O reconhecimento de lesões pré-invasivas no cancro do pulmão é importante para a investigação clínica. Os tipos mais comuns de cancro do pulmão são o carcinoma escamoso e o adenocarcinoma. Tanto na China como na América do Norte, a incidência de adenocarcinoma do pulmão aumentou e é agora o tipo mais comum de cancro do pulmão. A hiperplasia epitelial escamosa atípica é considerada como um precursor do cancro do pulmão escamoso, e a Organização Mundial de Saúde (OMS) sugeriu que o precursor do adenocarcinoma do pulmão é a hiperplasia adenomatosa atípica (AAH). A crescente disponibilidade da TAC do tórax melhorou a detecção de lesões pulmonares periféricas, e o acompanhamento regular tornou-se uma estratégia de diagnóstico comum para pequenos nódulos no pulmão, oferecendo o potencial para melhorar a detecção de adenocarcinoma pulmonar pré-invasivo. Contudo, existe uma falta de compreensão da AAH, tanto patológica como clinicamente. A este respeito, revemos a literatura recente sobre AAH para benefício dos nossos colegas e para chamar a atenção dos trabalhadores clínicos, patológicos e de investigação. AAH é definido como uma linha única de células epiteliais atípicas não invasivas que revestem a parede alveolar num grau ligeiro a moderado de hiperplasia celular atípica limitada, que pode levar a lesões focais nos alvéolos periféricos quando os bronquíolos respiratórios estão envolvidos, geralmente ≤5 mm, e Não há inflamação intersticial ou alterações fibróticas. A incidência de AAH varia entre amostras: entre 9,3% e 21,4% em amostras de cancro do pulmão ressecadas e entre 4,4% e 9,6% em amostras de pulmão ressecadas por outras razões. A incidência de AAH é mais elevada nas mulheres do que nos homens. AAH é mais comum em múltiplos cancros pulmonares do que em cancros pulmonares solitários. Alguns estudos relataram que a AAH pode estar associada a um historial de casos malignos anteriores, tais como cancro rectal, cancro do fígado, cancro da mama, cancro da tiróide, cancro da cabeça e do pescoço e linfoma maligno. Além disso, a associação da AAH com a história do tabagismo e a história familiar de tumores continua a ser inconclusiva e precisa de ser mais investigada. AAH é uma lesão de AAH dispersa, macia, pálida ou amarela, por vezes vista em secções pulmonares, com uma depressão irregular no espaço alveolar, frequentemente localizada perto da pleura (Figura 1). 51% de AAH encontra-se no lobo superior, seguido de 37% no lobo inferior, com uma proporção significativamente inferior de 11% no lobo médio direito. O número de lesões AAH por doente com cancro do pulmão variou de 1 a 13, com uma média de 3,5, mas estas lesões AAH foram retiradas de amostras de tumores ressecados, e é provável que outras lesões não tenham sido detectadas, sugerindo uma contagem inferior. Microscopicamente, a AAH é uma lesão pulmonar parenquimatosa, ocorrendo frequentemente nos alvéolos centrais perto dos bronquíolos respiratórios. (3) Os núcleos estavam escurecidos, com núcleos proeminentes, e a atipia era menos pronunciada que no adenocarcinoma; (4) Os septos alveolares estavam revestidos com células cuboidais ou colunares atípicas, e observava-se um ligeiro espessamento fibroso nos septos alveolares (Figura 2). É importante notar que o diagnóstico de AAH não pode ser feito por citologia. Biologia molecular da AAH O produto proteico do gene P53 desempenha um papel importante na regulação do equilíbrio entre células proliferantes e normais e pode ser utilizado como biomarcador de lesões malignas, enquanto o C-erbB2 é um gene pró-adjuvante para o adenocarcinoma. Num estudo, as taxas de positividade moderada/severo, positividade focal/fraca e negatividade para P53 no cancro do pulmão foram de 53%, 35% e 12%, respectivamente, enquanto que as taxas foram mais baixas nas lesões AAH, de 28%, 30% e 42%, respectivamente. A taxa de positividade da membrana C-erbB2 no cancro do pulmão foi de 65% (alguns casos também mostraram positividade citoplasmática), enquanto apenas se observou uma forte positividade citoplasmática em 12%, coloração citoplasmática focal/fraca em 17% e negativa em 6%, em comparação com 7%, 34%, 25% e 33% em lesões AAH, respectivamente. Estes resultados sugerem que a AAH tem algumas das mesmas alterações genéticas associadas à malignidade que o cancro do pulmão, mas com uma incidência mais baixa, o que também suporta a AAH como uma lesão pré-cancerígena. As mutações no gene KRAS, especialmente as mutações do códon 12, são específicas para o cancro do pulmão periférico, ao contrário do cancro broncogénico do pulmão, sugerindo uma via diferente para a carcinogénese do pulmão periférico. A taxa de mutação do códão KRAS 12 só em AAH é 15%-50%, em combinação com adenocarcinoma é cerca de 22%-42%, e no carcinoma broncoalveolar fino (24%-33%) é também mais elevada do que em AAH, sugerindo que a mutação do códão KRAS 12 pode ser um evento precoce no desenvolvimento do