Os pacientes com pancreatite grave têm uma condição complexa e um longo curso de doença. O tratamento e prevenção da desnutrição é uma questão que os clínicos devem levar a sério durante o tratamento da pancreatite grave. Ao administrar apoio nutricional, a escolha do apoio nutricional deve ser adaptada aos prós e contras do apoio nutricional enteral versus apoio nutricional parenteral. O princípio da escolha do modo de suporte nutricional deve ser tal que não estimule a secreção exócrina do pâncreas, mas também atinja o objectivo do suporte nutricional e mesmo da farmacologia nutricional. No tratamento da pancreatite grave, sentimos que as seguintes abordagens específicas podem ser seguidas para determinar o modo de suporte nutricional para a pancreatite grave. 1 , não perseguir completamente um determinado tipo de apoio nutricional. Ou seja, não prosseguir mecanicamente a nutrição enteral total (TEN), ou a nutrição parenteral total (TPN). Nos primeiros tempos do apoio nutricional, os médicos que advogam o apoio nutricional parenteral enfatizam o apoio nutricional parenteral total; os médicos que advogam o apoio nutricional enteral, por sua vez, enfatizam o apoio nutricional enteral total. Em alguns hospitais, a nutrição enteral é administrada por dietistas e a nutrição parenteral é administrada por médicos. Isto tende a conduzir a uma abordagem única do apoio nutricional. O facto é que a nutrição enteral total e a nutrição parenteral total têm, cada uma, vantagens e desvantagens durante o apoio nutricional clínico. O médico deve decidir se deve usar nutrição enteral ou parenteral ou uma combinação de ambas em proporções diferentes dependendo da fase de pancreatite grave e das alterações da doença. A nutrição parenteral pode alcançar o objectivo de suporte nutricional sem estimular a secreção exócrina do pâncreas, e é a forma ideal de suporte nutricional na fase inicial da pancreatite grave. No entanto, a utilização a longo prazo da nutrição parenteral pode levar à colestase e a danos hepáticos no sistema biliar. Por vezes, a icterícia progressiva torna necessário que o cirurgião abandone o apoio nutricional parenteral. Se a nutrição enteral não for iniciada com sucesso neste momento, o dilema clínico surge frequentemente. As infecções recorrentes de cateteres de veia cava são também um problema para os clínicos. Tais infecções de veia cava não podem ser resolvidas apenas com medidas externas de controlo de infecções. Com base na análise das bactérias patogénicas da sepse de cateteres intravenosos em doentes cirurgicamente gravemente doentes, verificou-se que os organismos causadores são maioritariamente de origem entérica. Isto está associado à flora intestinal ectópica. Em doentes com nutrição parenteral a longo prazo, a mucosa intestinal está atrofiada devido à falta de nutrientes da mucosa no epitélio da mucosa intestinal devido à falta de suporte nutricional intraluminal a longo prazo. Isto leva a uma função de barreira intestinal prejudicada. Um fluxo constante de bactérias intestinais entra através da barreira mucosa intestinal danificada, causando infecções sistémicas recorrentes. Se o paciente também usar antibióticos durante muito tempo, isso leva à resistência bacteriana. Isto torna a infecção em doentes com pancreatite grave um problema ainda mais complexo. Neste ponto, a restauração da nutrição enteral, especialmente a nutrição enteral que implementa a nutrição imunitária microecológica, pode ser a única solução. Como a nutrição enteral está em conformidade com a fisiologia normal, pode verdadeiramente fornecer substrato nutritivo do sistema portal e satisfazer as necessidades nutricionais da mucosa intestinal, pelo que a nutrição enteral é um meio eficaz de abordar a infecção e o comprometimento da função hepática associados à nutrição parenteral. Ao implementar a nutrição enteral, as necessidades especiais do epitélio da mucosa intestinal e do tecido linfóide associado ao intestino (GALT) devem também ser tidas em consideração, e arginina, glutamina, 3 ácidos gordos polinsaturados e fibra alimentar, e mesmo bactérias benéficas para o intestino devem ser adicionadas de forma adequada para alcançar o objectivo da nutrição imunitária microecológica. No entanto, duas questões devem ser assinaladas ao implementar a nutrição enteral em doentes com pancreatite grave. Uma delas é minimizar a estimulação da secreção exócrina do pâncreas, ou seja, através do duodeno, a fim de implementar a nutrição enteral à distância. O tubo de nutrição enteral