Os doentes com pancreatite grave têm um curso de doença complexo e longo. O tratamento e prevenção da desnutrição é uma questão importante para os clínicos durante o tratamento da pancreatite grave. A escolha do apoio nutricional deve basear-se nas vantagens e desvantagens do apoio nutricional enteral e parenteral. A escolha do suporte nutricional deve basear-se no princípio de que não estimula a secreção exócrina do pâncreas, mas pode também alcançar o objectivo do suporte nutricional, e mesmo alcançar a farmacologia nutricional. No processo de tratamento da pancreatite grave, sentimos que os seguintes métodos específicos podem ser utilizados para determinar o modo de suporte nutricional para a pancreatite grave.
1. não procurar um tipo particular de apoio nutricional.
Por outras palavras, a nutrição enteral total (TEN) ou a nutrição parenteral total (TPN) não deve ser prosseguida mecanicamente. Na fase inicial do apoio nutricional, os médicos que defendem o apoio nutricional parenteral enfatizam o apoio nutricional parenteral total; os médicos que defendem o apoio nutricional enteral também enfatizam o apoio nutricional enteral total. Em alguns hospitais, a nutrição enteral é administrada por dietistas e a nutrição parenteral por médicos. Isto tende a resultar numa única abordagem ao apoio nutricional.
De facto, a nutrição enteral total e parenteral total têm as suas próprias vantagens e desvantagens no processo de apoio à nutrição clínica. O médico deve decidir se deve usar nutrição enteral ou parenteral ou uma combinação de ambas em proporções diferentes dependendo da fase de pancreatite grave e das alterações da doença. A nutrição parenteral pode alcançar o objectivo de suporte nutricional sem estimular a secreção exócrina do pâncreas, e é uma forma mais ideal de suporte nutricional na fase inicial da pancreatite grave. No entanto, o uso prolongado da nutrição parenteral pode levar à colestase no sistema biliar e a danos hepáticos. Por vezes, a icterícia progressiva pode forçar os cirurgiões a abandonar o apoio nutricional parenteral. Se a nutrição enteral não for iniciada com sucesso neste momento, existe frequentemente um dilema clínico.
As infecções recorrentes de cateteres de veia cava são também um problema para os clínicos. Estas infecções de veia cava não podem ser resolvidas apenas com medidas externas de controlo de infecções. A análise dos agentes patogénicos responsáveis pela sepsis em cateteres intravenosos em doentes cirurgicamente gravemente doentes revelou que os organismos causadores são, na sua maioria, de origem entérica. Isto está associado a uma flora intestinal ectópica.
Em doentes com nutrição parenteral prolongada, a mucosa intestinal é privada de nutrientes da mucosa e a mucosa intestinal atrofia devido à falta crónica do modo de suporte nutricional intraluminal, o que resulta numa deficiência da função da barreira intestinal. As bactérias intestinais continuam a entrar através da barreira da mucosa intestinal danificada, causando infecções sistémicas recorrentes. Se o paciente também usar antibióticos durante muito tempo, isso leva à resistência bacteriana. Isto torna a infecção em doentes com pancreatite grave um problema ainda mais complexo. Neste ponto, a restauração da nutrição enteral, especialmente da nutrição enteral com a implementação da nutrição imunológica microecológica, pode ser a única solução. A nutrição enteral é um meio eficaz de resolver infecções e danos hepáticos associados à nutrição parenteral, uma vez que está em conformidade com a fisiologia normal, fornece verdadeiramente substratos nutritivos do sistema portal e satisfaz as necessidades nutricionais da mucosa intestinal.
Ao implementar a nutrição enteral, as necessidades especiais do epitélio da mucosa intestinal e do tecido linfóide associado ao intestino (GAL T) também devem ser tidas em consideração, e arginina, glutamina, ácidos gordos polinsaturados e fibra alimentar, e mesmo bactérias benéficas para o intestino, devem ser adicionadas adequadamente para alcançar o objectivo da nutrição imunitária microecológica.
