A dor lombar é uma condição clínica comum e o tratamento da dor lombar mudou drasticamente nos últimos 10 anos. O custo social dos cuidados médicos e a perda da capacidade de trabalho devido à dor lombar é enorme. A dor lombar é a principal causa de incapacidade em pessoas com menos de 55 anos de idade que são capazes de trabalhar. Existem muitas causas diferentes de dores lombares. Muitas dores lombares não podem ser diagnosticadas pela história, resultados de exames físicos ou testes de diagnóstico. Os factores de risco psicossociais e ocupacionais influenciam frequentemente o diagnóstico, tornando difícil de explicar em termos de patologia orgânica. A flexão e viragem repetida da parte inferior das costas aumenta o risco de dores lombares baixas e de hérnia de disco. O fumo e a obesidade podem também estar associados à incidência de dores lombares. Verificou-se que a incidência de hérnia de disco lombar é três vezes maior nos fumadores do que nos não fumadores. A incidência tanto de dor lombar como de hérnia de disco lombar é maior entre os fumadores; a dor lombar também pode ser um sintoma de distúrbios psicológicos. A morfologia normal da coluna lombar e as alterações morfológicas após a degeneração do disco lombar, e o mecanismo de compressão nervosa são mostrados no diagrama acima (a) Apresentação clínica A apresentação clínica da doença do disco lombar é principalmente uma dor lombar baixa com dor radiante unilateral ou bilateral nas nádegas e coxas posteriores, agravada por tosse ou espirros, um teste positivo de elevação da perna direita ou um reflexo de Aquiles enfraquecido. A redução da sensibilidade das raízes nervosas e a dor unilateral com ou sem tensão muscular significativa sugerem uma doença de origem espinal. As causas mais comuns de dores lombares de origem não espinhal são doenças renais e vasculares; o cancro também pode causar dores lombares com dores de repouso nocturno, perda de peso inexplicável e fadiga, entre outras manifestações. (ii) Imagiologia Com ferramentas de diagnóstico e terapêuticas melhoradas, a humanidade passou a reconhecer que muitas dores lombares inferiores têm uma causa orgânica clara que pode ser tratada eficazmente. Os rápidos avanços em radiologia, diagnóstico electromagnético e técnicas de punção aumentaram a credibilidade do diagnóstico e conduziram a opções de tratamento mais instrutivas. As radiografias podem ser utilizadas para diagnosticar dores lombares, sendo as vistas positivas e laterais da coluna lombar geralmente o exame primário e útil na avaliação do estado dos ossos e ligamentos. A vantagem da imagem da coluna lombar é a visualização dinâmica da hiperflexão e dos filmes de hiperextensão para estimar a compressão nervosa. A RM é útil para a avaliação de fracturas e distúrbios da coluna vertebral ou para o planeamento pré-operatório e é uma opção importante especialmente em pacientes com fixação interna. A RM é a mais precisa e sensível para o diagnóstico de patologia subtil da coluna vertebral e é o padrão de ouro para o diagnóstico de dores lombares. A cintilografia óssea SPECT é altamente sensível, pouco específica e proporciona um bom ecrã para tumores degenerativos e metastáticos, etc. SPECT é útil para localizar a fonte da dor produzida quando existem interpretações aparentemente contraditórias de múltiplas descobertas. A discografia é um teste invasivo e irritante e a resposta à dor do paciente é o factor mais importante na determinação dos resultados. Em alguns pacientes, a discografia pode ser a melhor forma de investigar a fonte da dor, mas há demasiados factores subjectivos e o seu papel não deve ser sobrestimado. (iii) Opções de tratamento Existem muitas opções para o tratamento da dor lombar, e existe um grande volume de literatura sobre o assunto, mas poucas conclusões definitivas. A dificuldade reside no facto de haver muito pouca correlação entre os resultados dos estudos patológicos e a apresentação da dor e disfunção por parte do paciente, o que requer a procura de tratamentos que não explicam actualmente os sintomas clínicos. Estas terapias são aplicáveis a qualquer forma de dor, independentemente de o mecanismo da dor ser claro. 