Geral: paciente do sexo feminino, 48 anos de idade, Han Chinês.
Queixa: febre durante 4 meses, dor de cabeça durante 2 meses, tosse durante 1 semana.
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História: história anterior de relações sexuais impuras; o paciente desenvolveu febre sem causa óbvia há 4 meses, a temperatura flutuou entre 38-39 graus, ocasionalmente 40 graus, suores nocturnos, perda de peso superior a 10 kg, pápulas de pele após picadas de mosquitos eram difíceis de desvanecer, o anti-HIV (+) foi verificado no CDC local, o teste de confirmação foi positivo, as células T CD4+ eram 56/ul, tratadas no hospital municipal local há 2 meses o paciente desenvolveu dor de cabeça e tonturas, acompanhado de herpes na axila esquerda e costas esquerdas, diagnosticado como herpes zoster no hospital local, tratado com aciclovir durante 1 mês, depois a temperatura estava normal durante 2 dias, o CDC local deu zidovudina + lamivudina + nevirapina tratamento anti-HIV, depois desse aciclovir Após 1 mês de tratamento adicional, o paciente ainda tinha febre persistente, suores nocturnos, dores de cabeça, tonturas, e dores de pele significativas do lado afectado. Há 1 semana, o paciente desenvolveu tosse, expectoração, náuseas e vómitos, e veio para o nosso hospital para tratamento adicional. O primeiro médico viu a doente e descreveu o seguinte: a doente queixou-se de febre persistente, dor de cabeça, tonturas, fraqueza, náuseas, vómitos, incapacidade de comer, dores insuportáveis na pele afectada, exame: herpes na axila esquerda e pele dorsal esquerda, avaria local, manchas brancas visíveis na língua e mucosa oral, raspável, resistência ao pescoço (+), vários gânglios linfáticos inchados do tamanho de grãos de soja podem ser palpados no pescoço, móveis, sem sensibilidade, sons respiratórios grosseiros em ambos os pulmões. Uma tenda grande seca e húmida pode ser ouvida (-), um sinal de ascite (-), sinais patológicos e sinais de estimulação meníngea (-). Combinando a história médica do paciente, sintomas e sinais, o paciente foi considerado diagnosticado com SIDA avançada combinada com infecções patogénicas oportunistas e admitido no departamento de SIDA do nosso hospital para posterior diagnóstico e tratamento. Xiao Jiang, Centro de Tratamento de Doenças Infecciosas do Hospital Ditan de Pequim História passada: história negada de hipertensão, doença coronária, diabetes mellitus, sífilis diagnosticada, história negada de outras doenças infecciosas, história negada de alergia alimentar, história negada de trauma cirúrgico, alergia à cefalosporina.
>br />Histórico familiar e pessoal: nenhum especial.
Análise preliminar: 1, história prévia de comportamento sexual impuro, há 4 meses atrás encontrou anti-HIV (+), considere infecção por HIV, verificação hospitalar local CD4 + T é 56, há 4 meses atrás suores nocturnos, perda de peso superior a 10 kg, há 2 meses apareceu herpes zoster, considere que o paciente está actualmente a entrar na fase de SIDA. 2, o doente tem febre, suores nocturnos durante 4 meses, tosse, expectoração por tosse durante 1 semana, exame físico: a respiração de ambos os pulmões soa grosseiramente O diagnóstico de herpes zoster é claro. 4. Sífilis: o doente tinha um historial de relações sexuais impuras e foi claramente diagnosticado com sífilis no passado. O diagnóstico de sífilis foi estabelecido. 5. Infecção fúngica oral: O paciente tinha manchas brancas na língua e na mucosa oral, que podiam ser raspadas, e o diagnóstico de infecção fúngica oral (tordo) foi considerado. 6. Causa da dor de cabeça a ser investigada: O doente foi claramente diagnosticado com SIDA, o organismo foi imunocomprometido, e agora havia dores de cabeça persistentes e tonturas, e o sistema central foi considerado como tendo uma infecção patogénica oportunista. A febre, suores nocturnos e perda de peso do doente não podem ser excluídos da tuberculose, e a possibilidade de meningite tuberculosa não pode ser excluída; o doente desenvolveu herpes zoster nos últimos dois meses, e a imunidade do corpo é baixa. A sífilis anterior do paciente não pode ser excluída.
