Para as malignidades orais e maxilofaciais que requerem tratamento cirúrgico, o cirurgião deve primeiro enfrentar as seguintes questões, fazer uma avaliação científica e abrangente da condição, discutir o diagnóstico do paciente, a natureza patológica, o comportamento biológico do tumor, a fase de desenvolvimento do tumor, o impacto do tratamento cirúrgico no paciente, o prognóstico e outras questões, e fazer um plano cirúrgico relativamente personalizado. I. Se o paciente pode tolerar a cirurgia e se existem contra-indicações à cirurgia Deve compreender-se que com o desenvolvimento geral da medicina, as contra-indicações absolutas à cirurgia estão a diminuir gradualmente, e a maioria das doenças sistémicas concomitantes são contra-indicações relativas que podem ser controladas ou ajustadas, tais como anemia, desnutrição, hipertensão, diabetes, a maioria das doenças cardíacas, doenças hepáticas e renais, etc. Após uma preparação pré-operatória detalhada, a cirurgia pode ser realizada, e o cirurgião deve esclarecer O resultado final da cirurgia para pacientes com doença sistémica concomitante e uma compreensão completa da tolerabilidade e possíveis complicações do procedimento garantirão um resultado bem sucedido. A pressão arterial acima de 26/14kPa (200/108mmHg) deve ser reduzida antes da cirurgia. Em doentes hipertensivos, a administração de medicação anti-hipertensiva oral não interferirá com a administração de anestesia, embora seja necessário abster-se de comer e beber antes da cirurgia anestésica geral. Os doentes com hipertensão devem ter a sua tensão arterial monitorizada diariamente, três dias antes da cirurgia, ser tratados com terapia anti-hipertensiva e, se necessário, ser observados por um cardiologista, e a cirurgia deve ser adiada se a tensão arterial permanecer acima de 200/108 mmHg. Aqueles que tiveram um enfarte do miocárdio recente ou têm actualmente sintomas significativos de insuficiência cardíaca congestiva são os maiores factores de risco. Angina pectoris estável, enfarte do miocárdio à distância, alterações electrocardiográficas das ondas T e do segmento S-T, e bloqueio de condução do ramo são todos bandeiras vermelhas não negligenciáveis, mas não representam uma ameaça séria se forem atendidos. A tabela 1 mostra os critérios de pontuação para a doença cardíaca cirúrgica não-cardíaca, listando o nível de risco para cirurgia. Os pacientes com função pulmonar muito deficiente, com uma ventilação máxima de 60% ou menos, são contra-indicações absolutas à cirurgia. A hepatite aguda deve ser encaminhada para a unidade de doença infecciosa para tratamento assim que for detectada, e a cirurgia não deve ser considerada por enquanto, porque o fígado do paciente está em dano extensivo durante este período, e a perda de sangue intra-operatório e medicação pós-operatória aumentam a carga sobre o fígado, o que pode facilmente levar a insuficiência hepática aguda pós-operatória; hepatite crónica e cirrose hepática, se o dano hepático for ligeiro e a função hepática for basicamente normal ou próxima do normal, então a cirurgia deve ser considerada; anemia e baixa proteína Se houver tendência para hemorragias, deve ser feito um exame detalhado e devem ser injectadas plaquetas e sangue fresco; se houver ascite, deve ser pedida consulta de medicina interna, tratamento de preservação do fígado, restrição da ingestão de sódio e água, deve ser administrada diurese, entrada de albumina e a cirurgia não emergencial deve ser encaminhada para medicina interna. Diabetes mellitus, a glucose no sangue deve ser controlada abaixo de 8 mmol/L. A anemia, com hemoglobina inferior a 100g/L, deve ser corrigida antes da cirurgia. Cada 300ml de sangue total aumenta a hemoglobina em cerca de 10g, e a quantidade de transfusão de sangue necessária pode ser derivada por cálculo. A hemofilia é uma contra-indicação à cirurgia e deve ser operada após uma preparação pré-operatória detalhada, que deve ser realizada com a assistência de um internista, incluindo a preparação de anti-hemoglobina