1. repouso na cama A dor lombar é frequentemente uma condição auto-limitada. Mais de 80% dos pacientes com dores lombares melhoraram nas primeiras duas semanas. O descanso de cama é o tratamento mais utilizado para as dores lombares, mas é controverso. O consenso geral é que se o descanso de cama for eficaz, a duração do descanso de cama não deve exceder 2 dias. 2) Medicamentos Os medicamentos para as dores são frequentemente utilizados no tratamento das dores lombares. Os anti-inflamatórios não esteróides são normalmente utilizados como medicamentos anti-inflamatórios para a dor. Os efeitos adversos comuns são reacções adversas gastrointestinais e nefrotoxicidade. Os inibidores selectivos de COX-2 são anti-inflamatórios enquanto reduzem o risco de efeitos secundários gastrointestinais e outros. Aminoacetofen e outros são analgésicos comummente utilizados, mas têm efeitos secundários significativos e podem causar hepatotoxicidade em doses elevadas. Os opiáceos são eficazes no controlo dos sintomas, mas a aplicação a longo prazo pode produzir efeitos secundários tais como sonolência, tonturas, fadiga, náuseas, dispneia e obstipação. Os narcóticos de acção curta podem causar insónias. Os opiáceos de acção prolongada têm propriedades menos viciantes e são bem tolerados. Todos os estupefacientes devem ser utilizados com a maior parcimónia possível. As hormonas têm riscos gastrointestinais significativos e a aplicação a longo prazo tem o potencial de causar perda óssea e aumento da infecção, o que pode causar necrose da cabeça umeral e da cabeça femoral e deve ser aplicada de forma sensata. Os relaxantes musculares podem ser utilizados para tratar dores agudas na zona lombar e não são adequados para tratamentos a longo prazo. O espasmo dos músculos à volta da coluna vertebral está geralmente associado a entorses lombares agudas de várias causas e é eficaz quando esta classe de medicamentos é aplicada. Os antidepressivos têm um papel importante a desempenhar, especialmente quando acompanhados por perturbações do humor. O seu efeito sinérgico de antidepressivo e alívio da dor é particularmente útil em pessoas cujas dores lombares aumentam o seu humor deprimido. Os medicamentos anti-epilépticos (como a carbamazepina), são úteis no tratamento das dores nos nervos, especialmente as dores nos membros inferiores. A sua eficácia no tratamento de dores lombares baixas é ainda questionável. Os fármacos utilizados para tratar as dores lombares são bastante individuais. A opinião actual é favorável ao uso de anti-inflamatórios não esteróides para dores lombares agudas, começando geralmente com medicamentos que não são caros ou que já são eficazes para o doente. Para dores lombares agudas, os relaxantes musculares podem ser utilizados para tratamentos de curto prazo. Para dores lombares subagudas ou crónicas, são frequentemente adicionados antidepressivos e outros tratamentos. Os miorelaxantes e opiáceos devem ser evitados em doentes com dores crónicas. Fisioterapia é um termo amplo que pode ser usado para se referir a exercícios de alongamento e força, escolas de lombalgia, e outras modalidades. A fisioterapia é mais eficaz do que apenas a medicação; é também mais eficaz do que a massagem para a dor crónica. Os exercícios específicos de hiperextensão lombar têm bons resultados para pacientes com dores lombares crónicas. A tracção suspensiva também tem um papel a desempenhar. Podem agir para reduzir o espasmo muscular local e estabilizar a coluna vertebral. Não é inteiramente claro quais os exercícios que são benéficos para o paciente. Em pacientes com dores lombares atípicas, especialmente se acompanhadas de exercício e educação, o objectivo final em termos de alívio dos sintomas e melhoria da função deve incluir o autotratamento dos pacientes com dores lombares atípicas. A terapia da punção pode ser um complemento a outras terapias (por exemplo, punção transcutânea para estimulação nervosa eléctrica, electroacupunctura chinesa), aplicando electroterapia à zona lombar. Até agora, também houve alguns estudos que não mostraram qualquer diferença no efeito da estimulação eléctrica por punção transcutânea em comparação com o placebo. A tracção é outra forma de fisioterapia. O objectivo da tracção lombar é alargar o espaço vertebral, o que alarga o forame intervertebral, cria espaço para reduzir a hérnia discal, tende o ligamento longitudinal posterior para ajudar a reduzir a hérnia discal, relaxa os espasmos musculares e afrouxa as aderências das raízes nervosas. Estudos prospectivos demonstraram que a tracção não é um tratamento significativo para as dores lombares baixas, mas altera a sua história natural. 