Com o aumento das taxas de cesarianas, há uma preocupação crescente com problemas clínicos tais como ruptura uterina, placenta praevia, implante placentário, gravidez cesariana, infertilidade e aderências intra-abdominais de órgãos. A CSP é uma das mais importantes complicações da gravidez precoce em mulheres que fizeram uma cesariana e é um novo tipo de emergência obstétrica e ginecológica, uma vez que a implantação de um saco gestacional numa cicatriz anterior de cesariana ou divertículo pode ser considerada um tipo especial de gravidez ectópica. Como complicação a longo prazo da cesariana, há uma necessidade urgente de directrizes claras e uniformes para o diagnóstico e tratamento do PEC, que tem recebido uma atenção sem precedentes como uma “nova doença” e o número de artigos académicos publicados sobre o assunto continua a aumentar, tanto a nível nacional como internacional. Os tipos de artigos também mudaram dos primeiros relatórios de casos para séries de estudos mais recentes, com um número crescente de casos. No contexto histórico de elevadas taxas de cesarianas na China, a incidência de CSP provavelmente será particularmente grave, tornando ainda mais urgente que os estudiosos continuem a realizar uma investigação aprofundada e resumos, e desenvolvam normas industriais que satisfaçam as características da China, a fim de melhorar o padrão de cuidados e a qualidade dos cuidados de saúde perinatais em CSP. O foco deste artigo não é a implantação da placenta na segunda metade da gravidez, mas sim os problemas associados à CSP e à implantação da placenta no início e no meio do trimestre, a fim de aumentar a consciência clínica desta grave complicação obstétrica. Isto é para melhorar a compreensão da força de trabalho clínica sobre esta grave complicação obstétrica e para permitir um reconhecimento precoce e uma gestão adequada no contexto clínico.
I. CSP como lesão precoce de implantação placentária
medida que aumenta o número de mulheres em idade fértil com história de cesariana, o número de pacientes com implantes anormais da placenta (placenta aderente, placenta implantável, placenta penetrante) também aumenta significativamente. Neste artigo, o termo “implante placentário” é utilizado para representar os três tipos de implante placentário anormal acima mencionados. Dados dos Estados Unidos mostram que a implantação da placenta foi rara em 1930-1950, com uma incidência de 1 em 30.000 nascimentos; em 1950-1960, a incidência era de 1 em 19.000 nascimentos; nos anos 80, tinha aumentado para 1 em 7.000 nascimentos; e de 1994-2002, a incidência aumentou para 1 em 7.000 nascimentos. Nos anos 80, a incidência aumentou para 1/7.000 nascimentos; em 1994, a incidência aumentou para 1/2.500-1/2.000 nascimentos em 2002; e após 2010, foi estimado em 1/333 nascimentos [1-3]. Tem sido sugerido que o aumento da incidência do PEC está intimamente relacionado com o aumento da taxa de cesarianas.
Além disso, para a PEC e a implantação placentária, que são ambas complicações distantes do parto cesáreo, a incidência de ambas aumenta com a taxa de parto cesáreo, pelo que foi postulada uma estreita associação entre a implantação placentária e a PEC [4]. A implantação placentária e o PSC têm uma base patológica comum. Ambas são células trofoblásticas que crescem na cicatriz uterina e invadem o miométrio. O risco de implante da placenta é significativamente maior nos pacientes que tiveram cesarianas múltiplas. A ultra-sonografia de alta resolução mostra a presença de trofoblastos coriónicos profundamente dentro do divertículo da cicatriz uterina numa fase muito precoce do CSP. As vilosidades placentárias passam através da metaplasia da camada Nitabuch e entram na cicatriz uterina. Foi também demonstrado que a placenta está ligada à cicatriz uterina e que o ambiente local de stress hipóxico estimula uma maior invasão do citotrofoblasto mais fundo no miométrio. Os trofoblastros têm uma maior afinidade pela matriz extracelular do que as células endometriais, um fenómeno que poderia explicar porque é que os macrófagos tendem a gravitar em direcção ao tecido cicatrizado exposto que não é coberto por componentes celulares [5]. A formação de diverticula de cicatriz uterina após a cesariana deve ter um efeito predisponente no desenvolvimento da CSP. Esta interpretação é clinicamente consistente com a localização do implante placentário que ocorre mais frequentemente na cicatriz uterina pós-cirúrgica; quanto maior o número de partos cesáreos, maior a probabilidade de CSP e implante placentário. Claro que existem outros aspectos no desenvolvimento da implantação da placenta, mas a característica comum é o aumento da capacidade das células trofoblasto para invadir a superfície da cavidade uterina na ausência do metaplasma. Curetagem, cesariana, remoção manual da placenta, infecção da cavidade uterina e um historial de cirurgia uterina podem levar a metaplasmose localizada e induzir a implantação anormal da placenta.