Tratamento.
O paciente foi internado no hospital para completar testes laboratoriais, os resultados indicaram que a rotina sanguínea: glóbulos brancos 2,08×10E9/L, percentagem de neutrófilos 63,17%, contagem de neutrófilos 1. 31×10E9/L, contagem de glóbulos vermelhos 2,22×10E12/L, hemoglobina 68,6g/L, contagem de plaquetas 200,9×10E9/L função hepática: alanina-aminotransferase 19,5 U/L, aminotransferase portal 17,3 U/L, bilirrubina total 14. 9umol/L, bilirrubina directa 3,6umol/L, albumina 35,2g/L; electrólitos: potássio 3,92mmol/L, sódio 132,1mmol/L, cloreto 96,9mmol/L, ureia 4,75mmol/L, creatinina 49. 6umol/L; subconjuntos de células T CD3+CD4+ 15cells/ul sugeridos; ESR 99mm/hr; testes de patogénicos sanguíneos sugeridos antigénio criptocócico (-); anticorpo TB (-); anticorpo varicela IgM (-); EBV-IgM (-); TORCH (-); CMV-IgM (-), sífilis TPHA (+), RPR (-). Os testes do líquido cefalorraquidiano da punção lombar mostraram proteína 35,2 mg/dl, açúcar 6,9 mmol/L, cloreto 124. 9 mmol/l; 300 células totais, WBC 80, coloração antiácida do líquido cefalorraquidiano e antígeno criptocócico (-); ECG sugeriu velocidade sinusal; ultra-som sugeriu ecogenicidade grosseira do parênquima hepático; cisto hepático; sem ascite; a TC de aumento do tórax sugeriu lesões nodulares múltiplas em ambos os pulmões, tuberculose, linfonodos mediastinais; a TC de aumento do tórax sugeriu lesões nodulares múltiplas em ambos os pulmões, tuberculose, linfonodos mediastinais, e quistos hepáticos; a TC de aumento do crânio sugeriu lesões parietais bilaterais e considerou infecção intracraniana.
Após a admissão, o paciente continuou o tratamento anti-HIV com zidovudina + lamivudina + nevirapina; timopentina para melhorar a imunidade corporal; a doente utilizou aciclovir para tratar o vírus do herpes zoster no exterior do hospital durante 2 meses, mas o herpes zoster persistiu, considerado resistente ao aciclovir, passou a tratamento anti-herpes vírus com fosfomato de sódio 90mg/Kg Q12hr; porque a doente era alérgica a antibióticos de cefalosporina, adicionou azitromicina 0. 5 Tratamento de infecção bacteriana anti-pulmonar Qd; fluconazol cloreto de sódio 0. 2 Qd infecção fúngica anti-oral, punção lombar perfeita sugere pressão de líquido cefalosporino 250mmH2O, punção lombar testes laboratoriais de líquido cefalosporino sugerem proteína 35,2mg/dl, açúcar 6,9mmol/L, cloreto 124. 9mmol/l; células totais 300, WBC 80, coloração antiácida do líquido cefalorraquidiano e antigénio criptocócico (-), os resultados Os resultados mostraram que a bioquímica do líquido cefalorraquidiano era normal, o WBC estava ligeiramente aumentado, a meningite viral foi considerada, a tomografia de realce craniano sugeriu focos parietais bilaterais, a infecção intracraniana foi considerada, o fosfomato de sódio 90mg/Kg Q12hr também teve o efeito de tratar a meningite viral, e o manitol 250ml Q6hr foi utilizado para desidratação. A febre, suores nocturnos, dores de cabeça e temperatura ainda flutua entre 38-39 graus.
Sugerimos ao paciente que aperfeiçoasse a broncoscopia fibrosa, mas o paciente não podia tolerar e desistiu a meio caminho. A TAC melhorada do tórax sugeriu tuberculose pulmonar bilateral, gânglios linfáticos mediastinais aumentados, tuberculose dos gânglios linfáticos, considerando a infecção patogénica oportunista dos pulmões também incluindo a tuberculose pulmonar, pelo que adicionámos Rifaximin 0. 2 Q12h, Isoniazida 0.3Qd, Rifampina 0.45Qd, Pirazinamida 0.5Tid, Ethambutol 0.75Qd Tratamento anti-tuberculose, o doente foi tratado localmente com zidovudina + lamivudina + nevirapina para tratamento anti-HIV. 38-39 graus.
