer alterações importantes na sequência da perda do dente. No entanto, até à data não foram obtidas provas semelhantes em estudos clínicos em humanos. Restauração da função sensorial e propriocepção após a perda total do dente Existem efeitos funcionais significativos e consequências psicossociais da substituição de um paciente por uma dentadura total após a perda do dente. A perda da percepção do estímulo mecânico intra e periodontal é acompanhada pela perda da prótese total, o que altera o bom controlo proprioceptivo do maxilar e afecta a relação da acção mastigatória em termos de tamanho, orientação e carga dentária. Se for utilizada uma prótese total normal, esta é uma restauração que armazena apenas parte da função. Por outro lado, as próteses suportadas por implantes proporcionam uma melhor restauração da função maxilar, uma vez que melhoram a distinção psico-fisiológica entre os dentes em falta do paciente e melhoram a percepção tridimensional do sistema oromandibular. Pensa-se que a percepção óssea está dependente de influências centrais das emissões associativas. Estas emissões associativas são, por sua vez, derivadas de instruções hormonais adrenocorticais para a musculatura da mandíbula. A plasticidade dos mecanismos eferentes de excitação nervosa durante a adaptação aos sinais de entrada desdentados e periodontais será considerada juntamente com o processo das influências centrais. A importância dos estímulos mecânicos periodontais na diferenciação funcional e sensorial está bem estabelecida, e os pacientes com próteses suportadas por implantes têm uma melhor diferenciação táctil, embora as suas capacidades perceptivas e de diferenciação não sejam comparáveis às dos indivíduos com dentição natural. A percepção óssea foi identificada como a percepção de estímulos mecânicos na sequência da ausência de sinais de entrada mecanorreceptores funcionais periodontais, adquirindo também mecanorreceptores da ATM, músculo, pele, mucosa e periósteo, que proporcionam a capacidade de percepção do movimento muscular oral associado à função mandibular e ao contacto dentário artificial. No texto, são considerados os processos de percepção de estímulos mecânicos periféricos e aferentes periféricos ao centro. É evidente que com a perda da mecanorrecepção dentária e periodontal, outros receptores periféricos dominam as projecções aferentes ao córtex sensorimotor e fornecem a base neural para as capacidades cognitivas dos pacientes com próteses suportadas por implantes. Anteriormente, provas válidas da plasticidade do SNC forneciam uma possível base neural para a nossa compreensão da adaptação do paciente no contexto de alterações dentárias. No entanto, uma restauração bem concebida e apoiada por implantes imita melhor a situação pré-dentária e restaura de forma mais adequada o impulso óptimo e a função sensorial ao sistema mastigatório. Um estudo comparativo do nível de forças em pacientes com uma prótese completa e em pacientes com uma prótese suportada por implantes encontrou um aumento significativo das forças máximas em indivíduos com implantes. Além disso, a quantidade de redução da força oclusal foi directamente proporcional à duração do edentulismo. Implicações clínicas das interacções sensoriais mediadas por implantes Em testes psico-psicológicos em várias próteses ósseas foi demonstrado que a melhoria da função táctil promove uma melhor integração fisiológica da prótese. Se a percepção dos estímulos dos implantes for boa, bons mecanismos periféricos de feedback serão reparados e permitirão uma regulação motora mais fina. Esta interacção sensorial mediada por implantes ajudará a alcançar uma função mais natural com a prótese artificial (prótese de dentadura). Considerando os crescentes níveis limiares tácteis dos implantes orais em resposta aos estímulos, podemos obter alguns conhecimentos clínicos. O dentista não pode confiar na percepção de oclusão do paciente ao restaurar um paciente com um dente em falta através de uma prótese suportada por implantes, mas deve também estar consciente da recuperação gradual da função táctil durante o processo de cicatrização após a colocação do implante. Isto pode ser particularmente importante em casos de carga imediata. A fim de evitar exceder qualquer carga excessiva, o paciente será solicitado a comer alimentos mais suaves para limitar a quantidade de pressão oclusal durante a fase de cicatrização. Além disso, hábitos disfuncionais, tais como o cerramento ou moagem, podem ter um efeito prejudicial durante a fase de cicatrização do implante. Os pacientes com distúrbios de moagem nocturna são, portanto, considerados como uma contra-indicação para a carga imediata de implantes. Conclusão Actualmente, os implantes intra-ósseos são amplamente utilizados para a restauração de dentes em falta ou para pacientes com amputações. Para alcançar um resultado funcional clinicamente satisfatório com estas próteses (próteses), os implantes devem ser física e psicologicamente integrados. Estudos clínicos em pacientes com implantes orais demonstraram que após um período de tempo a percepção dos implantes dentários existe, ou seja, a “percepção óssea”. Embora controversos, muitos estudos demonstraram que as interacções sensoriais mediadas por implantes podem alcançar tanto a integração fisiológica como psicológica do implante no corpo. Esta última ajuda a restabelecer as vias periféricas de neurofeedback, restaurando assim uma função mais natural. Pode mesmo assumir-se que tal integração fisiológica promove a biocompatibilidade e melhora a integração psicológica. Este é um passo importante para a integração de todo o organismo implante. Será assim de grande importância para os pacientes clínicos saber como utilizar a percepção óssea para restaurar uma melhor função da dentadura (prótese) ou como facilitar o desenvolvimento futuro desta percepção. É também muito encorajador para a investigação sobre a utilização prática de novas próteses com osso (próteses) ou de próteses bioengenharia.