I. Manifestações de CT do cancro do pulmão
(I) Cancro do tipo central do pulmão
O cancro do pulmão de tipo central consiste principalmente em: massas na luz brônquica acima do segmento, espessamento da parede brônquica: estreitamento e obstrução da luz brônquica, massas na região hilar e outros sinais directos de cancro do pulmão. As alterações secundárias incluem pneumonia obstrutiva e atelectasia, embolia mucosa formada por brônquios dilatados distais à obstrução, e gânglios linfáticos aumentados perto da lesão ou (e) no hilo; a TC em espiral, especialmente a TC multinível, com varredura em camada fina e reconstrução coronal e sagital pode mostrar claramente cancro do pulmão infiltrando-se ao longo da parede no lúmen brônquico.
O TAC é difícil de distinguir entre o tumor e a sua atelectasia distal; o TAC melhorado mostra claramente o tamanho real do tumor e a atelectasia do pulmão.
(ii) Cancro periférico do pulmão.
O cancro do pulmão de tipo periférico mostra certas características na TC, e mesmo os cancros pulmonares em fase inicial com menos de 2,0 cm apresentam na sua maioria sinais claros de malignidade. Segue-se uma breve descrição das características do sinal CT e da base patológica do pequeno carcinoma periférico com um diâmetro de <3cm.
1. características dos sinais marginais de tumor.
(1) Sinal lobular: É o sinal básico mais comum do cancro periférico do pulmão pequeno. A incidência de sinais lobares em 100 casos de pequenos cancros de pulmão com menos de 3 cm de diâmetro foi de 84%. A maioria dos pequenos cancros do pulmão são profundamente lobulados (a relação entre a distância da corda e o comprimento da distância é superior a 2/5. A sua base patológica está, em primeiro lugar, relacionada com os diferentes graus de diferenciação e taxas de crescimento das células tumorais em diferentes partes da margem do tumor; em segundo lugar, o intervalo do tecido conjuntivo do pulmão, os vasos sanguíneos que entram no tumor, os ramos brônquicos, os vasos sanguíneos e o tecido conjuntivo que crescem para fora do tumor, etc., causam restrições ao crescimento do tumor e produzem depressão, formando assim uma forma lobulada.
(2) Grosseira marginal: são observadas finas rebarbas curtas, protuberâncias ou alterações dentadas. Este é um sinal comum de cancro do pulmão, com uma incidência de cerca de 80%-85%. Estas manifestações são devidas ao tumor intersticial, ao crescimento de vasos sanguíneos fora do tumor e à propagação de células tumorais em torno do tumor.
2. características do TAC dentro do tumor
A densidade da maioria dos pequenos cancros pulmonares periféricos é relativamente homogénea, mas em alguns casos, pode haver sinal vacuolar, sinal de inflação brônquica fina, sinal de favo de mel e sinal de vidro moído, e em alguns casos, pode também ser observada calcificação.
(1) Sinal vacuolar: Esta é uma pequena área translúcida focal dentro do nódulo. Tem <5 mm de diâmetro e pode ser distinguido de uma cavidade de cancro do pulmão. Pode ser solitário ou múltiplo. Se múltiplas vesículas densas estiverem agrupadas num padrão de favo de mel, chama-se a isto o sinal de favo de mel. A base patológica para tal é.
(i) tecido pulmonar contendo ar que não esteja ocupado por tecido tumoral.
(ii) Pequenos bronquíolos não fechados ou dilatados.
(iii) Espaços aéreos entre as estruturas do carcinoma papilífero.
④Carcinoma tecido que cresce ao longo da parede alveolar que não fecha o lúmen alveolar nem se derrete, destruindo versus ampliando o lúmen alveolar.
⑤ Formação de pequena necrose focal dentro do tumor após a expulsão. Este sinal é visto principalmente no carcinoma broncoalveolar fino e no adenocarcinoma, mas também pode ser visto no carcinoma escamoso. Por vezes, a presença de muco, células tumorais esfoliadas e outros componentes dentro dos alvéolos pode aumentar o valor da TAC para uma densidade aquosa. Aparece como uma pequena sombra vesicular borrada hipointensa na janela pulmonar e uma pequena sombra vesicular translúcida na janela mediastinal.
