Nos últimos anos tem havido um aumento no número de novos pensos para feridas, dando-nos uma grande escolha na gestão de feridas, mas devido à grande variedade de condições das feridas não existe um único penso que possa ser aplicado a todos os tipos de feridas. Devemos, portanto, fazer a escolha adequada do curativo de acordo com o tipo de ferida e o período de tempo em que se encontra, e muitos destes curativos para feridas infectadas têm sido úteis no controlo da infecção. Por exemplo, os pensos com prata – Gel de Cirurgião Genérico e Patch de Espuma Comwell; Creme de Yum Molhado Mepore e Patch de Cura Mepore são fáceis de usar.
No entanto, independentemente do penso escolhido, é importante seguir o melhor método de tratamento baseado em provas científicas práticas para promover a cura de feridas. Três avanços fundamentais no tratamento moderno de feridas crónicas fornecem uma forte fundamentação científica para a prática clínica.
O primeiro marco ocorreu nas décadas de 1960 e 1970 quando o Dr. Winter, um académico britânico, estudou um modelo de ferida suína e descobriu pela primeira vez que; o epitélio da ferida se formou mais rapidamente em feridas cobertas com filme plástico do que em feridas expostas, como confirmado por Hinman e Maibach em 1963; as feridas húmidas humanas sararam mais rapidamente do que as feridas secas; e em 1972 Em 1972, Roveeti propôs a teoria da “cura de feridas húmidas”, em que um ambiente de feridas húmidas acelera a taxa de proliferação epitelial de células epiteliais e a migração para promover a cura de feridas. A teoria da “cura de feridas molhadas” levou ao desenvolvimento de uma série de novos pensos desde os anos 70, incluindo pensos hidrocolóides, pensos de hidrogel, pensos de alginato e pele artificial, que ainda são amplamente utilizados na prática clínica.
O segundo marco, que ocorreu nos anos 80, foi o reconhecimento de que uma variedade de factores de crescimento, incluindo o factor de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), o factor de crescimento da epiderme (EGF) e o factor de crescimento da queratina (KGF-2), estavam presentes no corpo e tinham fortes efeitos pró-reparação em feridas, e estavam gradualmente a ser utilizados na prática clínica com resultados promissores.
O terceiro marco é o conceito de “preparação do leito da ferida”, que tem sido proposto no estrangeiro nos últimos anos com base no processo patológico de cura de feridas crónicas: ou seja, a implementação de uma avaliação abrangente da ferida, incluindo a avaliação sistémica e local da ferida, concentrando-se na remoção de cargas bacterianas, necróticas e celulares e na aplicação de pensos, factores de crescimento e enzimas. Os factores de crescimento e enzimas são utilizados para criar activamente um microambiente relativamente adequado à ferida para acelerar a cicatrização ou prepará-la para um tratamento cirúrgico posterior. O conceito de “preparação do leito de trauma” é um novo conceito sistémico que examina o processo global de cicatrização patológica de feridas crónicas em geral, mas que também tem em conta as condições necessárias para cada período de cicatrização do trauma, enfatizando o aparecimento do leito de trauma e o estado necessário para alcançar a cicatrização. Mais importante ainda, a introdução deste conceito distingue a gestão local de feridas crónicas de feridas agudas como um processo relativamente independente mas sistemático.
De facto, se as três teorias acima forem apreendidas, aplicadas de forma flexível e consistente ao longo da evolução de um trauma, há esperança para o trauma mais difícil de curar. Isto é o que aprendi mais profundamente durante os meus dez anos de mudanças de curativos clínicos!
O tratamento de feridas crónicas sempre foi um desafio médico, e especialmente difícil para as feridas crónicas com mau abastecimento de sangue. Como aumentar o fluxo sanguíneo local é um ponto-chave do tratamento. Nos últimos anos, verificou-se que, para além do encerramento da ferida, complementado por sucção de pressão negativa contínua ou intermitente, pode melhorar significativamente o fornecimento de sangue local e facilitar a cicatrização da ferida.