O paciente continuou a ser febris, e ao exame: os sons respiratórios eram grosseiros em ambos os pulmões, e podia-se ouvir uma baia seca e húmida de 9 yangshang, com 2,08×10E9/L, 63,17% neutrófilos, e 99 mg/L CRP. A causa da febre foi considerada uma infecção bacteriana pulmonar incontrolada. Contudo, a temperatura do doente ainda flutuava entre 38-39 graus com dores de cabeça, tonturas, e ocasional aperto e falta de ar no peito, mas a saturação de oxigénio era normal.
O paciente continuou a ter febre e dor de cabeça após a admissão, e tivemos em conta a possível meningite viral e tuberculosa durante o tratamento. O paciente foi tratado com azitromicina 0,5 Qd e cotrimoxazole 2 comprimidos Q6hr. A temperatura corporal do paciente diminuiu gradualmente para o normal e a dor de cabeça e as tonturas diminuíram gradualmente.
Diagnóstico final: SIDA Infecção pulmonar Tuberculose Tuberculose Nódulo linfático Tuberculose Herpes zoster Infecção fúngica oral Toxoplasmose cerebral Sífilis Quistos hepáticos Discussão.
>br />Estudos estrangeiros mostraram que a SIDA combinada com várias infecções patogénicas oportunistas ocorre principalmente em doentes com contagem de células T CD4+ inferior a 200 células/ul. Neste caso, a contagem de células T CD4+ do doente era de 15 células/ul, sugerindo que a imunidade do corpo é extremamente baixa e facilmente complicada por várias infecções patogénicas oportunistas. O doente foi admitido com queixas de febre, tosse, suores nocturnos e dores de cabeça e tonturas; por isso, considerámos primeiro a presença de infecção pulmonar e lesões neurológicas.
1. Novos avanços no diagnóstico e tratamento da SIDA combinados com infecções pulmonares oportunistas.
Infecções pulmonares combinadas com HIV tardias incluem principalmente infecção bacteriana, pneumonia por Pneumocystis, tuberculose, infecção por citomegalovírus, e infecção fúngica. Neste caso, o paciente tinha febre, tosse, e expectoração antes da admissão, e podia ser cheirado seco e húmido em ambos os pulmões ao exame.
>br />O risco de progressão da tuberculose latente para tuberculose activa aumenta 100 vezes na infecção pelo VIH. As células T CD4+ em doentes infectados com VIH podem ser combinadas com a tuberculose a qualquer nível, mas as manifestações clínicas variam com as células T CD4+: Células T CD4+ superiores a 350 células/ul presentes com manifestações típicas de tuberculose, ou seja, lesões infiltrativas e cavidades no lobo superior. Células T CD4+ inferiores a 50 células/ul, a tuberculose extra-pulmonar é comum, e se a tuberculose linfática estiver presente, as radiografias do tórax muitas vezes não são significativamente positivas, mas a TC sugere envolvimento dos lobos inferior e médio e sombra nodular tipo milho sem formação de cavidade. Os testes PPD são frequentemente negativos em doentes com tuberculose associada ao VIH porque o corpo é imunocomprometido e não pode induzir imunidade celular. Para confirmar o diagnóstico de tuberculose pulmonar nestes doentes, para além da TC com aumento do tórax, o esfregaço da expectoração com coloração antiácida e a broncoscopia fibrosa com exame citopatológico podem também confirmar o diagnóstico de tuberculose pulmonar se a expectoração ou o líquido de lavagem alveolar for positivo para a coloração antiácida celular.
Pneumocystis pneumonia: é uma infecção patogénica oportunista comum da sida, manifestada como um início agudo ou subagudo, dispneia progressiva, tosse, ausência de expectoração, febre, dores no peito dentro de algumas semanas ou dias, não acompanhada de bordo de grande formato pulmonar, uma exibição assustadora que corta o cheiro da cabeça calva em copo doce – a diferença de pressão parcial de oxigénio arterial aumenta, o lavado alveolar broncoscópico perfeito enviado exame de patologia citológica pode ser claramente diagnosticado, o paciente neste caso não viu dispnéia no decurso da doença, mas o paciente não pôde tolerá-la. A saturação de oxigénio do paciente também era normal, mas ainda precisava de aperfeiçoar a broncoscopia para esclarecer o diagnóstico, mas o paciente não podia tolerá-la e desistiu. Os doentes com SIDA com células T CD4+ com menos de 200/ul precisam de utilizar rotineiramente cotrimoxazol 2 comprimidos Qd para prevenir a pneumonia por pneumocystis.