(2) Sinal de inflação brônquica fina: sombra de densidade do ar sob a forma de tiras finas, aproximadamente 1 mm de diâmetro, ou pequena sombra de densidade do ar (<1 mm de diâmetro), vista em vários níveis sucessivos adjacentes, bronquíolos finos patologicamente dilatados. É visto em carcinoma broncoalveolar fino ou adenocarcinoma.
(3) Sinal de favo de mel: Uma formação de múltiplos pequenos alvéolos de tamanho relativamente uniforme, vistos apenas no carcinoma alveolar. Este sinal só é visto no carcinoma alveolar. Patologicamente, as células cancerosas crescem ao longo da parede alveolar e não fecham a cavidade alveolar, e o muco pode ser deixado na cavidade para a tornar dilatada.
(4) Sinal vítreo: O nódulo tumoral inteiro ou parte do nódulo é denso e vítreo, sem obscurecer a textura vascular pulmonar. A lesão é normalmente ainda bem definida. A base patológica é o crescimento de células tumorais ao longo da parede alveolar e o espessamento da parede alveolar, mas a cavidade alveolar não está ocluída e pode haver uma pequena quantidade de muco ou tumor descolado no seu interior.
(5) Cavidade: uma sombra de baixa densidade, redonda ou em forma de ar redondo, superior a 5 mm, a incidência de cavidade em 100 casos de cancro periférico de pulmão pequeno é de 4%. As cavidades em pequenos cancros pulmonares têm espessura de parede irregular, paredes interiores desiguais e nódulos de parede. As cavidades ocorrem de forma central ou excêntrica. Em alguns casos, as paredes das cavidades são finas. As margens do tumor ainda podem ser lobuladas e queimadas. A maioria das cavidades é formada quando o tecido necrótico e liquefeito do tumor comunica com o brônquio e é drenado.
(6) Calcificação: Pequenos carcinomas pulmonares periféricos podem ter calcificação dentro deles. A literatura relata que a taxa de detecção de calcificação no cancro do pulmão na TCAR pode atingir 15,8%. Os autores detectaram três casos de 100 pequenos cancros pulmonares utilizando a varredura por TC de secção fina. As calcificações apareceram como cascalhos finos, pequenos nódulos, difusos ou localizados lateralmente ou centralmente. A calcificação no cancro do pulmão é principalmente observada no escamoso e no adenocarcinoma.
A sua base patológica é.
① Calcificação distrófica, devido a distúrbio do fornecimento de sangue tumoral, degeneração de células tumorais, necrose, alteração local de ácido-cálcio e deposição de cálcio.
(ii) Calcificação de uma parcela tumoral previamente existente, ocorrendo como resultado de uma calcificação granulomatosa pré-existente.
(iii) Calcificação tumoral primária, vista principalmente no adenocarcinoma mucinoso.
3. sinais de TC de alterações estruturais adjacentes ao tumor
(1) O sinal de agregação vascular refere-se à agregação dos vasos sanguíneos circundantes em direcção ao nódulo. Os vasos são interrompidos na borda do tumor ou penetram o tumor. Tanto as artérias como as veias podem ser envolvidas. O envolvimento de veias pulmonares é importante para a diferenciação de benignas e malignas. A presença de agregação vascular está associada a uma reacção fibroblástica dentro do tumor, espessamento dos vasos de abastecimento ao tumor e invasão da vasculatura pulmonar pelo tumor. Embora a literatura relata que os agregados vasculares podem ser vistos em lesões benignas, a nossa experiência é que a taxa de detecção de agregados vasculares em lesões benignas é baixa, em comparação com 64-67% em pequenos cancros pulmonares.
(2) Sinal de indentação pleural; há três apresentações principais.
