Aplicação clínica da ligadura da artéria hemorroidária guiada por ultra-sons Doppler: Resumo:Com o objetivo de explorar o valor da aplicação clínica da ligadura da artéria hemorroidária guiada por ultra-sons Doppler (DG-HAL) no tratamento de doenças anais, foi utilizado o instrumento terapêutico hemorroidário Doppler ultrassónico para realizar a ligadura da artéria hemorroidária em 31 doenças hemorroidárias, tendo sido curados 20 casos (64,52%); a taxa de desaparecimento dos sintomas de hemorragia atingiu 96,88%, e a taxa de desaparecimento dos sintomas de prolapso atingiu 60,00%. Os resultados mostraram que a ligadura da artéria hemorroidária guiada por ultrassom Doppler é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo com baixa invasividade, que tem as vantagens de segurança, eficácia, menos dor e menos complicações. Palavras-chave: doença hemorroidária; ultrassom Ligadura da artéria hemorroidária guiada por Doppler Desde 1995, a ligadura da artéria hemorroidária guiada por Doppler (DG-HAL) tem obtido sucesso em países desenvolvidos como o Japão, a Europa e os Estados Unidos como um procedimento cirúrgico minimamente invasivo simples, seguro, eficaz e menos invasivo. A DG-HAL, enquanto tratamento cirúrgico minimamente invasivo simples, seguro, eficaz e menos invasivo, tem sido bem sucedida em países desenvolvidos como o Japão, a Europa e os Estados Unidos, tendo alcançado resultados relativamente satisfatórios. Esta tecnologia também amadureceu na China e o Departamento de Ânus e Intestinos do nosso hospital introduziu esta tecnologia desde janeiro de 2013 e, em dezembro de 2013, 21 doentes foram tratados com ligadura da artéria hemorroidária guiada por ultra-sons Doppler e os resultados da observação são agora relatados da seguinte forma: A. Dados clínicos 1. A ligadura da artéria hemorroidária guiada por ultra-sons (HAL) foi introduzida no nosso hospital em janeiro de 2013 e os doentes em ambulatório ou internados com doenças hemorroidárias que satisfazem as indicações deste procedimento e aceitam voluntariamente este procedimento (protocolo) foram considerados como sujeitos de observação. Se os pacientes forem idosos e frágeis e estiverem fora da cidade, o tratamento hospitalar é geralmente recomendado, enquanto os demais são tratados em ambulatórios. 2, critérios de seleção de casos: Critérios de diagnóstico: de acordo com o ramo de cirurgia da Associação Médica Chinesa de 2000, o grupo de cirurgia anal e intestinal formulou os “padrões provisórios para o diagnóstico e tratamento de hemorróidas” para o diagnóstico. Indicações: (1) Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ grau hemorróidas internas, Ⅵ grau hemorróidas internas sangramento; (2) hemorróidas mistas Contra-indicações: (1) infeção anal (2) tumor maligno. (3) Hemorroida externa inflamatória simples, hemorroida externa trombosada. (4) Doentes com perturbações do mecanismo de coagulação. 3, informações gerais: este grupo de casos 21 casos, dos quais 22 casos de homens, mulheres 9 casos, a idade do menor 21 anos de idade, o maior 67 anos de idade, a idade média de 53,5 anos de idade, hemorróidas internas 17 casos, dos quais 6 casos de Ⅰ grau de hemorróidas internas, Ⅱ grau de hemorróidas internas 8 casos, Ⅲ grau de hemorróidas internas 3 casos, hemorróidas mistas 14 casos. Em segundo lugar, o método de tratamento (1) Instrumentos utilizados Áustria A.M.I. produção da empresa de ligadura da artéria hemorroidária instrumento de diagnóstico de ultrassom Doppler. (2) Preparação pré-operatória O exame pré-operatório foi o mesmo que a cirurgia geral de hemorróidas. Sangue, rotina de urina, função hepática e renal, quatro testes de coagulação sanguínea, etc., pacientes ambulatoriais para enema líquido de Hui Li, enema limpo para pacientes internados na