O cancro do pulmão tornou-se a principal causa de morbidade e mortalidade tumoral maligna. Apenas cerca de 20% dos cancros pulmonares de células não pequenas podem ser tratados com cirurgia radical, e a maioria dos cancros pulmonares já se encontram em fases avançadas quando são diagnosticados. A terapia ablativa é uma técnica de tratamento minimamente invasiva que destrói as células tumorais locais por meios físicos ou químicos, sob a orientação da imagiologia, e é uma terapia de focalização em comparação com a terapia de focalização molecular. A ablação do cancro do fígado tem sido reconhecida como um método curativo, e as vantagens da terapia de ablação para o cancro do pulmão estão gradualmente a ganhar atenção.
I. Terapia de ablação no cancro do pulmão directrizes e especificações clínicas
1.Ablation therapy in NCCN guidelines for non-small cell lung cancer in the United States As directrizes do NCCN para o cancro do pulmão de células não pequenas nos Estados Unidos têm sido formuladas desde 1995, e a cirurgia, radioterapia e quimioterapia são recomendadas como os principais métodos de tratamento do cancro do pulmão até 2005. A ablação por radiofrequência para o tratamento do cancro do pulmão foi inicialmente notificada em 2000, e em 2006 as Directrizes incluíram pela primeira vez a ablação por radiofrequência (RFA) como uma opção de tratamento para pacientes com cancro do pulmão com nódulos linfáticos negativos que recusaram a cirurgia, tinham pouca força física, e/ou não podiam tolerar a cirurgia devido a comorbilidades. As Directrizes de 2009 incluíram primeiro a RFA como opção de tratamento autónomo para o cancro do pulmão de fase I com lesões periféricas isoladas <3 cm. Também pode ser utilizada para tecidos previamente irradiados e como opção de tratamento paliativo. As Directrizes de 2010 incluíram pela primeira vez a ablação tumoral na categoria de tratamento cirúrgico, incluindo RFA, crioablação, e radioterapia estereotáxica começou a ser chamada radioablação. 2013 para apresentar, as Directrizes enfatizam que a ressecção cirúrgica é o tratamento local preferido para pacientes com cancro do pulmão, e outras modalidades de tratamento local incluem RFA, crioterapia, RFA estereotáxica podem ser usadas como pacientes linfonodos negativos que recusam a cirurgia devido ao mau estado físico, alto risco cardiovascular, A função pulmonar deficiente e/ou não pode tolerar cirurgia devido a comorbilidades, e é mais adequada para tratar cancro do pulmão de fase I com lesões periféricas isoladas <3 cm, bem como para tecidos previamente irradiados e inclusão em programas de cuidados paliativos, e também para metástases pulmonares heterocrónicas isoladas em cancro do pulmão metastásico que podem receber tratamento local.
2. Tratamento de ablação por radiofrequência na “Primary Lung Cancer Treatment Specification” chinesa As edições de 2011 e 2015 da Especificação propõem ambas que o tratamento do cancro do pulmão na China siga o princípio do tratamento multidisciplinar abrangente por fases. Análise exaustiva do estado do organismo do paciente, tipo patológico, fase clínica e tendência de progressão da doença, aplicação racional da cirurgia, radioterapia, quimioterapia e terapia biológica orientada, e a combinação de tratamento padronizado e tratamento individualizado, a fim de alcançar a cura clínica ou o máximo controlo do tumor, melhorar a qualidade de sobrevivência do paciente e prolongar a sobrevivência. No tratamento cirúrgico, para cancro do pulmão de células não pequenas de fase I e de fase II que não podem ser operadas após avaliação da função cardiopulmonar, pode optar-se por radioterapia radical, terapia de ablação por radiofrequência e terapia medicamentosa.
Indicações e contra-indicações da terapia de ablação do cancro do pulmão
O Consenso de Peritos em Ablação Térmica para Tumores Pulmonares Primários e Metástáticos (versão 2014) classifica o tratamento ablativo do cancro do pulmão em duas categorias: completo e paliativo. Ablação completa refere-se ao tratamento ablativo que resulta numa necrose completa do tecido tumoral local e tem o potencial de alcançar um efeito curativo. O objectivo da terapia de ablação paliativa é minimizar a carga tumoral, aliviar os sintomas causados pelo tumor e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
As indicações para a ablação completa são patologicamente confirmadas cancro do pulmão periférico precoce com diâmetro máximo do tumor ≤ 3 cm (nota do autor: individual pode ser ≤ 5 cm), incluindo adenocarcinoma, carcinoma escamoso, carcinoma de pequenas células ou cancro do pulmão metastásico, onde os pacientes não podem tolerar a cirurgia ou recusar a ressecção cirúrgica ou outro tratamento local, tal como lesão única após recorrência de radioterapia moderada devido a má função cardiopulmonar ou idade avançada.