e transfusão de sangue fresco. A trombocitopenia, com plaquetas inferiores a 80,000/mm3, deve ser corrigida antes da cirurgia. Doença renal, disfunção renal não é uma contra-indicação à cirurgia. A cirurgia eletiva é possível desde que evite causar novos danos e agravar a lesão renal. A manutenção intra-operatória e pós-operatória da pressão arterial estável, o controlo da transfusão de sangue e fluidos, e a atenção ao ajustamento do equilíbrio de fluidos, equilíbrio electrolítico e equilíbrio ácido-base são necessários. Deve ser dado apoio nutricional a pacientes submetidos a cirurgia do cancro quando dois dos seguintes indicadores estiverem presentes: (1) perda de peso superior a 10% do peso corporal original; (2) índice peso/altura inferior a 90% do normal; (3) albumina sérica inferior a 35 g/L; (4) transferrina sérica inferior a 1,5 g/L; (5) linfócitos do sangue periférico inferior a 1,5 x 109/L; (6) tratamento pré-tratamento de linfócitos inferior a 1,5 x 109/L. L; (6) não-responsividade à recolha de testes de antigénio cutâneo, tais como reacções de teste de hipersensibilidade cutânea retardada, antes do tratamento; (7) estar em estado catabólico. Deve ser dado apoio nutricional 7-10 dias antes da cirurgia para ajustar os desequilíbrios no equilíbrio hidroelectrolítico e corrigir a hipoproteinemia, que é altamente eficaz na redução da deiscência incisional pós-operatória, infecção e mortalidade. Recomenda-se a utilização de elementos nutricionais totais para inserir o tubo gástrico nasal, enquanto os pacientes com fraca absorção gastrointestinal podem utilizar a nutrição intravenosa para garantir que a ingestão calórica diária seja superior a 30-35 calorias/Kg.d e para evitar o balanço negativo de nitrogénio, com nitrogénio: calorias superiores a 1:300 e necessidade de proteínas de 6,25 X nitrogénio. Teoricamente falando, os tumores malignos que não podem ser completamente excisados não podem ser curados por cirurgia, e para quase todos os tumores malignos orais e maxilo-faciais, a excisão parcial não só é prejudicial para a saúde do paciente, mas também para a saúde do paciente. Para quase todos os tumores malignos orais e maxilo-faciais, a excisão parcial não é conducente ao tratamento do tumor nem é susceptível de melhorar a sua função, e não há benefício de redução. Portanto, se um tumor maligno da região oral e maxilofacial não puder ser completamente removido cirurgicamente, em princípio, a cirurgia deve ser abandonada, portanto, julgar se uma cirurgia completa pode ser realizada é um requisito básico para o tratamento cirúrgico. Com o desenvolvimento de técnicas modernas de exame clínico, a maioria dos tumores malignos orais e maxilo-faciais podem ser determinados pré-operatoriamente para determinar se podem ser completamente ressecados. Entre as ferramentas comummente utilizadas incluem-se a TC e a RM melhoradas para determinar o limite preciso do tumor; a ATC e a ARM para determinar a relação entre o tumor e os grandes vasos sanguíneos; PET-CT, ECT e outros testes para determinar metástases sistémicas, etc. Seguem-se algumas das situações que requerem o abandono do tratamento cirúrgico. 1. se o tumor circundar a artéria carótida, se a área circundada estiver localizada no segmento carotídeo, pode ser removida cirurgicamente com base na preparação da reconstrução da artéria carótida, mas se a área circundada estiver próxima da base do crânio, o risco de cirurgia é maior e a taxa de sucesso é menor, pelo que a nossa opinião é de desistir do tratamento cirúrgico. Do mesmo modo, os tumores malignos que circundam a base do crânio e invadem a veia jugular interna também devem ser abandonados para cirurgia. 2. se o tumor destruir directamente a base do crânio e entrar no crânio, ou se o tumor destruir a estrutura da linha média da base do crânio, tal como a parede superior do seio pterigóides, a inclinação, a ponta da rocha óssea temporal, ou entrar no parênquima cerebral, a cirurgia deve ser abandonada. 