manhã da cirurgia. (3) Posição e anestesia: de acordo com a idade e condição física do paciente, o paciente deve ser colocado na posição de litotomia ou posição lateral, e anestesia lombar ou anestesia local deve ser usada. Se o ânus estiver solto, pode ser utilizada anestesia superficial com lidocaína gel. (4) Após anestesia bem sucedida, use 0,5% de clorexidina ou tintura de clorexidina para desinfetar rotineiramente a pele do campo de operação, espalhe a folha de toalha estéril e, em seguida, use 0,5% de clorexidina ou 0,5% de clorexidina para desinfetar o canal anal e a extremidade inferior do reto. Verificar com os dedos e dilatar o ânus em dois dedos, ligar o anoscópio especial esterilizado ao instrumento de diagnóstico ultrassónico Doppler das artérias hemorroidárias e colocá-lo no anorrecto, de modo a que a sonda ultra-sónica Doppler seja colocada na linha dentada a uma distância de 2-3 cm, rodar o anoscópio ao longo do eixo longitudinal do anorrecto e procurar as artérias hemorroidárias sob a orientação do instrumento de diagnóstico ultrassónico Doppler das artérias hemorroidárias e, em seguida, utilizar iodo clorexidina a 0,5% ou algodão clorexidina a 0,5% para detetar as artérias hemorroidárias depois de os sinais ultra-sónicos Doppler serem obviamente detectados. Esterilizar a janela cirúrgica do anoscópio (todos os pontos devem ser esterilizados), através da qual as artérias hemorroidais são suturadas com suturas absorvíveis 2 0 e pontos fortes 1/2 curvos em forma de “8”, a profundidade da agulha é determinada de acordo com a profundidade das artérias hemorroidais detectadas pelo dispositivo de diagnóstico das artérias hemorroidais por Doppler ultrassónico e os vasos sanguíneos suturados são ligados com a ajuda de um empurrador de fios. Depois de concluída a ligação de todas as artérias hemorroidais, o anoscópio foi novamente rodado para detetar o efeito da ligação e o local insatisfatório foi novamente ligado. Repetir a operação anterior, retirando o anoscópio 0,5 cm, mas assegurando que o ponto de ligação fica a pelo menos 0,5-1 cm de distância da linha do dente. Depois de concluir a ligação de todas as artérias hemorroidárias, retirar o anoscópio de ultra-sons Doppler e verificar a posição da sutura com o dedo. No caso de hemorróidas internas com hemorróidas prolapsadas, após a ligação arterial hemorroidária guiada por ultra-sons Doppler, o núcleo hemorroidário prolapsado foi transformado numa “figura de 8”, utilizando suturas absorvíveis 2 0. Após a ligadura da artéria hemorroidária interna sob orientação de ultrassom Doppler, o núcleo hemorroidário interno prolapsado foi suturado com suturas absorvíveis 2 0 na forma de um “8”, que foi fixado na camada submucosa acima do núcleo hemorroidário apical. (4) Disposição pós-operatóriaApós a operação, deixe o paciente descansar por cerca de 2 horas e vá para casa se não houver anormalidade. Ou ficar no hospital para observação, se necessário. O ânus é colocado no ânus duas vezes ao dia, cada vez 2g, a fim de eliminar os sintomas de inchaço e desconforto intra-anal, antiinflamatório e hemostático, 8 horas após a operação, começar a comer e aplicar rotineiramente medicamentos antimicrobianos por 3 dias. O acompanhamento pós-operatório e a nova verificação foram efectuados de acordo com o tempo especificado. Terceiro, indicadores de observação (a) indicadores de eficácia e pontuações 1, sangramento (1) leve: pequena quantidade, apenas papel de fezes com sangue. 1 ponto. (2) Moderado: gotejamento de sangue durante as fezes, a quantidade é inferior a 10 ml. (3) Grave: gotejamento ou jorro de sangue durante as fezes, com um volume de 11 ml ou mais numa só fezes. 