Timor-Tritsch et al[5] relataram o resultado da gravidez de 10 pacientes diagnosticados com CSP no início da gravidez, resultando em histerectomia em todos os 10 pacientes, todos eles com implante placentário penetrante confirmado patologicamente e partilhando características patológicas comuns com CSP. Os autores utilizaram o termo “implantação placentária precoce” para descrever esta condição secundária à PSC, em oposição à implantação placentária, que se encontra normalmente no final da gravidez. Foi ainda sugerido que o CSP é a lesão precursora da implantação placentária, o que em última análise leva à implantação placentária [6]. Há um continuum de doença desde a PSC até à implantação da placenta; normalmente, a primeira é limitada à gravidez precoce, enquanto que a segunda é orientada para gravidezes a meio e a termo. Os mecanismos patológicos são os mesmos para ambos, apesar das diferenças na apresentação clínica. No entanto, até à data, não existe uma definição clara dos dois a nível mundial e existe uma falta de uniformidade na utilização clínica e publicação de artigos.
Características clínicas da implantação precoce da placenta secundária à CSP
A implantação precoce da placenta secundária à CSP tem duas consequências graves, nomeadamente a ruptura uterina espontânea e a hemorragia devido à implantação da placenta na incisão uterina cesariana.
Mais importante ainda, ao contrário da implantação placentária normal, este tipo de implantação placentária precoce associada à CSP é sintomática no início e no meio do trimestre e pode mesmo levar a consequências clínicas ameaçadoras para a vida. Num caso, a histerectomia foi realizada com 20 semanas de gestação devido a uma hemorragia vaginal súbita massiva; a histerectomia foi realizada em todas as pacientes e em dois casos foi colocado um balão na artéria ilíaca interna para ajudar na compressão para parar a hemorragia, mas apesar disso, a hemorragia foi massiva.
Quase toda a hemorragia teve origem nas aderências da neovascularização aos órgãos intrapélvicos. A hemorragia que ocorre durante a abrupção da placenta é mais frequente, mas a ruptura uterina espontânea ocorre nalguns casos.
Timor-Tritsch e Monteagudo [4] resumiram 47 casos de implante placentário ocorridos no início e meio do trimestre relatados na literatura, 15 dos quais tiveram ruptura uterina espontânea com hemorragia intra-abdominal que requer exploração aberta, embolização da artéria uterina, ou mesmo histerectomia; a semana gestacional média de ruptura uterina foi de 18,1 semanas. Tem sido sugerido que a ruptura uterina no início da gravidez resulta quase invariavelmente da invasão das células trofoblasto na cicatriz uterina [6]. Pode-se supor que o já fino miométrio da cicatriz uterina, enfraquecido pela invasão contínua do trofoblasto, possa ser a principal causa de ruptura uterina espontânea no final do início ou início do meio do trimestre. Claro que a ruptura espontânea pode também ocorrer num útero não cicatrizado com implante placentário, mas o risco de ruptura uterina é maior com implante placentário na cicatriz.
As graves consequências da implantação precoce da placenta descritas acima requerem uma mudança no protocolo para o diagnóstico de complicações obstétricas. O diagnóstico precoce e fiável da implantação da placenta, o conhecimento da história, e o conhecimento de que a maioria das implantações da placenta estão na localização da cicatriz uterina de cesariana anterior, levaram a um enfoque mais precoce na implantação da placenta no início ou no início do meio do trimestre.
III. diagnóstico da implantação precoce da placenta secundária à PSC
Diagnosticar a implantação precoce da placenta e a PSC pode ser difícil e pode ser mal diagnosticada como uma gravidez uterina inferior, uma gravidez cervical ou um aborto espontâneo. No entanto, foi sugerido que a implantação do saco gestacional na cicatriz uterina pode ser a primeira prova clínica de implantação placentária que pode ser detectada por ultra-sons.
Timor-Tritsch et al [5] relataram os critérios de diagnóstico por imagem para a gravidez precoce (5 semanas + 4 a 9 semanas + 2) em 10 pacientes com implante placentário precoce secundário à PSC como.
(1) a cavidade uterina estava vazia; (2) a placenta ou o saco gestacional estava localizado na ou sobre a cicatriz incisional do útero; (3) para os sacos gestacionais <8 semanas de gestação, um triângulo formado completamente incrustado no divertículo formado pela cicatriz uterina, enquanto que nas >8 semanas de gestação era redondo ou oval; (4) a camada muscular entre o saco gestacional e a bexiga tornou-se fina (1-3 mm) ou até desapareceu; (5) o canal cervical estava fechado ou vazio; (6) o botão fetal e a gema saco com ou sem coração fetal; (7) fluxo de sangue abundante dentro ou sobre a cicatriz uterina quando o teste de gravidez é positivo. Estes 10 pacientes mostraram sinais típicos de implantação placentária em ultra-sons a meio ou fim da gravidez.