Pneumonia por citomegalovírus: ocorre frequentemente em doentes com SIDA com células T CD4+ inferiores a 50/ul, coexistindo frequentemente com pneumonia por Pneumocystis, porque o corpo é imunocomprometido, CMV-IgM é frequentemente negativo, pelo que a presença de pneumonia por citomegalovírus precisa de ser esclarecida pelo exame CMV-DNA, o doente neste caso teve um exame CMV-DNA negativo, excluindo a pneumonia por citomegalovírus. Infecções fúngicas pulmonares como a infecção por Aspergillus são também comuns em doentes com SIDA. Não foram observadas lesões em forma de cunha na TC de aumento do tórax, pelo que as infecções fúngicas pulmonares não foram consideradas por enquanto.
2. Novos avanços no diagnóstico e tratamento da SIDA combinados com lesões neurológicas.
AIDS combinados com lesões do sistema nervoso central incluem meningite criptocócica, meningite tuberculosa, encefalite por citomegalovírus, encefalopatia toxoplasmática, neurosífilis, leucomalácia cerebral multifocal progressiva, etc. Neste caso, o doente foi claramente diagnosticado com SIDA, o organismo foi imunocomprometido, a dor de cabeça e as tonturas persistiram, e foi considerada uma infecção patogénica oportunista do sistema central. A tuberculose linfática, os testes de punção lombar do líquido cefalorraquidiano indicaram níveis normais de proteínas e cloretos e aumento dos níveis de açúcar; 300 células totais, 80 leucócitos, coloração antiácida do líquido cefalorraquidiano (-), e nenhum alívio da dor de cabeça e tonturas com o uso de medicamentos anti-TB para a tuberculose, pelo que a meningite tuberculosa não foi considerada.
Meningite criptocócica é uma infecção patogénica oportunista comum em doentes com SIDA avançada e é facilmente observada quando as células T CD4+ são inferiores a 100 células/ul. Caracteriza-se por dores de cabeça, tonturas, pressão significativamente mais elevada do líquido cefalorraquidiano, aumento da proteína do líquido cefalorraquidiano, níveis significativamente mais baixos de açúcar e cloreto, e uma taxa positiva de testes de antigénio criptocócico no soro e líquido cefalorraquidiano superior a 95%. O soro e o líquido cefalorraquidiano do doente foram negativos para o antigénio criptococócico.
O doente teve herpes zoster cutâneo nos últimos dois meses e tem um sistema imunitário baixo, o que não exclui a invasão do sistema nervoso pelo vírus da varicela-zoster, mas o doente não experimentou alívio da dor de cabeça e tonturas após o tratamento do herpes zoster cutâneo com ganciclovir num hospital externo ou com fosfonato de sódio no nosso hospital, pelo que se exclui a meningite viral.
O paciente tinha sífilis anterior, e as análises ao sangue do paciente indicavam sífilis TPHA (+) e RPR (-), sugerindo apenas uma infecção de sífilis negativa e não um diagnóstico de neurosífilis.
AIDS combinado com a encefalopatia da toxoplasmose ocorre frequentemente em doentes com menos de 100 células T CD4+/ul, e a grande maioria desenvolve-se a partir de infecção latente. As características clínicas da doença são febre, dor de cabeça, confusão, e neuropatia focal. O diagnóstico foi baseado em tomografia computorizada cerebral sugestiva de aumento circunferencial intracraniano e tratamento empírico eficaz. Neste caso, o paciente foi internado no hospital com aumento da CT do cérebro sugerindo lesões biparietais, a infecção intracraniana foi considerada, e não foi encontrado aumento circunferencial; contudo, 1 mês depois, a CT foi repetida para sugerir aumento circunferencial, múltiplas ocupações intracranianas com edema, e a infecção por Toxoplasma gondii foi considerada.