I. Progresso da investigação da tecnologia fechada de aspiração por pressão negativa
É diferente do método tradicional de drenagem por pressão negativa na clínica cirúrgica. Para além da utilização de pressão negativa, a ferida também é fechada e o tubo de drenagem é envolvido com esponja sem contacto directo com o tecido da ferida. Existem dois tipos de sucção, intermitente e contínua, que foram recomendados para o tratamento de feridas crónicas, feridas completas, feridas com cavidades profundas ou vias sinusais.
(i) Investigação sobre o papel das técnicas fechadas de aspiração por pressão negativa
Em 1997, Morykwas et al. relataram pela primeira vez a aplicação de Doppler laser para estudar o efeito da pressão negativa sobre o fluxo sanguíneo no leito da ferida de pele de porco recentemente danificada, e descobriram que o fluxo sanguíneo no leito da ferida aumentou rapidamente abaixo de -16 KPa, com o pico a atingir quatro vezes o fluxo sanguíneo de base, e após 5-7 min O fluxo sanguíneo local começou a diminuir e regressou gradualmente ao nível de base. Se a pressão negativa for dada intermitentemente, o fluxo sanguíneo segue uma curva em forma de onda quadrada, ou seja, o fluxo sanguíneo local aumenta quando a pressão negativa é aplicada e volta rapidamente aos valores de base após a remoção da pressão negativa. No mesmo ano, Argenta relatou os resultados do tratamento de 300 casos de vários tipos de feridas e observou que -16KPa (-125mmHg) a pressão pode eliminar o edema crónico mais rapidamente, aumentar o fluxo sanguíneo local e promover o crescimento do tecido de granulação.
2. o progresso da investigação interna
(1) Quando -8KPa foi dado a feridas recentes, o fluxo de sangue no leito da ferida aumentou significativamente; quando -12KPa foi dado, o fluxo de sangue da ferida continuou a cerca de 2 vezes o fluxo de sangue de base; quando -16KPa foi dado, o pico do fluxo de sangue estava próximo de 4 vezes o fluxo de sangue de base; após 10-12min de sucção de pressão negativa, o fluxo de sangue local diminuiu gradualmente e foi mantido a 2 vezes o fluxo de sangue de base após 30min. Quando é aplicada sucção intermitente de pressão negativa, o fluxo de sangue local mostra uma curva de onda quadrada.
(2) Quando -16KPa foi dado ao trauma sarcoide, o fluxo sanguíneo local aumentou e depois diminuiu de forma insignificante e permaneceu no nível máximo do fluxo sanguíneo (perto de 4 vezes o fluxo sanguíneo de base) após 15min.
3. estudos mecanísticos: Outros estudos recentes sobre o mecanismo do aumento do fluxo sanguíneo revelaram que a taxa de fluxo microcirculatório no leito da ferida foi acelerada após sucção sob pressão a -19,2 kPa (-150 mmHg), -14,1 kPa (-110 mmHg) e -0,96 kPa (-75 mmHg), com a aceleração mais significativa do fluxo sanguíneo a -14,1 kPa de pressão e sucção sustentada O nível mais alto foi mantido durante 15 min. A sucção por pressão negativa a -19,2kPa e -14,1kPa pode simultaneamente causar um aumento do calibre microvascular e, portanto, do fluxo sanguíneo. De acordo com os resultados do estudo, algumas pessoas na China acreditam que uma pressão negativa de não menos de -16kPa para feridas recentes e -16kPa para feridas de granulação pode efectivamente aumentar o fluxo sanguíneo para a superfície da ferida, e apontam que a tecnologia VST tem o efeito de melhorar o fluxo sanguíneo local, eliminando a inflamação e formando rapidamente tecido de granulação, o que se espera que resolva o problema do mau fluxo sanguíneo em feridas crónicas de difícil cicatrização, pelo que a aplicação clínica é promissora.
(ii) Mecanismo de acção da técnica fechada de aspiração por pressão negativa
Numerosos estudos demonstraram que o mecanismo pelo qual a pressão negativa aumenta o fluxo de sangue para o leito da ferida pode estar relacionado com os seguintes factores.
1. o exsudado do leito da ferida é aspirado, o inchaço do tecido diminui e o pequeno recipiente após a carga é reduzido.