adenocarcinoma periférico. Recentemente, tem havido mais estudos sobre o receptor do factor de crescimento epidérmico (EGFR). Yoshida et al. no Japão relataram uma tendência crescente de expressão positiva de EGFR de AAH para adenocarcinoma invasivo. Sugeriram que o EGFR desempenha um papel importante no desenvolvimento tanto da AAH como do adenocarcinoma, e que a sua expressão sugere a promoção da AAH ao adenocarcinoma; o EGFR foi expresso positivamente em 94% dos adenocarcinomas pulmonares do tipo unidade respiratória final e em 40% da AAH (2/5 casos). O diagnóstico clínico e por imagem AAH não tem sinais e sintomas clínicos óbvios e é detectado por ressecção cirúrgica de amostras de cancro do pulmão ou por TC do tórax; o diagnóstico histológico é a única forma de confirmar o diagnóstico. AAH é mais difícil de detectar em CT de alta resolução do tórax e aparece como uma pequena, redonda, bem definida, de fraca a moderada densidade, com sombra de vidro homogénea grossa ou fosca (GGO) com baixa translucidez que não esconde o parênquima pulmonar subjacente e tem, na maioria das vezes, menos de 5 mm de tamanho (Figura 3). AAH, 50% são carcinomas broncoalveolares finos, e 10%-25% são adenocarcinomas invasivos. No caso do cancro do pulmão, existem outras características do cancro do pulmão para além da apresentação GGO, tais como rebarbas, tracção pleural, que podem incluir grânulos sólidos e podem ter a forma de broto, amora ou de insecto. É de salientar que a maioria dos AAH ocorre concomitantemente com o cancro do pulmão (91,7%), estando alguns numa fase diferente, o que sugere a importância de uma exploração cuidadosa durante as leituras em série e a cirurgia. No adenocarcinoma pulmonar periférico, os nódulos finos noutros locais devem ser utilizados como alvos para a exploração cirúrgica e acompanhamento pós-operatório. O tratamento e prognóstico de AAH AAH é geralmente encontrado em espécimes de cancro do pulmão ressecados cirurgicamente, que são susceptíveis de não terem cancro do pulmão. Uma série detalhada de tomografias torácicas deve ser lida antes da cirurgia para o adenocarcinoma do pulmão, procurando GGO ou nódulos finos para além do cancro. A extensão da ressecção de AAH deve ser pequena e não grande, e para aqueles GGOs ou pequenos nódulos que não podem ser detectados, deve ser realizado um acompanhamento pós-operatório a longo prazo para monitorizar dinamicamente as alterações. Num caso de adenocarcinoma múltiplo, Seki et al. no Japão relataram duas cirurgias no prazo de 3 anos e 8 meses, e um total de 13 lesões semelhantes a tumores foram removidas, das quais 10 eram cancro do pulmão primário estágio IA e 3 eram AAH. O primeiro espécime foi negativo para P53, enquanto o segundo espécime foi parcialmente positivo para P53 e positivo para antígeno carcinoembrionário (CEA). O doente não teve recidiva durante 2 anos e 6 meses. Os autores sugerem que as alterações patológicas e genéticas nas duas cirurgias apoiam a sugestão de que a AAH é uma lesão pré-cancerígena e que a cirurgia não deve ser abandonada arbitrariamente por adenocarcinoma múltiplo do pulmão, mas deve ser realizada em condições seguras (idade, condição física, doença coexistente, função cardiopulmonar, etc.). A presença de AAH não afecta o prognóstico da cirurgia do cancro do pulmão. 137 dos 1360 casos de cancro do pulmão cirurgicamente ressecados comunicados por Suzuki et al. em 1997 foram associados à AAH, e não foi observado qualquer efeito significativo da AAH na taxa de sobrevivência de 5 anos de todas as fases do cancro do pulmão (ver quadro). Noguchi et al. relataram uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 74,6% em 236 pacientes com pequeno adenocarcinoma do pulmão ressecado cirurgicamente (≤2 cm). A classificação histológica dos tumores de acordo com o seu padrão de crescimento revelou o melhor prognóstico (100%) para os tipos A e B. O tipo A é um carcinoma broncoalveolar fino limitado com crescimento de células de revestimento alveolar isoladas e septos alveolares espessados, enquanto que o tipo B é uma área focal de fibrose causada pela atrofia intra-alveolar, para além da apresentação do tipo A. Estas descrições aproximam-se da AAH, sugerindo que a ressecção da AAH é esperada para evitar que a lesão se torne cancerígena. Os recentes desenvolvimentos na cirurgia de pequena incisão e cirurgia toracoscópica reduziram o trauma cirúrgico. Para pequenas lesões perto da parede torácica que são acessíveis por cirurgia minimamente invasiva e onde o cancro do pulmão não pode ser excluído ao exame, o tratamento pode ser decidido em conformidade e pode ser benéfico para melhorar o prognóstico. Embora não haja uma conclusão definitiva sobre se o AAH isolado que não é cancro do pulmão deve ser removido cirurgicamente, a cirurgia minimamente invasiva vale a pena se o paciente tiver factores de alto risco de cancro do pulmão e o cancro não pode ser excluído.