Alterações nas hormonas da tiróide durante a gravidez As alterações correspondentes nas hormonas relacionadas com a tiróide e nos auto-anticorpos da tiróide durante a gravidez tornam a ocorrência, desenvolvimento e tratamento das perturbações da tiróide durante a gravidez fisiologicamente únicas. O aumento da globulina de ligação sérica à tiroxina (TBG) aumenta e a depuração diminui durante a gravidez; o aumento da TBG conduz inevitavelmente a um aumento das concentrações de TT4, pelo que a TT4 não é um indicador do nível exacto das hormonas da tiróide em circulação durante a gravidez; a TBG aumenta a partir do 20º dia após a ovulação, atingindo picos de 20-24 semanas e é mantida até várias semanas após o parto; os níveis de TBG são 1,5-2 vezes mais elevados do que durante a não gravidez. Os níveis de soro TT4 e TT3 aumentam; os níveis de soro TT4 são 1,5-2 vezes superiores aos da não gravidez. A secreção placentária de gonadotropina coriónica (hCG) aumenta no início da gravidez, atingindo normalmente o seu pico às 8-10 semanas. Uma vez que o hCG causa uma subunidade semelhante à TSH, tem um efeito estimulante da tiróide, e o aumento da hormona tiróide suprime parcialmente a secreção de TSH, causando a queda dos níveis séricos de TSH. Em geral, para cada 10.000 UI/L de aumento em hCG, a TSH diminui 0,1 mIU/L. O aumento dos níveis séricos de hCG e a diminuição dos níveis de TSH ocorrem entre a 8ª e a 14ª semana de gestação, ocorrendo a diminuição mais baixa entre a 10ª e a 12ª semana de gestação. Além disso, há um aumento da actividade de deiodinase de tipo II e III da placenta, e a coexistência de deiodinases de tipo II e III na placenta humana completa a transição T4 para T3 ou rT3. Quando a T4 materna é reduzida em hipotiroidismo e deficiência de iodo, a actividade da deiodinase de tipo II aumenta na placenta, assegurando assim a estabilidade da T3 e regulando a necessidade de hormonas da tiróide durante a gravidez. Em contraste, a perda de iodo aumenta durante a gravidez devido ao aumento da taxa de filtração glomerular e ao aumento da depuração renal de iodo. Em meados da gestação, o pool de iodo inorgânico materno é transferido para o feto, com grandes quantidades de iodeto e ácido tiróide iodado a serem transferidas para o feto para assegurar a produção hormonal e o desenvolvimento fetal. A perda obrigatória de iodo materno é exacerbada, com o resultado de que a glândula tiróide materna é ainda mais restrita em termos de iodo disponível e os níveis de iodo inorgânico do soro materno são reduzidos. Por esta razão, a OMS recomenda uma maior ingestão de iodo na dieta das mulheres grávidas do que na população adulta em geral. Em pessoas sem doença auto-imune da tiróide e sem deficiência de iodo, níveis elevados de estrogénio no início da gravidez (1-3 meses) levam a um aumento de quase 2 vezes na globulina de ligação à tiróide (TBG) e platô em meados da gravidez (4-6 meses). Em contraste, as concentrações de TT4 aumentam rapidamente no início da gravidez (1-3 meses), aumentam para 1,5 vezes o nível de pré-gravidez por volta da meia gravidez (4-6 meses) e atingem um estado estável. hCG tem um efeito estimulante na tiróide, com os níveis de hCG a atingirem um pico na 8-10 semanas de gestação, causando a supressão do TSH, reflectindo o facto de o TSH ser suprimido no início da gravidez. ligeiros aumentos nos níveis de TT4 e FT4 aumenta, após o que os níveis de FT4 diminuem gradualmente até ao fim da gravidez. O exame ultra-sónico do volume da tiróide e da tiroglobulina é normal durante a gravidez. Os níveis de hormonas da tiróide são significativamente alterados durante a gravidez em comparação com a não gravidez. Em contraste, no início da gravidez não há produção de hormonas da tiróide no feto e esta está totalmente dependente do fornecimento materno. II. critérios diagnósticos para o hipotiroidismo clínico na gravidez Os critérios diagnósticos para o hipotiroidismo clínico na gravidez são: soro TSH > o limite superior do valor de referência na gravidez (97,5th) e soro FT4 < o limite inferior do valor de referência na gravidez (2,5th). O hipotiroidismo clínico também é diagnosticado se o soro TSH>10mIU/L, independentemente de a FT4 ser reduzida. O hipotiroidismo clínico na gravidez deve ser tratado A prevalência de hipotiroidismo clínico na gravidez é maior do que nos controlos não grávidos. A prevalência relatada na China é de 1,0%. A causa mais comum do hipotiroidismo clínico é a tiroidite auto-imune, que representa aproximadamente 80% dos casos. Outras causas incluem a cirurgia da tiróide e 131 tratamento com iodo. O hipotiroidismo clínico na gravidez prejudica o desenvolvimento neuro-intelectual da descendência, aumenta o risco de nascimento prematuro, aborto, baixo peso à nascença, nado-morto e hipertensão gestacional, e a evidência é positiva de que o tratamento é necessário. O hipotiroidismo clínico na gravidez não tem qualquer efeito sobre o desenvolvimento mental das crianças quando tratadas e não requer monitorização adicional. A incidência de hipotiroidismo subclínico na