2. após aspiração com pressão negativa, a diferença de pressão entre a superfície do tecido local e a superfície circundante pode promover a perfusão do sangue no leito da ferida.
3.The efeito mecânico da pressão negativa ajuda a superar a contracção de tensão dos próprios vasos sanguíneos, provocando a dilatação microvascular e promovendo a abertura dos leitos capilares e ramos de tráfego arteriovenoso.
4.The efeito de pressão negativa é o confinamento local, e o ambiente de baixo oxigénio faz com que os metabolitos ácidos como o ácido láctico, dióxido de carbono e histamina se concentrem, causando uma dilatação microvascular e estimulando a abertura de leitos capilares.
Segundo, a aplicação da tecnologia fechada de sucção por pressão negativa no tratamento de feridas
(I) Métodos de aplicação
1, indicações: Embora a tecnologia VST tenha sido inicialmente proposta para o tratamento de feridas crónicas, com a investigação aprofundada sobre o papel da VST e o seu mecanismo, a tecnologia VST foi expandida para feridas agudas e subagudas e feridas com infecções graves.
2, relatórios de aplicação clínica: os novos relatórios domésticos relataram a aplicação da tecnologia VST no tratamento da avulsão cutânea com infecção em 56 casos para alcançar resultados significativos, 5 a 21 dias o leito da ferida limpo, granulação fresca, controlo eficaz da infecção. Uma semana após a sucção por pressão negativa, a maioria das feridas sarou, as vias sinusais fecharam ou as feridas foram reduzidas em tamanho e profundidade, criando boas condições para implantes cutâneos e encurtando o tempo de hospitalização.
Nos últimos 3 anos, aplicámos a técnica VST modificada a 5 casos de feridas cavernosas formadas por cancro da pele causando necrose extensa do tecido, feridas de pressão com formação do tracto sinusal, e úlceras do pé diabético grau III de Wagner com formação de abcesso. Concebemos os nossos próprios tubos de entrada e saída para tratar as características de feridas grandes e profundas, infecções pesadas, drenagem difícil, cheiro forte e pútrido e febre alta, etc. O método específico: embrulhar dois cateteres de 16 calibres em gaze esterilizada, cortar dois a três orifícios laterais na extremidade da cabeça do cateter sob operação asséptica, um dos quais é o tubo de entrada, ligado a um conjunto de infusão e 500 ml de soro fisiológico, com um gotejamento contínuo de soro fisiológico para enxaguar a ferida; o outro O outro é o tubo de saída, que está ligado à garrafa de drenagem por pressão negativa e ao dispositivo central de sucção por pressão negativa.
A superfície da ferida é fechada com um penso de fecho caseiro; aparar película plástica 0,5M maior que a borda da ferida, mais um pedaço de gaze seca ou toalha absorvente, 2-3M maior que a borda da ferida, rodeada por uma película à prova de água firmemente colada e substituída prontamente se contaminada ou molhada. Um conjunto de tubos de entrada e saída foi colocado em cada tracto sinusal ou orifício profundo para manter uma drenagem adequada com pressão negativa de -16 a -20 kPa. Dois casos de feridas de cancro da pele com mal odor e secreções necróticas foram submetidos a sucção intermitente. Resultados: Após 3 dias de sucção, a temperatura corporal diminuiu em todos os casos de sepsis excepto um; em dois casos, as feridas de cancro da pele tiveram um bom crescimento de granulação após 29 dias do tratamento acima referido, as feridas tornaram-se mais rasas e mais pequenas, o mal odor foi eliminado, e foram curadas após a transferência da aba. IV. Úlceras de pressão e feridas de pé diabético foram fechadas 48-51 dias após sucção de pressão negativa, com tecido de granulação fresco e bom crescimento, criando condições para o tratamento cirúrgico.
(B) Vantagens e precauções da técnica VST
1. a técnica VST é um meio eficaz de tratar feridas refractárias. Para resumir as vantagens da técnica VST, as principais são as seguintes.
(1) Bom controlo da infecção: a ferida é fechada para que bactérias estranhas não possam entrar, e a sucção por pressão negativa remove bactérias e substâncias que são propícias ao crescimento e reprodução bacteriana, facilitando assim o controlo da infecção.