2) Prolapso (1) Ligeiro: Prolapso de uma massa do ânus durante a defecação, que pode ser incorporada por si só após a defecação. (2) Moderado: Prolapso de uma massa no ânus durante a defecação, exigindo reposicionamento manual. (3) Grave: Para além do prolapso da massa durante a defecação, há também prolapso da massa ao caminhar ou ao aumentar a pressão abdominal (por exemplo, tossir, etc.). Marcar 3 pontos. (II) Indicadores de efeitos colaterais 1. Dor (1) Ⅰ grau: a dor é leve, não há necessidade de tomar analgésicos. (2) Ⅱ grau: a dor pode ser aliviada por analgésicos gerais. (3) Ⅲ grau: a dor é grave e requer analgésicos de morfina para aliviar a dor. (2) Defecação e micção (3) Temperatura e quadro sanguíneo (3) Critérios para julgar a eficácia do tratamento (1) Curado: todos os sintomas de sangramento e prolapso desapareceram. (2) Efeito aparente: mais de 70% dos sintomas de hemorragia e prolapso desaparecem. Eficaz: mais de 50% dos sintomas de hemorragia e prolapso desaparecem. Ineficaz: os sintomas de hemorragia e prolapso desapareceram em menos de 49%. (D) Tempo de observação do efeito terapêutico: todos os casos tratados foram observados durante 1 semana. As pontuações do índice de eficácia no 7º, 15º e 30º dias foram registadas durante o acompanhamento e o valor médio das três vezes foi considerado como resultado estatístico. Resultados 1. eficácia Neste grupo de 31 casos, 20 casos foram curados, representando 64,52%; 1 caso com efeito óbvio, representando 3,22%; 10 casos foram eficazes, representando 32,22%. Neste grupo de casos, após o tratamento com este método, apenas 2 casos apresentaram sangue nas fezes no 7º dia e os outros doentes não voltaram a ter hemorragias. A taxa de desaparecimento dos sintomas hemorrágicos atingiu 96,88%. Entre os 19 casos com sintomas de prolapso, 10 casos de sintomas de prolapso desapareceram e 7 casos de sintomas de prolapso melhoraram significativamente após o tratamento. A taxa de desaparecimento dos sintomas de prolapso atingiu 60,00%. O tempo médio de permanência das 10 pacientes hospitalizadas foi de 4,5 dias. Efeitos secundários Apenas um caso de dor anal não infecciosa de grau II relacionada com a operação ocorreu após a operação. O resto dos doentes não apresentava dor anal evidente. Um caso apresentava dor anal, febre, hemograma elevado e sensibilidade submucosa local evidente na impressão digital anal no 3.º dia de pós-operatório, tendo os sintomas desaparecido no 7.º dia de pós-operatório após a aplicação de medicamentos antimicrobianos. Os restantes doentes não apresentavam febre nem anomalias sanguíneas. 31 doentes, nenhum dos quais apresentava disfunção anal, como dificuldade em defecar ou micção anormal. V. DISCUSSÃO 1. Sobre o mecanismo da ligadura da artéria hemorroidária guiada por Doppler ultrassónico O mecanismo da DG-HAL tem os seguintes aspectos principais: (1) Após a ligadura dos vasos arteriais, o sangue que entra nas hemorróidas internas é bloqueado. Uma vez que o retorno venoso não é afetado, a relação entrada/saída será simultaneamente reduzida. Como resultado, a hemorroida encolherá e a hemorragia e a dor desaparecerão. (2) Com a redução da tensão, o tecido conjuntivo também se regenera, promovendo assim a contração da hemorroida. (3) Após a ligadura, a inflamação crónica é induzida localmente, resultando em fibrose tecidular, fixação das aderências da mucosa e da submucosa, desaparecimento da atrofia hemorroidária e, por fim, uma redução significativa do prolapso hemorroidário. Todo este processo apoia a teoria da “almofada hemorroidária de alta tensão” [1-2]. (4) Após a ligadura, a mucosa rectal e a artéria hemorroidária superior podem ser fixadas na camada muscular por sutura direta, o que impede que a almofada anal se desloque para baixo e suspende e repõe a almofada anal prolapsada. As reacções pós-operatórias foram significativamente reduzidas devido ao local elevado