Ballas et al[7] analisaram retrospectivamente as características ultra-sonográficas da gravidez precoce em doentes com um diagnóstico patológico de implantação placentária a meio e no final da gravidez e sugeriram as seguintes características de alto risco: placenta praevia, placenta anecóica regional e limites miométricos anormais, que são sinais que devem alertar para a implantação placentária se presentes no início da gravidez; a posição baixa do saco gestacional também está frequentemente presente.Stirnemann et al[8] realizaram uma prospectiva Num estudo prospectivo, as características ultra-sonográficas de mulheres grávidas com história de cesariana às 11-14 semanas de gestação foram analisadas para determinar se estavam em alto risco de implantação da placenta com base na relação entre a cicatriz uterina e o trofoblasto, sendo a cicatriz uterina exposta na cavidade uterina e localizada acima do ponto mais baixo do saco gestacional, e o saco gestacional ocupando a parte superior do canal cervical com uma placenta deitada baixa cobrindo-a. As características do ultra-som do implante da placenta em pacientes com gravidez a médio e longo prazo são: um seio sanguíneo retroplacentário (uma área de fluxo vascular irregular atrás da placenta no ultra-som Doppler), nenhum limite pósplacentário claro, afinamento da camada muscular coberta pela placenta, interrupção do limite da bexiga, protrusão da placenta para dentro da bexiga, e fluxo sanguíneo abundante no Doppler [9-10]. A incidência de implantes placentários em doentes de alto risco sob este critério varia entre 9% e 44%. A RM também pode ajudar na detecção de implantes placentários, mas a precisão e sensibilidade destes testes permanece desconhecida [11-12]. Uma proporção significativa das implantações placentárias não é detectada até à interrupção da gravidez. O diagnóstico da implantação placentária pode ser feito clinicamente durante a cesariana ou patologicamente após a histerectomia e é mais provável que seja acompanhado de complicações graves [13-15].
IV. O CSP no início da gravidez evolui inevitavelmente para implantação placentária?
O curso natural da PSC permanece pouco claro, uma vez que poucos pacientes diagnosticados com PSC precoce são tratados com expectativa.Timor-Tritsch et al [5] forneceram provas histológicas de que a PSC progride para implante placentário em meados do trimestre, sugerindo assim que a PSC é uma lesão precoce do implante placentário. Contudo, o resultado do PEC relatado na literatura é susceptível de ser tendencioso, uma vez que apenas os casos com consequências clínicas graves são relatados, enquanto outros casos com um bom prognóstico não são representados.
Vial et al [16] sugerem que existem dois tipos de CSP, um em que o saco gestacional é implantado na cicatriz uterina da cesariana anterior mas cresce subsequentemente no canal cervical ou cavidade uterina, onde o feto sobrevive frequentemente mas pode estar em risco de hemorragia, e o outro em que o saco gestacional é implantado no fundo da cicatriz uterina da cesariana e cresce em direcção à bexiga e abdómen, onde é mais provável que ocorra uma ruptura uterina espontânea. Por outras palavras, a profundidade e direcção de desenvolvimento da placenta implantada num local anormal é o principal determinante do curso e resultado do PEC. No entanto, foi sugerido que o PSC precoce é indicativo de invasão trofoblástica anormal e que a direcção futura da doença é imprevisível. Alguns estudiosos propuseram uma distinção entre “acima da cicatriz” e “dentro do diverticulum” [17-19]. Contudo, Timor-Tritsch et al [5] sugerem que em ambos os casos a placenta subsequente é implantada e ancorada na cicatriz e invade o miométrio, penetrando mesmo a camada plasmática do útero e da bexiga, e que à medida que o saco gestacional aumenta de tamanho, expande-se para a cavidade uterina sem estar “acima da cicatriz” ou “dentro do divertículo”. “dentro do diverticulum”. A distinção entre os dois não é útil na gestão subsequente do curso natural do PEC, que é uma lesão precoce da implantação placentária.
Além disso, foi sugerido que as células trofoblásticas que cobrem a cicatriz uterina não são o único factor de alto risco para o desenvolvimento de implantes placentários. dados de Stirnemann et al[8] mostraram que 5,8% das mulheres grávidas com antecedentes de cesariana ≥1 apresentavam sinais de ultra-sons às 12 semanas de gestação consistentes com o tipo de implante placentário de alto risco. Miller et al[20] mostraram que em pacientes com antecedentes de 1 cesariana, a placenta A incidência da implantação da placenta foi de 3,7% em mulheres grávidas <35 anos de idade em comparação com 9,1% naqueles ≥35 anos de idade; a incidência foi de 2% em mulheres grávidas <35 anos de idade sem historial de parto cesáreo e de 38% naqueles ≥35 anos de idade com historial de dois ou mais partos cesáreos. Foi também sugerido que um curto período de tempo entre o parto cesáreo anterior e a gravidez actual está associado a um risco acrescido de PEC ou implantação placentária [20]; contudo, as conclusões de Timor-Tritsch et al [5] não apoiam esta conclusão.