2. Indicações para a ablação paliativa Para aqueles que não podem obter ablação completa, tais como diâmetro máximo do tumor >5 cm, ou lesões múltiplas, podem ser realizados pontos múltiplos, pontos múltiplos ou tratamentos múltiplos, ou combinados com outros tratamentos. Por exemplo, o tratamento de ablação local para dor refratária causada por metástases ósseas pode alcançar o efeito de alívio da dor.
3. Contra-indicações da terapia de ablação do cancro do pulmão: tumor localizado na parte hilar do pulmão, brônquio invasor acima do lóbulo do pulmão ou tumor infiltra-se; falha funcional grave dos órgãos principais; infecção activa; disfunção de coagulação irrecuperável, teste sanguíneo mostra doença hematológica grave; função pulmonar deficiente, grande quantidade de líquido pleural, consciência diminuída ou caquexia avançada, sobrevivência esperada <3 meses.
III. Especificação técnica de funcionamento do tratamento de ablação por radiofrequência para o cancro do pulmão
1.Principle A ablação por radiofrequência (RFA) é a técnica de ablação tumoral mais amplamente utilizada. Sob a orientação da imagem, o eléctrodo de RF é inserido no interior do tumor, o único eléctrodo arrefecido no fim ou a agulha bipolar única ou o recomendado eléctrodo multiagulha pode ser libertado em conformidade com a forma do tumor e distribuído no tecido tumoral, a corrente de RF forma um circuito no corpo do paciente, as moléculas polares concentradas no tecido em redor do eléctrodo vibram a alta velocidade, a fricção molecular gera energia térmica, aquecendo o tecido tumoral a 60~100℃ (em média 95℃), causando o aquecimento do tecido tumoral a 60~100℃ (95℃ em média) e fazendo a desnaturação da proteína celular cancerígena, dissolução da camada lipídica, destruição da membrana celular e necrose da coagulação. Ao mesmo tempo, pode parar o fornecimento de sangue ao tumor a partir dos tecidos vasculares em volta do tumor e prevenir a metástase do tumor. A antigenicidade da proteína tumoral inactivada pode estimular o organismo a produzir um efeito imunitário específico e exercer um efeito sistémico anti-tumor.
2.Treatment processo Antes do tratamento, o plano de tratamento deve ser feito de acordo com os dados de imagem do paciente, simulando a rota da punção, a colocação da agulha na área alvo, prevendo a eficácia e o risco; durante o tratamento, a punção percutânea, a calibração, o acerto e a colocação da agulha devem ser guiados por imagens de TC; durante o tratamento, devem ser detectados sinais vitais, o alcance da ablação da imagem e a possível situação e complicações dos órgãos em perigo; após o tratamento, avaliação e acompanhamento. Se se conseguir a ablação completa, o tratamento pode ser terminado; se ainda houver resíduos, será dado tratamento adicional de ablação; se for ineficaz ou houver metástase, serão combinados outros métodos de tratamento completos.
Punção guiada por 3.Image
A ablação por radiofrequência é executada assepticamente sob anestesia local, principalmente sob orientação de TC. Em primeiro lugar, uma régua de localização de raster metálico é colocada na posição de entrada da agulha na superfície do corpo, e 9 camadas são digitalizadas com tomografia de 10mm para encontrar o maior nível do tumor e clarificar a relação entre o tumor e os vasos maiores circundantes, brônquios, mediastino e nervos. No segundo passo, a tomografia da maior lesão foi utilizada como centro, e depois foram digitalizadas 9 camadas com tomografia de 5 mm para seleccionar o ponto de perfuração, acesso à perfuração, direcção da agulha, profundidade e ponto alvo do tumor na tomografia da maior lesão, e para determinar o ângulo entre a ponta da agulha e a linha que liga o ponto alvo (Figura ①). No terceiro passo, a agulha de punção foi colocada na linha de localização por laser CT a partir da maior tomografia da lesão, utilizando uma guia para calibrar a direcção da agulha de punção (Figura ②). Na quarta etapa, o scan é repetido para determinar a sombra da cauda (ou linha de extensão) da agulha de punção através do ponto alvo (Figura ③). No quinto passo, a punção à profundidade correspondente, ou seja, o centro do tumor pode ser atingido (Figura ④).
4.Treatment área do alvo
A fim de obter o “bordo seguro” e destruir completamente o tumor, a área de ablação deve atingir os tecidos circundantes ao lado do cancro. Para o tipo de cancro infiltrante ou metastático com limites pouco claros e forma irregular, a área alvo de tratamento para ablação completa é PTV=5mm fora da área alvo clínica CTV=10mm fora da área alvo a olho nu GTV. 10mm.