(2) Boa eficácia de drenagem: a pressão negativa aumenta a eficácia de drenagem, a gama de drenagem é ampla e uniforme, especialmente para o seio e cavidade, o tubo de entrada pode manter a eficácia de lavagem contínua, o tubo de saída assegura a eficácia de drenagem contínua, o exsudado é filtrado por esponja ou gaze não é fácil de bloquear.
(3) Fácil de operar, poupa tempo, esforço e materiais, e o paciente sofre pouca dor.
(4) O tubo de aspiração pode ser colocado de acordo com o tamanho e profundidade da ferida e as características da cavidade, e também pode ser utilizado de forma contínua ou intermitente de acordo com a quantidade de secreções da ferida e o crescimento da granulação, para que possa ser utilizado de forma diferente de acordo com o indivíduo e garantir o efeito de drenagem.
(5) Embora assegurando a drenagem e a limpeza de feridas, a pressão negativa pode aumentar o fluxo de sangue local e promover o crescimento da granulação.
2. precauções
(1) Ligar correctamente o dispositivo de drenagem de pressão negativa e assegurar que a pressão de sucção negativa é -16~-20Kpa e que o estado de sucção é avaliado a cada 2~4 horas e ajustado a qualquer momento.
(2) Manter o fecho da ferida intacto: o penso deve ser firme e bem aderido à pele e deve ser mudado imediatamente se se verificar que se encontra solto, molhado ou contaminado.
(3) Fixar correctamente o tubo, manter a drenagem a fluir suavemente e evitar que o tubo seja deslocado, e substituí-lo e reinseri-lo se se verificar que foi deslocado.
(4) Observar a cor, natureza e quantidade de fluido de drenagem: o fluido de drenagem misturado com grandes quantidades de proteínas pode ter um odor a peixe, o fluido de drenagem de feridas infectadas tem um odor pútrido, é necessário notar uma hemorragia fresca quando há fluido com sangue, abrir o penso quando necessário e verificar a posição do leito da ferida e dos tubos de entrada e saída.
(5) Cada vez que se muda o penso, é necessário prestar atenção à cor, secreção e odor da ferida e ajustar atempadamente o método de pressão negativa e sucção, tanto para uma drenagem adequada como para não danificar a granulação fresca.
(C) Anexe um caso típico
Um homem de 75 anos de idade esteve acamado durante mais de dois meses devido a demência após um enfarte cerebral e mielite aguda resultando em paralisia no plano abaixo do peito 12. 10cm x 15cm x 3cm de feridas de pressão IV apareceram na região sacrococcígea. 5cm e 8cm de profundidade das vias sinusais foram encontrados nas direcções da 1 hora e 7 horas respectivamente, com mais pus a fluir das vias sinusais, que eram de cor amarelo dourado, e secreções esverdeadas, estranhamente malcheirosas, do leito da ferida. Um conjunto de tubos de entrada e saída foi colocado no fundo da ferida e em cada uma das duas vias sinusais, com 3 orifícios cortados na extremidade da cabeça, envolvidos em gaze, ligados a uma garrafa de drenagem com pressão negativa, a pressão negativa foi ajustada para -20Kpa, 500ml de soro fisiológico foi ligado ao topo para lavagem, e a aspiração com pressão negativa foi aplicada, que continuou a cada 2h durante 4h durante o dia e parou depois das 21:00 da noite até às 8:00 da manhã seguinte. Após 3 dias, os resultados da cultura bacteriana indicaram uma tripla infecção com Staphylococcus aureus, Aspergillus chrysogenes e Enterococcus faecalis. A técnica VST resultou no seguinte.
1. drenagem adequada das secreções da ferida, evitando a maceração e irritação locais.
2. eliminação do mau cheiro.
3. aumento do fluxo sanguíneo local e crescimento “insular” dos dez botões de granulação.
4. a infecção foi controlada: no 7º dia após a drenagem, uma nova cultura das secreções da ferida mostrou que apenas Enterococcus faecalis estava a crescer, proporcionando um bom ambiente para o crescimento da granulação da ferida.