pode ser passado por via nasal através do piloro com a ajuda de gastroscopia ou sob orientação de raios X, e a ponta do tubo colocada na parte distal da jugular duodenal, de preferência no jejuno alto. A colocação nasojejunal assistida gastroscopicamente pode ser conseguida através de push-in, colocação de trocarte e pinças de corpo estranho. Um tubo especial de nutrição trans-enteral também pode ser colocado através do orifício da biópsia gastroscópica. Contudo, isto requer um tubo de nutrição enteral especial e é ligeiramente mais caro e complicado de executar. Ao colocar um tubo nasojejunal usando um guia de raios X, pode ser usado um fio-guia super deslizante para angiografia em vez de um fio-guia para o tubo de nutrição enteral. Isto torna mais fácil ajustar a força do fio-guia ultra-deslizante ao piloro sob a direcção do fluoroscópio. É mais fácil retirar o fio-guia após uma colocação bem sucedida. Quando se opera em pancreatite grave por várias razões, o desafio do apoio nutricional tardio deve ser pensado e, portanto, um tubo de jejunostomia deve ser colocado intra-operatoriamente. O método clássico de jejunostomia de parede abdominal por túnel (Wechsler jejunostomy) pode ser usado, bem como o método de jejunostomia perfurante. Como a pancreatite grave está associada a vários graus de desnutrição e cicatrização deficiente dos tecidos, a suspensão da parede abdominal deve ser realizada independentemente do método utilizado para evitar fístulas de jejunostomia artificial. Ao escolher um tubo, não deve ser escolhido um tubo excessivamente espesso de látex ou mixomatoso, uma vez que isto pode resultar numa fístula de jejunostomia, ou estenose pós-operatória na jejunostomia. Um tubo de borracha de 10 a 14F pode normalmente ser escolhido. Ao administrar nutrição enteral, começar com uma pequena quantidade a uma taxa uniforme para evitar irritação do pâncreas por regurgitação da solução nutritiva. O tubo de descompressão gastrointestinal pode ser aspirado a intervalos regulares para saber se existe alguma retenção e regurgitação do líquido de nutrição enteral. Devido à forte estimulação exócrina do pâncreas por proteínas e gorduras inteiras, é aconselhável escolher formulações curtas de peptídeos com baixo teor de gordura ao seleccionar produtos de nutrição enteral. Para compensar a falta de energia nas formulações com baixo teor de gordura, os fabricantes podem aumentar a proporção de hidratos de carbono nas formulações de nutrição enteral, o que pode causar ou agravar a hiperglicemia. No entanto, a hiperglicemia pode ser corrigida por injecção subcutânea de insulina e não constitui um problema clínico grave. 2. ênfase no recomeço atempado da nutrição enteral Por atempado, significa não prosseguir a implementação prematura da nutrição enteral. No campo do trauma, especialmente queimaduras, alguns estudos confirmaram que a nutrição enteral precoce pode reduzir o hipermetabolismo dos pacientes, reduzir as complicações da infecção e diminuir a mortalidade. Assim, durante muitos anos, os peritos apaixonados pela nutrição enteral têm defendido a implementação precoce do apoio à nutrição enteral em doentes traumatizados. Esta conclusão foi alargada ao apoio nutricional enteral precoce em várias doenças. Através da implementação activa do apoio à nutrição enteral num grande número de casos, descobrimos que dois pré-requisitos para a implementação bem sucedida da nutrição enteral são que a função intestinal do paciente deve ser total ou parcialmente restaurada e que deve haver uma quantidade adequada de fluido digestivo para completar a digestão. É possível forçar isto prematuramente, e se a nutrição enteral puder ser iniciada com sucesso, os benefícios são claros, mas há também riscos associados a ela. Nas fases iniciais da pancreatite grave, os benefícios de simplesmente alcançar a palavra “cedo” ultrapassam muitas vezes os riscos. Em pacientes com pancreatite grave, há vários graus de disfunção intestinal nas fases iniciais. A nutrição enteral forçada não é incomum, mas é seguida pela retenção e rejeição do líquido nutritivo. Isto resulta em irritação repetida do pâncreas e torna difícil que a inflamação pancreática diminua o mais rapidamente possível, o que pode levar a doenças prolongadas. A função exócrina do pâncreas é prejudicada pela inflamação pancreática, ou pela drenagem cirúrgica do fluido pancreático ou biliar, ou pela perda de fluido intestinal devido às fístulas pancreáticas e intestinais, o que pode levar a uma insuficiência digestiva. A