V. Gestão e prognóstico de pacientes com PSC secundária a implante precoce da placenta
Nos pacientes com PSC sintomática, a gestão clínica adequada baseia-se nos requisitos clínicos mais urgentes do paciente. No entanto, com o desenvolvimento da tecnologia de ultra-sons vaginais, estão a ser identificados PSCs mais assintomáticos ou minimamente sintomáticos, e para as pacientes com a exigência de manter a sua gravidez, a decisão de fazer uma troca após uma revisão para confirmar o diagnóstico de PSC é difícil. Embora não haja provas de que a terminação precoce seja necessária, a maioria dos pacientes e médicos preferem a terminação precoce da PSC com base nas preocupações sobre as graves consequências da implantação da placenta. a probabilidade de complicações graves e histerectomia é claramente menor quando a terminação cirúrgica ou farmacológica electiva é realizada no início da gravidez. As provas de que a maioria dos pacientes que são tratados com sucesso para PSC são subsequentemente capazes de ter outra gravidez com uma probabilidade baixa de recorrência da PSC apoiam a gestão agressiva da PSC no início da gravidez [21].
Por outro lado, algumas mulheres grávidas com CSP persistirão na sua gravidez. A este respeito, é importante compreender que o embrião ou feto com CSP está também exposto a uma série de condições patológicas, cujo resultado pode ser a paragem embrionária no início da gravidez, reabsorção espontânea, nado-morto a meio do trimestre, parto espontâneo ou induzido medicamente [22-24]. Em pacientes que apresentem baixo líquido amniótico, ritmo cardíaco fetal lento e restrição do crescimento fetal precoce, pode ser recomendada uma espera de 1-2 semanas antes de decidir se deve continuar a gravidez. Em doentes com PSC a meio do trimestre, as questões sobre se o feto sobreviverá, se ocorrerá uma ruptura uterina, se o útero será preservado no parto, e qual é o risco de PSC invadir a bexiga e os órgãos circundantes não podem ser respondidas com precisão.
Alguns autores também sugeriram que as mulheres grávidas com antecedentes de parto cesáreo no início da gravidez devem ser submetidas rotineiramente a ultra-sons transvaginais e, se se verificar que o saco gestacional está fixado na parte inferior da parede anterior, deve ser considerado como CSP até que o diagnóstico de CSP seja excluído pelo seguimento subsequente de ultra-sons [5]. Os pacientes com um diagnóstico de PSC podem ser confrontados com a escolha de interrupção ou continuação da gravidez. Se a gravidez continuar, a paciente deve ser informada dos seguintes problemas e riscos na continuação da gravidez: cessação do desenvolvimento embrionário ou morte intra-uterina, parto prematuro, ruptura uterina, hemorragia com risco de vida, perda permanente da fertilidade através da remoção do útero, danos nos órgãos periféricos, e mesmo morte.
A gestão específica da CSP e a implantação precoce da placenta pode ser farmacológica, cirúrgica, interventiva ou uma combinação destes métodos, e há dezenas deles, mas faltam estudos clínicos que comparem a sua eficácia. A gestão da placenta durante o parto cirúrgico em pacientes com implante placentário tem sido objecto de muitos estudos em obstetrícia, mas não é conclusiva. No entanto, os princípios gerais são inquestionáveis: garantir a segurança da vida, visar a preservação do útero, reduzir a hemorragia perinatal, evitar danos de órgãos periféricos e minimizar o possível trauma da doença e do tratamento.
Em conclusão, o curso natural e as tendências da PSC não são bem compreendidos e as provas disponíveis sobre o prognóstico da PSC ainda não são suficientes para nos permitir dar uma orientação clara aos pacientes na sua tomada de decisões. No entanto, é mais importante nesta fase que os obstetras e ginecologistas permaneçam atentos à PSC e à implantação precoce da placenta durante a gravidez inicial, identifiquem e diagnostiquem com precisão e atempadamente, examinem as pacientes com elevado risco de implantação da placenta, compreendam plenamente o estado da paciente e os seus desejos de ter filhos, dêem conselhos racionais, implementem um acompanhamento mais próximo, e tomem a decisão correcta de dar à luz cedo ou interromper a gravidez para evitar ou minimizar o risco para a vida da mãe e da criança de doença aguda e grave. O objectivo é evitar ou minimizar o risco para a vida da mãe e da criança.