3.The tumor invade a coluna cervical. Não importa a metástase ou os focos primários no pescoço, desde que a estrutura óssea da coluna cervical seja danificada e o tumor não possa ser operado completamente, o tratamento cirúrgico deve ser abandonado. 4.Distant ocorre metástase do tumor. Os tumores com metástases distantes são geralmente múltiplos, mesmo que haja apenas metástases isoladas na clínica, o tratamento cirúrgico deve ser abandonado. Actualmente, para casos de carcinoma cístico adenoideano com metástases pulmonares isoladas e focos primários relativamente limitados, tenta-se o tratamento cirúrgico separado de focos primários e metástases, mas o efeito a longo prazo continua por observar. Quer seja necessária quimioterapia por indução ou radioterapia antes da cirurgia Para o tratamento de tumores malignos orais e maxilo-faciais, deve haver um conceito abrangente de tratamento. O tratamento abrangente não é uma acumulação aleatória de vários meios terapêuticos, mas deve ser formulado um plano de tratamento personalizado antes de se iniciar o tratamento. Os seguintes planos de tratamento abrangentes relacionados com a pré-cirurgia são normalmente utilizados: 1. A quimioterapia pré-operatória pode reduzir o tamanho do tumor e criar condições para o tratamento cirúrgico, bem como reduzir a hipótese de metástases intra-operatórias e o trauma da cirurgia. A quimioterapia actualmente preferida pode reduzir a incidência de cirurgia incompleta para malignidades orais e maxilofaciais, tais como cancro orofaríngeo e cancro da raiz da língua. A quimioterapia de indução pré-operatória pode ser usada como referência para a selecção posterior do tratamento. Se o foco principal for a CR, a quimioterapia adjuvante pode continuar após a cirurgia, e para aqueles cujos gânglios linfáticos não atingiram a CR, a cirurgia mais a radioterapia é apropriada para o pescoço. Deve compreender-se claramente que, embora a quimioterapia de indução pré-operatória seja frequentemente utilizada clinicamente actualmente, e a taxa de remissão para carcinoma escamoso oral e maxilofacial intermédio e avançado seja também elevada, ainda há controvérsia sobre se pode melhorar a taxa de sobrevivência, sendo necessário um grande número de ensaios clínicos para confirmação posterior. 2. radioterapia pré-operatória, radioterapia pós-operatória A maioria dos cirurgiões não aceita radioterapia pré-operatória porque pode aumentar a ocorrência de complicações pós-operatórias, causando incisões e necroses não cicatrizantes. No entanto, para o cancro do seio maxilar, é mais aceitável ter metade da radioterapia antes e depois da cirurgia. Especialmente para o cancro do seio maxilar com parede lateral posterior e invasão da parede superior, a radioterapia antes e depois da cirurgia pode melhorar significativamente a taxa de cura. A quimioterapia pré-operatória e a quimioterapia pós-operatória são principalmente aplicadas a tumores malignos propensos a metástases distantes, tais como melanoma maligno, osteosarcoma, sarcoma de tecido mole, etc. A quimioterapia antes e depois da cirurgia é útil na prevenção de metástases e no tratamento de metástases menores, melhorando assim a taxa de cura. A região oral e maxilofacial tem características anatómicas complexas e requisitos funcionais. O tratamento cirúrgico dos tumores malignos orais e maxilofaciais é muito destrutivo e mesmo destrutivo, por isso, o cirurgião é obrigado a fazer previsões sobre a destruição da forma e da função antes do tratamento cirúrgico, de modo a comunicar bem com o paciente antes da cirurgia. As superfícies oral e maxilofacial precisam de ser simétricas e harmoniosamente proporcionais. A perda de osso e tecido mole causada pela remoção de tumores pode causar alterações correspondentes na forma e perturbar a aparência harmoniosa do rosto. A face tem movimentos expressivos complexos e é improvável que seja rígida ou que tenha vários graus de movimentos expressivos restritos após a cirurgia. As cicatrizes deixadas no pescoço após a cirurgia podem afectar a vida social e a psicologia social do paciente. A