Duas questões devem ser tidas em conta ao implementar a nutrição enteral em doentes com pancreatite grave. A primeira é minimizar a estimulação da secreção exócrina do pâncreas, ou seja, administrar a nutrição enteral mais longe através do duodeno. O tubo de nutrição enteral pode ser passado por via nasal através do piloro, quer com a ajuda de gastroscopia ou sob orientação de raios X, e a ponta do tubo colocada na parte distal da jugular duodenal, de preferência no jejuno alto. A colocação nasojejunal assistida gastroscopicamente pode ser conseguida através de push-in, colocação de trocarte e pinças de corpo estranho. Um tubo especial de nutrição trans-enteral também pode ser colocado através do orifício da biópsia gastroscópica. Contudo, isto requer um tubo de nutrição enteral especial, que é ligeiramente mais caro e complicado de executar.
Ao colocar um tubo nasojejunal usando um guia de raios X, pode ser usado um super fio-guia angiográfico em vez de um tubo enteral. Isto torna mais fácil ajustar a força do fio-guia super deslizante ao piloro sob a direcção do fluoroscópio. É também mais fácil retirar o fio-guia após uma colocação bem sucedida.
Ao operar em pancreatite grave por várias razões, o desafio do apoio nutricional tardio deve ser considerado e um tubo de jejunostomia deve ser colocado intra-operatoriamente. Isto pode ser feito usando a clássica jejunostomia da parede abdominal com túnel (jejunostomia de Wechsler) ou uma jejunostomia perfurada. Como a pancreatite grave está associada a vários graus de desnutrição e cicatrização deficiente dos tecidos, a suspensão da parede abdominal deve ser utilizada independentemente do método utilizado para evitar fístulas de jejunostomia artificial. Ao escolher um tubo, é importante não escolher um tubo de látex demasiado grosso ou um tubo mixomatoso para evitar a fístula de jejunostomia ou a estenose de jejunostomia pós-operatória. Geralmente, pode ser utilizado um tubo de borracha 10-14F.
Ao administrar nutrição enteral, começar com uma pequena quantidade a um ritmo constante para evitar a irritação do pâncreas por refluxo de solução nutritiva. O tubo de descompressão gastrointestinal pode ser aspirado a intervalos regulares para detectar qualquer retenção ou regurgitação de líquido de nutrição enteral. Devido à elevada estimulação exócrina do pâncreas por proteínas e gorduras inteiras, é aconselhável escolher produtos de nutrição enteral com peptídeos curtos e formulações com baixo teor de gordura. Para compensar a falta de energia nas formulações com baixo teor de gordura, os fabricantes podem aumentar a proporção de hidratos de carbono nas formulações de nutrição enteral, o que pode causar ou exacerbar a hiperglicemia. No entanto, a hiperglicemia pode ser corrigida por injecção subcutânea de insulina e não constitui um problema clínico grave.
2. ênfase no restabelecimento da nutrição enteral no momento certo
Por oportuno, significa que a nutrição enteral não deve ser implementada prematuramente. No campo do trauma, especialmente queimaduras, ficou provado que a nutrição enteral precoce pode reduzir o hipermetabolismo do paciente, reduzir as complicações da infecção e a mortalidade. Por conseguinte, durante muitos anos, os peritos em nutrição enteral têm defendido a implementação precoce do apoio à nutrição enteral em doentes traumatizados. Esta conclusão foi alargada ao apoio nutricional enteral precoce em várias doenças.
Através da implementação activa do apoio à nutrição enteral num grande número de casos, descobrimos que dois pré-requisitos para a implementação bem sucedida da nutrição enteral são que a função intestinal do paciente deve ser total ou parcialmente restaurada e que deve haver uma quantidade adequada de fluido digestivo para completar a digestão. É possível forçar a nutrição enteral demasiado cedo, e se esta puder ser iniciada com sucesso, os benefícios são claros, mas também há riscos.
Nas fases iniciais da pancreatite severa, os benefícios de simplesmente alcançar a palavra “cedo” muitas vezes não valem os custos. Em pacientes com pancreatite grave, há vários graus de disfunção intestinal nas fases iniciais. A nutrição enteral forçada não é invulgar, mas isto pode levar à retenção e retorno do líquido nutritivo. Isto resulta em irritação repetida do pâncreas, tornando difícil que a inflamação pancreática diminua o mais rapidamente possível, o que pode levar a doenças prolongadas. A função exócrina do pâncreas é prejudicada pela inflamação pancreática, ou pela drenagem cirúrgica do líquido pancreático ou da bílis, ou pela perda de líquido intestinal devido às fístulas pancreáticas ou intestinais, o que pode levar a uma insuficiência digestiva. A solução de nutrição enteral administrada é muitas vezes difícil de digerir e absorver completamente, e este problema é exacerbado quando se utiliza uma solução de nutrição enteral proteica completa. São, sem dúvida, as insuficiências motoras e digestivas da pancreatite grave que limitam a implementação prematura da nutrição enteral.