Quando o centro da depressão é paralelo ao nível do varrimento, mostra o típico sinal de depressão pleural – uma sombra triangular ou trombeta entre o tumor e a parede torácica adjacente, cuja ponta está ligada a uma sombra linear;
Quando o nível de varredura se desvia do centro da depressão, a sombra linear divide-se de uma em duas ou mais, por vezes separando-se gradualmente do tumor, e a sombra triangular torna-se maior e menor, dividindo-se em dois pequenos triângulos;
3. depressões toracotórax horizontais e oblíquas aparecem como sombras curvas deprimidas em direcção ao lado do tumor, etc. Zhang Zhiyong relatou que a taxa de detecção do sinal de depressão pleural em pequenos cancros de pulmão de tipo periférico era de 93%. É visto principalmente no adenocarcinoma e no carcinoma broncoalveolar fino. Pensa-se que a base patológica se deve geralmente à contracção de tecido cicatrizado fibroso no interior da lesão. A contracção da cicatriz é transmitida à pleura suja através da malha fibrosa adjacente ao tumor, puxando a pleura suja em direcção ao tumor. O espaço entre o recesso e a pleura mural forma um vazio preenchido com fluido fisiológico.
(3) Truncagem e estreitamento dos brônquios abaixo do sub-segmento
(4) Pequena sombra ténue e fragmentada no lado pleural do tumor, ocorrendo em cerca de 10% dos casos, como sinal de obstrução bronquial fina.
(5) Focos de satélite: excepto em alguns casos de adenocarcinoma onde os subfoci podem aparecer, todos eles mostram nódulos isolados sem focos de satélite, e os autores não viram um único caso de pequeno cancro do pulmão com focos de satélite em 100 casos.
4. características melhoradas do cancro do pulmão por TC
O fornecimento de sangue e o metabolismo entre o cancro do pulmão e as lesões benignas são muito diferentes, pelo que é importante utilizar exames de melhoramento para diferenciar as lesões benignas das malignas.
O padrão de melhoramento do cancro do pulmão tem as seguintes características.
(i) A magnitude do melhoramento é grande, excedendo 20 HU, e a curva mantém-se alta após atingir o pico;
(ii) aumento rápido da curva de densidade temporal; (iii) alta perfusão sanguínea; e (iv) 85% dos pacientes acabam por apresentar um aumento homogéneo. Estas características estão relacionadas com o elevado número de pequenas neovascularizações no cancro do pulmão e as suas características estruturais, e com o elevado metabolismo do tecido tumoral.
(iii) Tipo difuso de cancro do pulmão.
Pode haver duas condições.
(i) A lesão invade mais do que um segmento pulmonar, um lóbulo ou vários lóbulos;
(ii) Numerosos pequenos nódulos ou pequenas sombras fragmentadas são difusamente distribuídos em ambos os pulmões. A maioria dos casos deste tipo de cancro do pulmão são do tipo de células mucosas, que muitas vezes segregam grandes quantidades de muco e podem produzir imagens sólidas de pulmão e brônquios aéreos, e os bordos das sombras sólidas são desfocados e mal definidos, pelo que são muitas vezes confundidos com pneumonia ou tuberculose em filmes planos. Este tipo de TAS representa aproximadamente 37% de todos os casos de TAS. Os autores resumiram a apresentação CT de 30 casos de TAS difusas cirurgicamente ou/e patologicamente confirmadas.
De acordo com a morfologia das lesões, podem ser classificadas em quatro subtipos: (i) tipo de colmeia; (ii) tipo sólido; (iii) tipo multifocal; e (iv) tipo misto.
(II) Diagnóstico diferencial
1. diagnóstico diferencial do cancro do pulmão central: o cancro do pulmão central tem manifestações típicas da TC e geralmente não é difícil de diagnosticar, mas por vezes há alguma dificuldade em diferenciar as alterações de obstrução brônquica causadas por ele das causadas pela tuberculose endobrônquica. A tuberculose endobronquial pode causar atelectasia lobar ou mesmo atelectasia total num dos lados do pulmão, com o lúmen brônquico a mostrar um estreitamento e oclusão progressivos na TC, mas sem a formação de massas em forma de pólipo ou de cálice; a tuberculose endobrônquica raramente forma massas óbvias em torno do brônquio estreitado, e não há normalmente um aumento óbvio dos gânglios linfáticos hilares ou mediastinais; se houver um aumento dos gânglios linfáticos, este é normalmente pequeno e localizado junto à traqueia, e a calcificação é geralmente visível. As lesões disseminadas brônquicas são frequentemente vistas nos pulmões para referência, e a tuberculose endobrônquica é mais frequentemente vista nos jovens.
