O hipertiroidismo (hipertiroidismo) é uma doença comum do sistema endócrino, ocorrendo em mulheres com idades compreendidas entre os 20-50 anos. A doença de Grave é responsável por mais de 80-85% de todo o hipertiroidismo e é uma doença auto-imune. Pode levar a distúrbios menstruais tais como redução da menstruação, que podem afectar a ovulação e reduzir a taxa de concepção, mas a maioria das pacientes pode conceber com bons resultados de gravidez após tratamento e estabilização da função tiroideia. Alguns pacientes com hipertiroidismo que engravidam antes de a sua função tiroideia ser controlada, ou cuja gravidez aumenta a sua carga psicológica e fisiológica, ou que não tomam a sua medicação por receio de que isso afecte o seu bebé, ou que não tomam medicação suficiente, podem tornar-se activos e ter complicações na gravidez, tais como parto prematuro, aborto espontâneo, bebés de baixo peso à nascença, malformações congénitas, aumento do risco de hipertensão durante a gravidez, ou mesmo crise da tiróide, o que pode pôr em perigo a vida da mãe e do bebé. Isto pode levar a uma crise da tiróide, que pode pôr em perigo a vida tanto da mãe como do bebé. Numerosos estudos demonstraram que a monitorização e tratamento contínuo antes e durante a gravidez e o controlo atempado do hipertiroidismo pode reduzir significativamente estas complicações, e é particularmente importante no tratamento do hipertiroidismo durante a gravidez.
1. diagnóstico.
O diagnóstico do hipertiroidismo combinado na gravidez tem as suas próprias características especiais. Em primeiro lugar, o hipertiroidismo na gravidez deve ser diferenciado da tirotoxicose transitória da gravidez (GTT). Muitas mulheres grávidas não têm hipertiroidismo antes da gravidez, mas durante as fases iniciais da gravidez podem apresentar manifestações semelhantes ao hipertiroidismo, tais como vómitos, aumento do apetite, transpiração excessiva e ataques de pânico; testes laboratoriais mostram ligeiros aumentos em TT3 e TT4 e um ligeiro decréscimo no soro TSH (particularmente no primeiro trimestre) mas anticorpos receptores da hormona tiróide negativos. Estas alterações estão relacionadas com um aumento do HCG e um aumento do estrogénio causando um aumento do TBG durante a gravidez e são alterações fisiológicas normais que normalmente voltam ao normal no meio e fim da gravidez ou após o parto sem tratamento.
Em casos de hipertiroidismo combinado com gravidez, o diagnóstico não é difícil se houver um historial de hipertiroidismo antes da gravidez. No caso do hipertiroidismo na gravidez, uma ligeira diminuição do TSH (O.1-0.5 mU/L) por si só não é diagnóstico de hipertiroidismo ou hipertiroidismo subclínico. O diagnóstico de hipertiroidismo na gravidez não está padronizado, mas os indicadores para o diagnóstico de hipertiroidismo na gravidez devem ser mais relaxados do que os de hipertiroidismo não grávida: um aumento do T3 (FT3) e do T4 (FT4) livres de soro acima de 10% dos indicadores normais, e TSH abaixo de 0,1 mU/L. Sinais oftálmicos, bócio significativo e um anticorpo receptor da hormona tiróide positivo (TRAB) podem ajudar no diagnóstico diferencial.
2. tratamento.
O curso natural do hipertiroidismo na gravidez é de exacerbação precoce, remissão tardia e recidiva fácil após o parto. Isto porque durante os segundos seis meses de gravidez, a gravidez está num estado de imunossupressão e a dose de ATD necessária pode ser reduzida. Após o parto, a imunossupressão é levantada, é provável que o hipertiroidismo se repita e a necessidade de ATD pode aumentar. A nossa estratégia para tratar o hipertiroidismo na gravidez é tratá-lo cedo e continuar o tratamento durante a gravidez e após o parto. A glândula tiróide é imatura nos primeiros três meses de vida e está completamente dependente das hormonas tiroideias da mãe. É importante que o paciente compreenda a importância do tratamento precoce, especialmente durante o primeiro trimestre, para normalizar ou quase normalizar a função tiroidiana da mãe. O tratamento não tratado ou tardio do hipertiroidismo e o tratamento inadequado podem ser prejudiciais para a mãe e para o feto. Alguns pacientes com hipertiroidismo na gravidez enfatizam demasiado os efeitos adversos da ATD, acreditando que todos os medicamentos são tóxicos, e até recusam-se a tomar qualquer medicação, resultando em hipertiroidismo descontrolado, o que pode levar a hipertensão gestacional grave, insuficiência cardíaca, crise de hipertiroidismo, nado-morto e morte materna. Estudos recentes concluíram que o uso continuado de doses de manutenção de medicamentos antitiróide durante a gravidez após a condição ter sido controlada é eficaz na prevenção da recorrência ou exacerbação do hipertiroidismo pós-natal sem aumentar a incidência de hipotiroidismo ou malformações no recém-nascido.
Há dois tipos principais de tratamento para pacientes com hipertiroidismo na gravidez: terapia com antitiroidismo oral (ATD) e tratamento cirúrgico.
(1) A escolha de medicamentos antitiróides orais (ATD).