gravidez é significativamente mais elevada do que nos controlos não grávidos, especialmente no início da gravidez. O hipotiroidismo subclínico aumenta o risco de resultados adversos da gravidez e de comprometimento do desenvolvimento neurointelectual nos descendentes; o tratamento da conformidade L-T4 melhora significativamente a inteligência dos descendentes de mulheres grávidas hipotiroidianas subclínicas. Os critérios de diagnóstico do hipotiroidismo subclínico na gravidez são: soro TSH > o limite superior do valor de referência específico da gravidez (97,5º) e soro FT4 dentro do intervalo de referência (2,5 th-97,5º). V. Tratamento do hipotiroidismo clínico na gravidez Os alvos do tratamento do soro TSH no hipotiroidismo clínico na gravidez são: 0,1-2,5 mIU/L em T1, 0,2-3,0 mIU/L em T2 e 0,3-3,0 mIU/L em T3. Iniciar o tratamento assim que o hipotiroidismo clínico for identificado para atingir estes alvos de tratamento o mais cedo possível. Escolher a terapia com levothyroxina (L-T4) para o hipotiroidismo clínico na gravidez. O hipotiroidismo subclínico na gravidez com um TPOAb positivo também deve ser tratado com L-T4. No entanto, o hipotiroidismo subclínico com um TPOAb negativo pode ficar sem tratamento. A dose completa de substituição do hipotiroidismo clínico na gravidez é superior à do hipotiroidismo não-clínico na gravidez. A dose inicial de L-T4 é de 50-100 μg/dia e a dose é aumentada de acordo com o nível de tolerância do paciente para atingir o objectivo o mais rapidamente possível. Em doentes com hipotiroidismo clínico grave, o dobro da dose de substituição é dado dentro de poucos dias após o início do tratamento para normalizar a piscina extra-tiróide T4 o mais rapidamente possível. São necessárias doses lentamente crescentes para as pessoas com doenças cardíacas co-mórbidas. O tratamento, objectivos de tratamento e frequência de monitorização do hipotiroidismo subclínico na gravidez são os mesmos do hipotiroidismo clínico, e a dose de L-T4 pode ser inferior à do hipotiroidismo clínico. A dose inicial de L-T4 pode ser escolhida de acordo com o grau de elevação de TSH; para TSH > o valor de referência específico da gravidez superior, a dose inicial de L-T4 é de 50 μg/dia; para TSH > 8,0 mIU/L, a dose inicial de L-T4 é de 75 μg/dia; para TSH > 10 mIU/L, a dose inicial de L-T4 é de 100 μg/dia. 100 μg/dia. Ajustar a dose de L-T4 de acordo com o alvo terapêutico do TSH. A procura de hormonas da tiróide por parte da mãe e do feto aumenta durante a gravidez. As mulheres grávidas saudáveis aumentam a produção e secreção de hormonas endógenas da tiróide através da auto-regulação do eixo hipotálamo-hipófise-tiróide. O aumento da necessidade da mãe de hormona tiroidiana ocorre entre a 4ª e 6ª semanas de gestação e aumenta gradualmente até se atingir um estado estável às 20 semanas de gestação, que se mantém até ao parto. Por conseguinte, a dose de L-T4 precisa de ser aumentada em aproximadamente 30-50% após a gravidez em mulheres com tratamento contínuo para o hipotiroidismo. O hipotiroidismo clínico devido à tiroidectomia e ablação de 131 iodo pode requerer uma dose mais elevada. Os doentes que foram tratados para GD ou bócio têm uma dose muito mais elevada de L-T4 do que outros subgrupos da população. Aumentar a dose de L-T4 assim que uma mulher hipotiróide engravida é significativamente mais eficaz na redução dos níveis de TSH no início da gravidez. Os pacientes foram aleatorizados a um aumento da dose de L-T4 (2 ou 3 vezes mais) uma vez que engravidaram. A dose de substituição da L-T4 precisa de ser aumentada em aproximadamente 25-30% em mulheres clinicamente hipotiróidas após a gravidez. Ajustar prontamente a dose de acordo com o alvo terapêutico do soro TSH acima descrito. As mulheres com hipotiroidismo clínico que estão a planear engravidar precisam de terapia de substituição de L-T4 para restaurar os seus níveis hormonais da tiróide ao normal. Embora não haja diferença no resultado da gravidez entre estes dois níveis de controlo, o risco de hipotiroidismo suave no início da gravidez é ainda mais reduzido neste último. As mulheres com hipotiroidismo clínico estabelecido que estão a planear uma gravidez precisam de controlar o seu soro TSH a um nível de 0,1-2,5 mIU/L antes de ficarem grávidas. O aumento da procura de hormonas da tiróide no hipotiroidismo clínico durante a gravidez é um resultado da própria gravidez. Portanto, os níveis de soro materno TSH devem baixar para níveis de pré-gravidez 6 semanas após o parto e a dose aumentada de L-T4 deve ser reduzida em conformidade. A dose de L-T4 pós-natal deve ser restaurada aos níveis de pré-gravidez em mulheres grávidas hipotiróidas clinicamente. De acordo com a situação nacional da China, esta directriz apoia o rastreio de mulheres com doenças da tiróide no início da gravidez em hospitais e departamentos de saúde materna e infantil que estão em condições de o fazer na China; os indicadores de rastreio são o soro TSH, FT4 e TPOAb; e o momento do rastreio é escolhido antes das 8 semanas de gestação, de preferência antes da gravidez.