cavidade oral tem funções tais como comer, fala, mastigação, deglutição e paladar. Alterações nas estruturas orais e defeitos dos tecidos podem afectar seriamente estas funções, tais como defeitos nos ossos do maxilar, defeitos dentários, defeitos da língua, defeitos palatinos, defeitos cavernosos das superfícies oral e maxilofacial, etc. Os efeitos destes defeitos não são muitas vezes singulares, tais como defeitos da língua, que não só afectam a função de deglutição da cavidade oral, mas também têm um sério impacto na pronúncia, mistura de alimentos durante a mastigação, paladar e mesmo digestão. Se a laringe não for tratada, a ingestão pode causar asfixia e pneumonia por aspiração, o que pode afectar a vida do paciente. Lesões do nervo facial e do plexo cervical podem causar dormência e anomalias sensoriais; lesões ou defeitos do nervo facial podem causar paralisia facial e alterações na aparência facial; lesões ou defeitos do nervo colateral podem causar dificuldade em levantar o ombro; lesões do nervo vago podem causar rouquidão e asfixia após a cirurgia; lesões do nervo hipoglosso podem causar paralisia da língua após a cirurgia, o que pode afectar seriamente a fala e a alimentação. etc. No passado, ao considerar o tratamento cirúrgico de tumores orais e maxilofaciais, especialmente tumores malignos, era dada mais atenção à preservação da função e era dada menos ênfase à aparência. A escolha deve ser feita de acordo com a situação real e as necessidades do paciente. No passado, o princípio da simplicidade era enfatizado nas restaurações e reconstruções, e as abas vascularizadas não eram utilizadas se pudessem ser utilizadas com uma ponta. Contudo, o princípio da simplicidade não deve ser completamente abandonado, e deve ser mantido o mais simples possível na procura dos melhores resultados, porque afinal, o que estamos a enfrentar não é uma cirurgia puramente plástica, mas o tratamento de tumores malignos, e uma vez que um tumor maligno oral e maxilofacial precisa de ser corrigido, é muitas vezes um projecto relativamente complexo e leva relativamente muito tempo. Contudo, deve ser formulado um plano de tratamento razoável antes da primeira fase da cirurgia, e devem ser escolhidos meios de restauração apropriados para assegurar a cura da ferida e não afectar a restauração e reconstrução funcional posterior. Não só o tamanho do defeito, mas também a forma e o volume do defeito são diferentes, pelo que devem ser concebidos abas individuais para cada paciente, de modo a satisfazer as necessidades da complexa anatomia da região oral e maxilo-facial, e para restaurar a forma e função da região oral e maxilo-facial. É importante ter uma compreensão clara da extensão da ressecção tumoral, do tamanho, forma e natureza do tecido que causa os defeitos orais, faciais e cervicais, e tomar boas medidas para que se possa fazer uma boa escolha pré-operatória de reparação, o tamanho e forma da aba do tecido, o comprimento dos vasos na área doadora e a escolha dos vasos na área receptora. Em reconstruções complexas, a utilização de tecnologia informática é também necessária para ajudar na concepção da restauração do maxilar e na concepção do número e localização de implantes para colocação simultânea de implantes. A prototipagem rápida (RP) e a engenharia inversa (RE) são novas tecnologias que têm sido rapidamente desenvolvidas através da integração de computadores e de imagens. Foram utilizadas pela primeira vez na prática clínica no estrangeiro nos anos 90. No início deste século, algumas unidades na China também começaram a aplicá-la. A vantagem desta técnica é que o paciente pode obter um protótipo rápido do modelo cefálico em três dimensões no laboratório, através de uma tomografia computorizada clínica, com base na qual vários enxertos podem ser criados e planos cirúrgicos concebidos numa base individual. Esta técnica está em plena consonância com o moderno conceito de medicina “individualizada” e contribui para o desenvolvimento de uma cirurgia protética “individualizada”.