O cancro do pulmão central precisa de ser diferenciado de outras condições que causam massas hilares. Estes incluem tumores metastáticos, linfomas, tuberculose linfonodal, doença nodular e doenças inflamatórias purulentas. Entre estes, com excepção da tuberculose linfática, os gânglios linfáticos hilares estão aumentados, na sua maioria de ambos os lados, sem estreitamento do lúmen brônquico, sem massas intraluminais, por vezes com deslocamento de pressão, mas com paredes internas lisas e gânglios linfáticos aumentados localizados fora das paredes brônquicas.
2.Differential diagnóstico de cancro do pulmão de tipo periférico: há muitas causas de lesões isoladas esféricas no pulmão, sendo o cancro do pulmão e as esferas de tuberculose os mais comuns, outros incluem metástases, tumores benignos, pneumonia esférica, cistos brônquicos, etc., que devem ser distinguidos com atenção.
(1) Tuberculose: as margens são na sua maioria lisas e claras, sem lobulação ou apenas lobulação superficial, e podem estar pontilhadas ou salpicadas ou fragmentadas com calcificação, ou podem ter cavidades, que são marginais ou semelhantes a fissuras, com focos satélite em torno da lesão na maioria dos casos; estes sinais são facilmente distinguidos do cancro do pulmão. Estes sinais distinguem-se facilmente do cancro do pulmão. Em alguns casos, os focos de tuberculose podem apresentar alterações vacuolares devido a pequena necrose focal seca, que precisa de ser distinguida do carcinoma broncoalveolar fino, mas quando combinados com outros sinais de imagem de cancro do pulmão e tuberculose, geralmente não é difícil distingui-los.
(2) Tumor malformado: O tumor malformado típico tem gordura e calcificação no seu interior, e a sua calcificação é semelhante à das pipocas, com margens do tumor lisas e afiadas, a maioria com lobulação rasa ou sem lobulação. Em alguns casos, não há calcificação nem densidade de gordura e a lobulação é profunda, o que pode ser facilmente mal diagnosticado como cancro do pulmão. Contudo, para além da lobulação profunda ocasional, os tumores malignos carecem geralmente de outras características malignas tais como pilosidade, inflação brônquica, pequenas cavidades, aglomerados vasculares, indentação pleural, etc. Também não há sinais tais como gânglios linfáticos aumentados no hilo e no mediastino. Não há aumento do linfonodo hilar ou mediastinal. O aumento não é óbvio e o aumento da CT é geralmente <20 HU.
(3) Outros tumores benignos: densidade de lesão uniforme, margens lisas, cortes lobares inconspícuos, e nenhum sinal de malignidade, tais como pêlos curtos e serrilhas ou depressões pleurais. Não é difícil distinguir o cancro do pulmão periférico dele.
(4) Metástases: As metástases vêm em várias formas, geralmente lesões múltiplas, de tamanhos diferentes e morfologia semelhante, e não estão relacionadas com os brônquios porque surgem das veias pulmonares pós-capilares. As metástases isoladas com margens mais suaves, na sua maioria sem sinais de rebarbas e serrilhados, e sem depressão pleural, combinadas com uma história clínica do tumor primário, não são difíceis de fazer um diagnóstico diferencial.
(5) Pneumonia esférica: localizada principalmente no campo pulmonar inferior, com margens embaçadas, textura vascular circundante aumentada e espessada, reacção pleural adjacente mais extensa, e baixo valor de CT da lesão, principalmente na gama de 20-25 HU. Clinicamente, existe frequentemente uma história de gripe e febre recentes, com aumento dos glóbulos brancos, e a lesão encolhe principalmente após uma anti-infecção a curto prazo (7-10 dias).
(6) Cistos brônquicos finos: os cistos brônquicos contendo fluido ocorrem nos pulmões e podem aparecer como sombras nodulares isoladas. A TC mostra uma massa bem marcada com densidade uniforme e valores de TC na gama de 0-20 UH, mas quando o cisto é rico em componentes proteicos, os valores de TC podem atingir 20 UH ou mais, e as varreduras de realce não mostram realce. Por vezes o ar entra na lesão para formar uma sombra de densidade gasosa vacuolada, que precisa de ser diferenciada do carcinoma broncoalveolar fino.