Devido a limitações motoras e digestivas, a nutrição enteral pode estar associada a sintomas tais como vómitos e diarreia. Para além do desconforto e dos perigos acima mencionados, isto pode levar a uma perda de substratos nutricionais, resultando num fornecimento inadequado de energia e proteínas. Se a nutrição enteral total for prosseguida neste momento, é difícil prevenir e corrigir a desnutrição, podendo mesmo exacerbá-la. De facto, fenómenos semelhantes têm sido observados noutros pacientes gravemente doentes. Isto pode levar à concepção errada de que a nutrição enteral é difícil de implementar em pancreatite grave, e pode levar a uma negligência prolongada da nutrição enteral após uma tentativa falhada de nutrição enteral precoce. No entanto, os problemas associados à nutrição parenteral a longo prazo tornam difícil a sua continuação. Isto coloca a nutrição clínica num dilema.
3. combinar nutrição enteral e parenteral e ajustá-la quando apropriado
A melhor maneira de prevenir o dilema acima referido é primeiro resolver o fornecimento de substrato nutricional através da nutrição parenteral. Na fase inicial da pancreatite grave, a nutrição enteral deve ser implementada cuidadosamente, e na fase posterior, a nutrição enteral deve ser implementada activamente. Quando a função intestinal é parcialmente restaurada, apenas a nutrição enteral parcial é utilizada para conseguir uma nutrição intraluminal e mucosa e para tratar e prevenir danos na barreira intestinal.
Para o conseguir, apenas 20% do fornecimento total de energia precisa de ser fornecido através do intestino. Qualquer falta no fornecimento de energia e proteínas pode ser complementada por vias parentéricas. A quantidade total de açúcar, emulsão de gordura e aminoácidos fornecidos parenteralmente é reduzida e a osmolaridade da solução nutricional parenteral é reduzida. A quantidade certa de nutrição enteral também promove uma melhor motilidade intestinal, digestão e absorção, facilitando assim a eventual restauração completa da nutrição enteral. Portanto, para pacientes com pancreatite grave sem complicações excessivas, o modelo geral de suporte nutricional deve ser nutrição parenteral total, nutrição enteral + nutrição parenteral e nutrição enteral total, até ao recomeço completo da dieta oral.
É importante salientar que este modelo não pode ser seguido de forma consistente quando se fornece apoio nutricional em pancreatite grave. Quando a condição muda, o modo de apoio nutricional deve ser ajustado em conformidade. Os doentes com pancreatite grave desenvolvem frequentemente abcessos abdominais ou infecções retroperitoneais, hemorragia intra-abdominal, fístulas extra-pancreáticas e extra-intestinais, e mesmo disfunções orgânicas múltiplas (MOD) durante o curso da doença. Estas complicações podem afectar a função do intestino em diferentes graus. A decisão de parar, parcial ou completamente, a administração de apoio nutricional enteral deve basear-se numa análise objectiva da função intestinal do paciente.
Não é raro ver o estado de um paciente agravado pelo uso de nutrição enteral sem atenção a mudanças. O contrário também pode ser visto em doentes com pancreatite grave, onde o uso prolongado de nutrição parenteral com vários antibióticos levou a infecções, especialmente infecções multi-resistentes, por medo de irritar o pâncreas, ao ponto de não haver medicamentos disponíveis. Nos pacientes acima mencionados, o simples reinício da nutrição enteral pode ter resultado num controlo completo e na eventual eliminação da infecção.
Em conclusão, o apoio nutricional a pacientes com pancreatite grave é uma parte muito importante do seu tratamento abrangente. No processo de apoio nutricional, nem a nutrição enteral total nem a nutrição parenteral total são necessárias, nem a evolução da nutrição parenteral total, parenteral + enteral e enteral total é restrita.