O Gabinete de Prevenção e Controlo da Oncologia do Ministério da Saúde divulgou o último aviso no Relatório de Estudo da Estratégia Nacional de Controlo do Cancro: O cancro do pulmão é o cancro número um na China, com a incidência e a taxa de mortalidade do cancro do pulmão a ocupar o primeiro lugar entre os homens.
Existem 350 milhões de fumadores na China, e com o envelhecimento da população, a urbanização acelerada e a poluição atmosférica e ambiental cada vez mais grave, a taxa de incidência e mortalidade do cancro do pulmão continuará a aumentar e tornou-se uma grande preocupação de saúde para toda a sociedade. O prognóstico do cancro do pulmão está intimamente relacionado com a fase em que se encontra o diagnóstico clínico. A taxa de sobrevivência de 5 anos de doentes com cancro do pulmão de fase I após a cirurgia é de 60%-70%, enquanto a taxa de sobrevivência de 5 anos de cancro do pulmão de fase II-IV após a cirurgia diminui de 40% para 5%. Portanto, o esforço de “detecção precoce, diagnóstico precoce e tratamento precoce” é uma medida importante para reduzir a mortalidade do cancro do pulmão.
Rastreio do cancro do pulmão com TAC em espiral de baixa dose
Os resultados do Plano de Acção Internacional contra o Cancro do Pulmão Precoce (I-ELCAP) mostraram que 85% dos cancros pulmonares detectados por TAC em espiral de baixa dose durante os exames físicos anuais são cancros pulmonares da fase clínica I, e a taxa de sobrevivência de 5 anos de cancros pulmonares precoces detectados por rastreio pode ser superior a 90% após tratamento cirúrgico. Os resultados recentemente publicados do National Lung Cancer Screening Trial (NLST) mostraram que a utilização de tomografias espiraladas de baixa dose para rastreio do cancro do pulmão reduziu a mortalidade do cancro do pulmão em 20% em comparação com as radiografias de raio-X do tórax, o que é equivalente ao número de todas as mortes por cancro da mama.Os dados do NLST mostraram que a utilização de rastreio regular com radiografias de raio-X do tórax e citologia da saliva não conseguiu reduzir a mortalidade por cancro do pulmão. A TC é mais eficaz na detecção de pequenas lesões nodulares no pulmão periférico do que as radiografias simples, e é 10 vezes mais eficaz do que as radiografias simples na detecção de pequenos nódulos no pulmão. Estudos confirmaram que a TC em espiral de baixa dose pode detectar mais cancros pulmonares curáveis em fase inicial do que a radiografia do tórax e a citologia da saliva anteriormente utilizadas.
A maioria dos cancros pulmonares detectados por tomografia espiral de baixa dose são cancros pulmonares periféricos precoces sem sintomas clínicos, enquanto os cancros pulmonares centrais precoces podem apresentar sintomas respiratórios tais como tosse irritante ou expectoração sanguínea ou mesmo tossir sangue na fase inicial da doença. Para tais doentes, o diagnóstico precoce utilizando a citologia em camada fina com base em líquidos de expectoração e a broncoscopia fibroscópica, especialmente a endoscopia fluoroscópica, é particularmente importante.
O desenvolvimento do cancro do pulmão está intimamente relacionado com o estilo de vida. O tabaco demonstrou ser um factor cancerígeno importante no desenvolvimento do cancro do pulmão, e pensa-se que aproximadamente 90% dos cancros do pulmão são causados pelo tabagismo. O risco de cancro do pulmão em fumadores pesados (25 ou mais cigarros por dia) é 50 vezes maior do que em não fumadores. A experiência na Europa e nos Estados Unidos demonstrou que políticas eficazes de controlo do tabaco podem levar a uma redução das taxas de tabagismo em toda a sociedade, o que por sua vez leva a uma redução na incidência e mortalidade por cancro do pulmão.
Tratamento cirúrgico minimamente invasivo do cancro do pulmão em fase inicial
O tratamento cirúrgico do cancro do pulmão fez progressos significativos nos últimos anos, e o mais representativo é o aparecimento e popularidade de técnicas de cirurgia torácica minimamente invasivas. A cirurgia torácica minimamente invasiva inclui principalmente três tipos de procedimentos cirúrgicos, nomeadamente a cirurgia toracoscópica (VATS), a cirurgia híbrida de pequena incisão assistida por toracoscopia, e a toracotomia aberta não invasiva do músculo minimamente invasiva (MST). Nos Estados Unidos, a lobectomia toracoscópica é responsável por mais de 20% de todas as lobectomias.
O cancro do pulmão periférico não pequeno (NSCLC) na fase clínica I é actualmente considerado a melhor indicação para o VATS, sem diferenças significativas no tempo operatório, sangramento intra-operatório, ou número de gânglios linfáticos intra-operatórios dissecados em comparação com a cirurgia convencional de coração aberto. As taxas pós-operatórias de complicações pulmonares e cardiovasculares foram significativamente mais baixas do que as da cirurgia convencional de coração aberto, e o número de dias de retenção de tubo de drenagem fechado e de hospitalização pós-operatória foram também significativamente mais curtos do que os da cirurgia convencional de coração aberto.