(7) Atelectasia pulmonar esférica: A atelectasia pulmonar esférica aparece como uma massa redonda ou redonda com margens indistintas, que pode ser facilmente confundida com cancro do pulmão. As manifestações principais incluem a. Uma massa redonda ou ovóide de tamanho variável, normalmente subpleural, na sua maioria nos segmentos basais ou dorsais posteriores do lobo inferior. b. Brônquios e vasos sanguíneos que entram na massa são torcidos, formando uma “cauda de cometa”. c. Desfoque da margem hilar próxima da massa. d. Sinais de inflação brônquica. e. Espessamento da pleura periférica adjacente, com ou sem calcificação; f. volume pulmonar reduzido na porção lesionada, com enfisema costal no pulmão circundante.
(8) Pneumonia mecanizada: uma inflamação crónica e confinada do pulmão em que ainda não se formou um pseudo-envelope. A morfologia é na sua maioria irregular, as bordas são na sua maioria desfocadas, e pode haver rebarbas longas e cantos afiados; alguns podem ter sinais de inflação brônquica; há normalmente um aumento significativo após o aumento; a pleura adjacente pode ser significativamente espessada e aderente, e o doente pode ter graus variáveis de febre e sintomas respiratórios. Os doentes podem ter diferentes graus de febre e sintomas respiratórios. Pode haver algumas alterações no tamanho da lesão com base no tratamento anti-inflamatório activo.
3.Differential diagnóstico de cancro do pulmão difuso por TC.
O DBAC com uma distribuição segmentar ou lobar pode ter margens borradas e sinais de inflação brônquica, e pode ser facilmente confundido com pneumonia lobar ou pneumonia anidra, enquanto o DABC com nódulos difusos se assemelha a tuberculoma pulmonar cornificado e metástases pulmonares hematogénicas.
(1) pneumonia lobar: a imagem típica da CT é um típico broncograma de ar com paredes brônquicas macias, não aderentes, naturalmente ramificadas e um diâmetro brônquico grosseiro a fino que parece um galho verde, enquanto que o sinal de inflação brônquica do DBAC é um galho morto. A pneumonia lobar não está associada a sinais de favo de mel e de vidro moído, e existe frequentemente um histórico claro de infecção aguda.
(2) Pneumonia tuberculosa: são vistos sinais típicos de broncograma do ar, e outros campos pulmonares são frequentemente associados a uma variedade de lesões tuberculosas, com sinais clinicamente significativos de toxicidade da tuberculose
(3) Granuloma linfomatóide: pode estar presente um sinal de inflação brônquica. No entanto, as lesões são frequentemente em massa, bem definidas, sem sinais de favo de mel ou vidro moído, e as lesões desenvolvem-se lentamente.
Os nódulos do DBAC são frequentemente de tamanho desigual e têm margens bem definidas, e os dois podem normalmente ser diferenciados clinicamente.
(5) Metástases hematogénicas: geralmente têm o desempenho de cancro do pulmão primário, se os focos primários não forem claros, os dois são difíceis de distinguir
4. diagnóstico diferencial do cancro do pulmão cavernoso.
A cavidade cancerosa é frequentemente combinada com infecção, clinicamente há febre, mesmo febre alta, glóbulos brancos elevados, e por vezes podem ser vistos planos fluidos na TC, assemelhando-se ao abcesso pulmonar e à cavidade da tuberculose, pelo que deve ser dada atenção à diferenciação. Um abcesso pulmonar tem uma espessura de parede mais uniforme, uma parede interior mais brilhante, sem nódulos de parede, um bordo exterior embaçado devido a reacção inflamatória e uma reacção pleural circundante mais extensa. As cavidades cancerosas, por outro lado, têm uma forma mais irregular, com espessura de parede irregular, nódulos de parede visíveis e uma margem exterior bem definida com alterações lobares, frequentemente acompanhadas de rebarbas ou protuberâncias semelhantes a espiral. As cavidades tuberculosas, com paredes interiores lisas e margens embaçadas, são frequentemente rodeadas por focos de satélite, e o resto do campo pulmonar mostra frequentemente uma variedade de tuberculose infiltrativa, o que ajuda no diagnóstico diferencial.