4. a Acupressão da Manipulação Quiroprática (por exemplo, massagem) é o tratamento mais comum para as dores lombares. Aproximadamente 15% das pessoas nos Estados Unidos submetem-se todos os anos a um tratamento de acupressão. Skargren et al. compararam o custo e eficácia da acupressão e da fisioterapia e descobriram que a acupressão era mais eficaz para as dores lombares agudas (dores lombares graves no espaço de uma semana) e a fisioterapia era mais eficaz para as dores lombares graves a longo prazo. Muitos pacientes tratados com acupressão tinham sintomas recorrentes e tratamento repetido. Não há provas que sustentem a acupressão a longo prazo como tratamento para dores lombares crónicas e o mecanismo da acupressão não é claro. 5. dispositivo ortopédico lombossacral O objectivo da utilização de um suporte lombossacral (por exemplo, cinta lombar) é proporcionar estabilização. Fracturas vertebrais, escorregamento vertebral e apoio pós-operatório são todas indicações para a terapia de escorregamento. Não existe literatura que apoie a utilização a longo prazo de suportes lombares para o tratamento de dores lombares. Possíveis razões para não usar uma cinta são: má adesão do paciente e tendência para desenvolver dependência psicológica, levando a uma imobilização ineficaz. Existem relatórios controversos na literatura sobre o papel do aparelho na restrição do movimento, Axelsson et al. não encontraram qualquer efeito restritivo do aparelho no deslocamento sagital em pacientes que usam um aparelho toracolombossacral. Um tipo de aparelho de fixação apertada foi capaz de reduzir o movimento intervertebral em todos os segmentos em 30%. O aparelho não mostrou quaisquer sinais de alterar a história natural da dor lombar. 6. injecções selectivas Os fechos selectivos da coluna ajudam a diagnosticar claramente o local da dor e também aumentam o efeito anti-inflamatório local dos glicocorticóides, produzindo efeitos anestésicos e terapêuticos locais. O fecho epidural é o método de fecho selectivo mais comummente utilizado. A dor na articulação sacroilíaca pode ser difícil de tratar devido à sua inervação difusa. Schwarzer et al. concluíram que quando um doente tem um historial de dor sacroilíaca e um local específico de dor na região lombossacral é identificado, são dadas injecções intra-articulares e apenas 30% dos doentes experimentam alívio significativo, sugerindo que a articulação sacroilíaca pode não ser a causa de dor na maioria dos doentes. A dor deve ser distinguida da artrite sacroilíaca devido a espondilite anquilosante. As articulações intervertebrais podem ser uma fonte de dores lombares baixas e as técnicas de encerramento local mostraram que as articulações intervertebrais podem causar dores lombares baixas. A história do doente, o exame físico e os estudos de imagem não podem ser utilizados sozinhos para diagnosticar dores lombares derivadas das articulações intervertebrais, e a TC da coluna lombar em indivíduos assintomáticos com mais de 50 anos de idade mostra frequentemente alterações degenerativas nas articulações intervertebrais. A dor em extensão, em oposição à dor agravada pela flexão, acompanhada de provas radiológicas de artropatia, sugere uma dor de origem artralgica. As ramificações dos ramos mediais das raízes nervosas inervam as duas articulações intervertebrais inferiores (por exemplo, os nervos dos ramos mediais das articulações lombares 3 inervam as articulações lombares 3/4 e lombares 4/5). Se o bloqueio selectivo destes nervos proporcionar alívio da dor lombar, pode ajudar a diagnosticar a articulação intervertebral que causa a dor. A correlação das provas radiológicas com o alívio da dor produzido pela anestesia local intervertebral pode ser considerada uma base de diagnóstico para a artropatia intervertebral. Por vezes os bloqueios nervosos do ramo medial são eficazes mas breves, e um alívio mais permanente da dor pode ser conseguido através da remoção por electrofrequência da raiz do nervo. Esta técnica é executada através da inserção de uma agulha guia para localizar o nervo que inerva a articulação intervertebral e destruindo as fibras nervosas com uma injecção de frequência. A dissecção da raiz nervosa de um segmento tem tido menos sucesso, e a dissecção da raiz nervosa de vários segmentos pode ter melhores resultados. 