Existem dois tipos principais de medicamentos para a tiróide comummente utilizados na prática clínica: o metimazol e o propiltiouracil (PTU). Como as ATDs podem afectar a função tiroideia fetal através da placenta, devem ser utilizadas pequenas doses de ATDs sempre que possível para conseguir o controlo do hipertiroidismo. Propylthiouracil (PTU) é recomendado como primeira escolha para o hipertiroidismo na gravidez devido à sua meia-vida curta (60 min), baixa entrada na placenta e leite materno, e menos susceptível de causar hipotiroidismo fetal ou neonatal; a dose inicial de PTU é de 300 mg/L e a dose de manutenção de 50-150 mg/d é segura para o feto. De facto, é razoável ajustar o methimazole à PTU mesmo depois de a paciente ter sido informada da gravidez. Estudos nacionais e internacionais demonstraram mesmo que a segurança do methimazole e da PTU durante a gravidez é comparável e não aumenta a incidência de malformações e anomalias fetais. As pacientes devem fazer testes regulares à sua função tiroideia (geralmente uma vez por mês para a função das unhas, contagem de sangue e função hepática). Uma vez que as próprias mulheres grávidas têm hormonas tiroideia elevadas, o valor alvo para as hormonas tiroideia pode ser relaxado até 10% do alvo normal.
(2) Tratamento cirúrgico
Para pacientes individuais cujo estado não possa ser controlado satisfatoriamente por medicação e que desejem continuar com a sua gravidez, ou para pacientes com alergia a medicação antitiróide ou leucopenia, a cirurgia pode ser uma opção até ao meio da gravidez (4-6 meses). A cirurgia no início ou no final da gravidez é susceptível de causar aborto espontâneo ou parto prematuro.
(3) Aleitamento materno
Muitas mulheres que tomam ATD têm medo de amamentar os seus bebés por medo que a droga passe para o seu leite materno. A quantidade de methimazole que passa para o leite materno é de 0,1% a 0,17% da dose oral, enquanto que a PTU é de apenas 0,0% e deve ser preferida. A melhor maneira de tomar a PTU é tomá-la imediatamente após a amamentação e depois amamentar após um intervalo de mais de 3 a 4 horas. O PTU 300mg/d é geralmente considerado seguro para o feto lactente. Se a mãe toma 200 mg de PTU 3 vezes por dia, a quantidade de PTU transferida do leite da mãe para o bebé é de 149 mg por dia, com base em 0,025% de PTU que entra no leite. Um estudo recente de acompanhamento prospectivo de 7 anos não mostrou efeitos adversos na função da tiróide na próxima geração de mulheres que amamentam com PTU ou methimazole, e nenhuma diferença no QI de crianças da mesma idade. A Academia Americana de Pediatria concluiu que tanto a PTU como o methimazole são adequados para utilização durante a amamentação.
3. precauções
(1) A gravidez é possível em doentes com hipertiroidismo controlado. Em geral, uma vez que a medicação oral tenha sido reduzida a uma dose apropriada (por exemplo, methimazole reduzido a 10mg) e a função da tiróide esteja sob controlo, a paciente pode preparar-se para a gravidez. Muitos pacientes e mesmo médicos acreditam que a gravidez não é aconselhável quando o hipertiroidismo está presente e que o tratamento deve ser estabilizado antes que a gravidez possa ocorrer após 1 ano de descontinuação da ATD1. Muitas pacientes interrompem a sua gravidez a conselho dos seus médicos porque estão preocupadas com os riscos envolvidos, e algumas tiveram múltiplos abortos. Na verdade, isto não é de todo defendido no estrangeiro e o aborto só é considerado para aqueles que não são controlados pelo tratamento.
(2) A adição de comprimidos de levothyroxina (L-T4, por exemplo Eugenol) a medicamentos anti-tiróide não é recomendada. No passado, a adição de L-T4 foi defendida para prevenir o hipotiroidismo, mas como a L-T4 mal consegue passar pela placenta e não pode prevenir o hipotiroidismo fetal e a recorrência pós-parto, mas irá aumentar a dose de ATD da mãe, o que é prejudicial para o feto, a L-T4 não é geralmente adicionada.
(3) Usar β-bloqueadores com precaução: Alguns estudiosos acreditam que estes medicamentos podem passar através da placenta e aumentar a sensibilidade do útero, causando contracção contínua do útero e o risco de restrição do crescimento fetal, bradicardia e asfixia intra-uterina, pelo que o uso combinado de β-bloqueadores não é recomendado.
(4) Alimentos ricos em iodo, tais como algas marinhas, nori e marisco são proibidos e o tratamento isotópico I131 é proibido. O excesso de iodo pode agravar e prolongar o curso da doença, e os doentes com hipertiroidismo devem limitar a sua ingestão de iodo. O tratamento com isótopo I131 pode causar bócio e hipotiroidismo em recém-nascidos e o tratamento com isótopo radioactivo I131 não é recomendado durante a gravidez. Se uma paciente do sexo feminino tiver sido tratada com isótopo I131, a gravidez só deve ser permitida após seis meses de descontinuação do medicamento.
(5) As mulheres grávidas com hipertiroidismo devem ser acompanhadas regularmente em clínicas ambulatórias para melhorar a monitorização fetal e os cuidados pré-natais. Recomenda-se o exame ultra-sónico regular do feto, e a monitorização do coração do feto é recomendada no final da gravidez. Ao mesmo tempo, é importante melhorar a nutrição, prestar atenção ao repouso e evitar estímulos mentais e mudanças de humor durante a gravidez, especialmente se houver sinais de hiperemese, tais como edema, aumento da pressão arterial e proteína da urina. A escolha do método de parto deve ser feita de acordo com a situação específica e a recomendação do obstetra, e deve ter-se o cuidado de prevenir a ocorrência de hipertiroidismo durante o parto. A incidência de cesarianas em gravidezes combinadas com hipertiroidismo pode atingir os 30% e 35,54% na China.
（The A prevalência do hipertiroidismo em recém-nascidos com doença de Graves e gravidez é de apenas 1 a 2% e geralmente não requer tratamento. Ocasionalmente, os casos graves de não remissão requerem tratamento.