solução de nutrição enteral dada é muitas vezes difícil de digerir e absorver completamente, um problema que é exacerbado quando se utiliza uma solução de nutrição enteral proteica completa. Pode argumentar-se que é a insuficiência motora e digestiva da pancreatite grave que limita a implementação prematura da nutrição enteral. Devido às limitações motoras e digestivas, a administração de nutrição enteral pode resultar em sintomas tais como vómitos e diarreia. Para além do desconforto e dos perigos acima mencionados, estes sintomas podem levar a uma perda de substrato nutricional, resultando numa efectiva escassez de energia e proteínas. Se a nutrição enteral total for prosseguida neste momento, é difícil prevenir e corrigir a desnutrição, podendo mesmo exacerbá-la. De facto, fenómenos semelhantes têm sido observados noutros doentes críticos em estudos. Nesta base, a concepção errada de que a nutrição enteral é difícil de implementar em pancreatite grave pode ser extraída, e pode também levar a uma negligência prolongada da nutrição enteral após uma tentativa precoce de nutrição enteral ter fracassado. No entanto, os problemas associados à nutrição parenteral prolongada tornam difícil a realização da nutrição parenteral. Isto coloca a nutrição clínica num dilema. A melhor maneira de prevenir o dilema acima referido é primeiro resolver o fornecimento de substrato nutricional através da nutrição parenteral. Na fase inicial da pancreatite grave, a nutrição enteral deve ser implementada cuidadosamente, enquanto que a nutrição enteral deve ser implementada activamente na fase posterior. No caso de recuperação parcial da função intestinal. Apenas a nutrição enteral parcial é utilizada para alcançar o objectivo da nutrição intraluminal e da nutrição das mucosas para tratar e prevenir o funcionamento da barreira intestinal. Para o conseguir, apenas 2O do fornecimento total de energia precisa de ser fornecido através do intestino. Qualquer falta no fornecimento de energia e proteínas pode ser complementada por vias parentéricas. Como a quantidade total de açúcar, emulsão de gordura e aminoácidos fornecidos parenteralmente é reduzida, a pressão osmótica da solução nutricional parenteral é correspondentemente reduzida e, com a técnica de preparação nutricional tudo-em-um, a pressão osmótica da solução nutricional é quase próxima da dos fluidos normais, eliminando assim a necessidade de infusão de veia cava. Por sua vez, a quantidade certa de nutrição enteral tem o efeito de promover uma melhor motilidade intestinal, digestão e absorção, facilitando assim a eventual restauração completa da nutrição enteral. Portanto, para pacientes com pancreatite grave sem complicações excessivas, o padrão geral de suporte nutricional deve ser nutrição parenteral total, nutrição enteral + nutrição parenteral e nutrição enteral total até ao recomeço completo da dieta oral. É importante salientar que este modelo não pode ser seguido de forma estática quando se trata de apoio nutricional em pancreatite grave. À medida que a doença muda, o modo de apoio nutricional terá de ser ajustado em conformidade. Os doentes com pancreatite grave desenvolvem frequentemente abcessos abdominais ou infecções retroperitoneais, hemorragia intra-abdominal, fístulas extra-pancreáticas e extra-intestinais, e mesmo disfunções múltiplas de órgãos (M0D) durante o curso da doença. Estas complicações podem afectar o funcionamento do intestino em graus variáveis. A decisão de parar, parcial ou completamente, a administração de apoio à nutrição enteral deve ser tomada com base numa análise objectiva da função intestinal do paciente.I É comum na prática clínica a utilização de nutrição enteral sem prestar atenção a alterações da condição, agravando-a assim. O fenómeno oposto também pode ser visto, onde o uso prolongado de nutrição parenteral com vários antibióticos em pacientes com pancreatite grave leva a infecções, especialmente com bactérias multi-resistentes, ao ponto de não haver medicamentos disponíveis, devido ao medo de irritar o pâncreas. Nos pacientes acima mencionados, o simples reinício da nutrição enteral pode ter resultado num controlo completo e na eventual eliminação da infecção. Em conclusão, o apoio nutricional a pacientes com pancreatite grave é uma parte muito importante do seu processo de tratamento abrangente. No decurso do seu apoio nutricional, nem a nutrição enteral e parenteral total nem a evolução da nutrição parenteral total, parenteral + enteral e enteral total são exigidas.