7. a Terapia Electrotérmica Intradiscal (IDET) tornou-se muito popular nos últimos anos para o tratamento de dores lombares discogénicas. Isto é conseguido colocando um pino guia no lado posterior à volta do anel fibroso e aquecendo o pino. A discografia e os exames de ressonância magnética, muitas vezes mostram um sinal elevado ou lágrimas internas na parte posterior do anel fibroso e a dor é produzida estimulando os receptores de lesões químicas e mecânicas. O mecanismo exacto do alívio da dor não é claro. Estudos cadavéricos mostraram que a estabilidade espinal não é alterada após tratamento electrotérmico do disco intervertebral. Os promotores do tratamento acreditam que as indicações devem incluir pacientes com dores lombares persistentes durante mais de 6 meses que tenham falhado após o tratamento com baixa escolaridade nas costas, terapia agressiva, tratamento NSAID, fisioterapia e exercícios progressivos de fortalecimento muscular. Normalmente, os corticosteróides foram experimentados e falharam após injecções locais, o exame físico mostra um exame neurológico normal, um teste negativo de elevação da perna direita, nenhuma alteração significativa da compressão do saco dural na cauda equina na RM, um discograma lombar mostrando ruptura do disco e o doente tem dores lombares significativas, esta pode ser a escolha ou indicação apropriada do doente. A electroterapia intervertebral de discos tem sido criticada porque o mecanismo deste tratamento é desconhecido e a sua eficácia carece de uma avaliação uniforme e de estudos de seguimento a longo prazo. (iv) Revisão O tratamento da dor lombar é um desafio para o terapeuta. O tratamento deve ser altamente individualizado de acordo com os sintomas e os resultados de imagem, etc., sendo o paciente um participante activo ao longo do processo, a fim de facilitar a recuperação e o regresso à actividade. A melhor opção de tratamento não cirúrgico é o tratamento e intervenção activa, juntamente com a educação e orientação de reabilitação do paciente. O tratamento é muitas vezes uma combinação de várias terapias. O plano de tratamento deve ser adaptado às circunstâncias individuais do paciente. As dores lombares agudas precoces são frequentemente de natureza auto-limitada e, com ou sem tratamento, os sintomas diminuem significativamente dentro de uma a várias semanas após o início e podem melhorar a curto prazo. O tratamento inclui medicamentos: AINEs, aminoacetofeno, relaxantes musculares, analgésicos (mesmo anestésicos), etc.; repouso de cama de curta duração (até 2 dias); fisioterapia, por exemplo, exercícios funcionais, tracção, acupunctura, etc.; cuidados quiropráticos: acupressão, massagem, etc. Para o tratamento de dores lombares graves, recomenda-se uma combinação de AINEs e relaxantes musculares, com não mais de 2 dias de repouso na cama. Os AINE devem ser continuados até a dor diminuir; a fisioterapia deve ser iniciada no prazo de uma semana. O tratamento deve incluir exercícios de flexão e extensão, exercícios de força e exercícios de estabilidade lombar. O alívio dos sintomas só deve ser aplicado nas fases iniciais para permitir que o paciente comece a exercitar-se cedo. A dor lombar crónica prolongada é mais difícil de tratar e a causa não é facilmente identificada. O tratamento inclui: medicação: antidepressivos; suportes ortopédicos lombares tais como aparelho lombar; frequência de uma escola de dor lombar; fisioterapia; fecho selectivo: fecho epidural, fecho do ramo medial da raiz nervosa, etc.; radiculotomia dorsal; e electroterapia intradiscal. A educação do paciente faz parte do processo de tratamento completo. Ensinar os pacientes a protegerem-se é uma das formas mais eficazes de tratar a dor lombar.