5.Radiofrequency prescrição de tratamento de ablação
Para tumores regulares ≤3cm, utiliza-se ablação RF com um único alvo, e o tempo de tratamento é de 20 min; para o diâmetro do tumor 3~5cm, utiliza-se ablação RF com 2 alvos, e o tempo de tratamento é de 30 min; para o diâmetro do tumor >5cm, utiliza-se ablação RF com 3 alvos, e o tempo de tratamento é de 40 min. Podem também ser utilizados eléctrodos de ablação conformes, o que é útil para melhorar a energia da área alvo e reduzir os danos dos tecidos normais. A quantidade de prescrição do plano de tratamento baseia-se no subelectrodo cobrindo completamente a área alvo, a temperatura medida no centro do tratamento atingindo 95℃ e a borda excedendo 60℃, e mantida durante mais de 10 minutos. Quando o tumor tem uma forma grande ou irregular, a quantidade prescrita deve cobrir pelo menos 95% da área alvo. A área alvo multi-alvo requer círculos concêntricos para colocar agulhas e evitar áreas de manchas frias dentro da área alvo ao encher. Tentar evitar o subelectrodo e a área de ablação para a área restrita dos órgãos.
Normalmente, punciona-se primeiro a parte frontal do tumor, a agulha de punção começa a perfurar para o interior do tumor sob certa energia (60℃), o que pode prevenir a hemorragia e a agulha à metástase; o princípio de ajustar o alvo de tratamento é primeiro próximo e depois distante, o princípio de libertar a sub-agulha é gradualmente libertado para cobrir toda a área alvo do tumor, quando o sub-eléctrodo é aberto a potência do pulso aumenta gradualmente a temperatura do tratamento para 95℃, e gradualmente liberta a sub-agulha em unidade de 1cm. A temperatura de ablação é monitorizada pelo ponto de medição da temperatura do sub eléctrodo, e o processo de tratamento é monitorizado por TC.
Aplicação clínica da terapia de ablação do cancro do pulmão
1.Immediate efeito curativo
A lesão abortada mostra uma alteração hipointensa, o valor da CT é reduzido, e pode aparecer o foveal ou sombra tipo cavidade. O tumor ablacionado é rodeado por círculos concêntricos com diferentes graus de atenuação, a que se chama o sinal “cap badge”. (Figura C e D).
2.Recent efeito curativo
Após 1 mês de tratamento de ablação do cancro do pulmão, a tomografia intensiva mostra que a área tratada será ligeiramente aumentada mas sem realce vascular; um anel de realce pode aparecer em torno da periferia, que é chamado o sinal de “casca de ovo”. O exame PET/TC pode revelar desaparecimento metabólico, e a biopsia de punção pode revelar necrose de tecidos e infiltração de células inflamatórias.
3.Long eficácia a prazo
Após 6~12 meses de tratamento de ablação por radiofrequência, o tumor pode encolher gradualmente até desaparecer, ou formar cicatriz ou cavidade ou nódulo duro por TC. Não há diferença significativa na taxa de sobrevivência global da ablação percutânea do cancro do pulmão em fase inicial em comparação com a lobectomia, e as taxas de sobrevivência de 1 ano, 3 anos e 5 anos atingem 97,7%, 72,9% e 55,7%, respectivamente. A recorrência local foi ligeiramente superior com um único tratamento de ablação por radiofrequência, e vários tratamentos adicionais resultaram numa taxa de recorrência mais baixa e numa eficácia a longo prazo mais elevada. Enquanto a ablação inactiva tumores e lesões subclínicas, também destrói os factores de confinamento e os factores inibidores do movimento dos macrófagos segregados pelas células tumorais, que expõem e libertam totalmente os antigénios no citoplasma e no núcleo. Assim, pode aumentar a antigenicidade, estimular o efeito imunitário específico dos linfócitos e a actividade matadora de células NK, activar a resposta imunitária do paciente, e exercer efeitos sistémicos.
4.Complications
A complicação mais comum da ablação por radiofrequência é o pneumotórax, que é causado principalmente por punção, com uma incidência de cerca de 30%. Uma pequena quantidade de pneumotórax pode ser deixada sem tratamento; uma quantidade média a grande de pneumotórax pode ser tratada com punção e aspiração do tórax ou colocação de dispositivo fechado de drenagem torácica, e não mais de 20% dos doentes precisam de colocar tubos de drenagem. Se a guia específica da TC for utilizada para orientar a punção e tratar o tumor num só passo, as complicações são baixas e o pneumotórax raramente ocorre. Outras complicações associadas à terapia ablativa incluem dor, absorção de febre, derrame pleural, pleurisia e, raramente, pneumonia, abcesso pulmonar, hematochezia, hemorragia pulmonar, síndrome de angústia respiratória aguda e, raramente, complicações graves tais como infecção, hemorragia e morte. A hematochezia está associada a lesão por punção ou reacção inflamatória dos tecidos após o tratamento, e pode ser dado tratamento hemostático.
V. Conclusão
A terapia de ablação por radiofrequência guiada por imagem para o cancro do pulmão é minimamente invasiva e eficiente, simples e segura, controlada com precisão, completamente destrutiva, utilizada repetidamente, menos dispendiosa, e pode mesmo ser executada em regime ambulatório. As directrizes do NCCN nos Estados Unidos e os protocolos de tratamento do cancro do pulmão na China estipularam claramente que a ablação por radiofrequência se tornou uma nova alternativa de tratamento para a cirurgia do cancro do pulmão periférico em fase inicial que não pode ser tratada cirurgicamente.