da ligadura e à preservação da maior parte do tecido da almofada anal. Em 1975, Thomson apresentou a teoria da deslocação para baixo da almofada anal e, gradualmente, para que as pessoas a reconhecessem. Para o tratamento cirúrgico das hemorróidas, há também uma convergência de entendimento. As hemorróidas assintomáticas não necessitam de tratamento, o tratamento das hemorróidas sintomáticas visa eliminar ou aliviar os sintomas, principalmente para corrigir as alterações fisiopatológicas, e não a causa raiz das alterações patológicas na almofada anal. Foi com o conceito de indolor e minimamente invasivo que o académico japonês MorinagaK et al. relatou pela primeira vez a ligadura da artéria hemorroidária utilizando um proctoscópio com uma sonda de ultra-sons Doppler (Moricorn) combinada com a fluxometria de ultra-sons Doppler em 1995, concluindo que a ligadura da artéria hemorroidária utilizando o Moricorn é simples, segura e altamente eficaz. [Relativamente às indicações para a DG-HAL, muitos investigadores concluíram que a melhor indicação para a ligadura da artéria hemorroidária são as hemorróidas internas de grau II-III ou as hemorróidas mistas, que são predominantemente hemorróidas internas de grau II-III, num estudo de seguimento de doentes com doenças hemorroidárias de grau I-IV [5-8]. Acreditamos que qualquer grau de hemorroida interna com sintomas hemorrágicos é uma indicação para a ligadura da artéria hemorroidária, e que a hemorragia aguda de outras causas na área anorrectal pode, por vezes, ser tratada com DG-HAL como um bom adjuvante da ligadura da artéria hemorroidária [9]. Para hemorróidas prolapsadas, o procedimento DG-HAL tem um certo efeito de suspensão, mas o seu efeito a longo prazo precisa de ser mais estudado. Nos dados deste grupo, 19 doentes apresentavam sintomas de prolapso, e melhorámos consideravelmente o grau de prolapso ao adicionar o método de suspensão durante o tratamento com o procedimento DG-HAL. Avaliação do procedimento DG-HAL Os dados deste grupo mostraram que o procedimento DG-HAL tem as vantagens de uma operação cirúrgica fácil, hemóstase precisa, efeito de suspensão recente e poucas complicações intra e pós-operatórias, e que este procedimento causa danos mínimos à doente e pode ser realizado sob anestesia local ou mesmo sem anestesia, o que reduz ainda mais as possíveis reacções negativas e encurta a duração do período pós-operatório. Isto reduz ainda mais as possíveis reacções negativas e encurta o tempo de cicatrização, e as suas complicações pós-operatórias são significativamente reduzidas em comparação com a terapia de ligadura tradicional. Contamos 230 casos de hemorróidas internas de terceiro grau e hemorróidas mistas tratadas com ligadura externa tradicional de janeiro a dezembro de 2013 em nosso departamento, a incidência de dor anal foi de 46%, a incidência de retenção urinária foi de 6%, a incidência de edema anal foi de 16,8% e o tempo médio de internação hospitalar foi de 8 dias, enquanto a incidência de dor anal no procedimento DG-HAL usado em nosso grupo foi de apenas 2%; não houve caso de edema anal e nenhum caso de edema anal, e o tempo médio de internação hospitalar foi de 8 dias. 1 caso de edema anal e retenção urinária. A ligadura da artéria hemorroidária é uma extensão da terapia de ligadura tradicional e uma atualização da terapia de ligadura tradicional, que é mais precisa na localização da artéria hemorroidária e mais direta no bloqueio do fluxo sanguíneo. A eficácia precisa da ligadura da artéria hemorroidária, bem como o seu tempo de internamento mais curto, menor taxa de complicações e menos dor pós-operatória, tornam-na mais adequada como procedimento cirúrgico de tratamento rápido e, ao mesmo tempo, satisfaz os requisitos do procedimento cirúrgico menos invasivo.