Por outro lado, não houve qualquer obstáculo significativo à tosse e à remoção da expectoração, e a função pulmonar recuperou mais rapidamente após a cirurgia. Os resultados de um estudo clínico multicêntrico conduzido pelo Centro de Tratamento do Cancro do Pulmão da Universidade de Medicina da Capital na China e nos Estados Unidos mostraram que o número de dias de hospitalização após a VATS foi mais curto do que o da cirurgia tradicional de coração aberto, e o tempo para iniciar a quimioterapia adjuvante foi significativamente mais cedo do que o da cirurgia de coração aberto, e a taxa de conclusão da quimioterapia adjuvante foi significativamente mais elevada.
A lobectomia VATS para cancro do pulmão em fase inicial foi amplamente realizada nos principais centros médicos da China, e cada centro desenvolveu a sua própria abordagem única de lobectomia toracoscópica com base na configuração dos instrumentos toracoscópicos, na experiência de formação técnica e na proficiência do cirurgião, e nas diferentes acessibilidades dos pacientes na região: por exemplo, a abordagem “one-way” representada por Liu Lunxu do Hospital da China Ocidental A operação “one-way” representada por Liu Lunxu do Hospital da China Ocidental, a operação “single-operating hole” representada por Chu Xiangyang do Hospital Geral PLA, e a “técnica de Wang” representada por Wang Jun do Hospital Popular da Universidade de Pequim, etc.
Com a habilidade crescente, os cirurgiões torácicos experientes são capazes de realizar cirurgias torácicas mais complexas tais como lobectomia da manga brônquica, ressecção e reconstrução de artérias pulmonares e outros grandes vasos, utilizando técnicas toracoscópicas minimamente invasivas. Estudiosos na China começaram a tentar expandir as indicações de cirurgia toracoscópica minimamente invasiva para as fases clínicas II e III da NSCLC, e foram feitas tentativas úteis em Taiwan e Guangzhou para completar a lobectomia toracoscópica sob anestesia epidural.
Deve ser sóbrio reconhecer-se que a lobectomia VATS apenas altera a abordagem cirúrgica (abordagem cirúrgica) do cancro do pulmão, mas o resultado do tratamento cirúrgico do cancro do pulmão não é significativamente melhorado como resultado. As actuais provas médicas baseadas em evidências mostram que a eficácia da lobectomia VATS para a fase clínica I periférica NSCLC é equivalente à da cirurgia aberta convencional. Por conseguinte, a lobectomia VATS deve ser aplicada com cautela na fase clínica III NSCLC com metástase de gânglios linfáticos hilares, especialmente a metástase de gânglios linfáticos mediastinais.
As directrizes clínicas da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) para NSCLC recomendam a lobectomia VATS como o tratamento cirúrgico de escolha para o cancro do pulmão em fase inicial desde 2006, com a ressalva expressa de que os princípios da oncologia cirúrgica e cirurgia torácica não devem ser comprometidos em detrimento da qualidade cirúrgica.
A cirurgia híbrida de pequena incisão assistida por toracoscopia requer uma pequena incisão intercostal adicional, e o operador alterna entre visão microscópica e visão directa através do espaço intercostal apoiado. A cirurgia híbrida pode combinar totalmente as técnicas tradicionais de ressecção pulmonar aberta e as técnicas de lumpectomia, reduzindo grandemente a utilização de instrumentos descartáveis e reduzindo eficazmente os custos médicos. Actualmente, a pneumonectomia híbrida de pequena incisão assistida por toracoscopia é mais frequentemente realizada na China do que a lobectomia VATS. As indicações, contra-indicações, e complicações da cirurgia de pequena incisão toracoscópica e VATS são basicamente as mesmas, e ao escolher entre elas, a individualização deve ser enfatizada para se concentrar na eficácia e segurança do paciente, em vez de se perseguir uma ressecção pulmonar toracoscópica pura.
A toracotomia aberta sem dano muscular preserva a integridade do músculo latissimus dorsi e separa o músculo serrato anterior ao longo da direcção da fibra sem cortar o músculo e os nervos, o que reduz significativamente a dor pós-operatória do paciente e encurta significativamente a estadia hospitalar em comparação com a toracotomia aberta tradicional. Cirurgiões avançados e especializados nesta técnica cirúrgica podem realizar a cirurgia de manga brônquica, reconstrução da ressecção do ramo e reconstrução da veia cava superior.
Ressecção subobar para cancro do pulmão em fase inicial I
Com o desenvolvimento de programas de rastreio do cancro do pulmão e uma maior sensibilização para os exames de saúde, especialmente a utilização generalizada da TC em espiral, é possível detectar clinicamente mais cancros pulmonares em fase inicial, especialmente o diagnóstico de nódulos grosseiramente opacos (GGO) no pulmão está a aumentar de ano para ano. Uma comparação da imagem e patologia do GGO, bem como do seu comportamento biológico clínico, revelou que este é um tipo especial de cancro do pulmão que é ligeiramente invasivo, menos susceptível de metástase, e tem um prognóstico muito bom.
Dados do Japão mostram que a ressecção limitada (ressecção em cunha ou ressecção segmentar) deste tipo de cancro do pulmão T1aN0M0 resulta numa taxa de sobrevivência de 5 anos superior a 90%, com uma recorrência local mínima e metástases distantes. No início de 2011, a International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC), a American Thoracic Society (ATS) e a European Respiratory Society (ERS) publicaram conjuntamente recomendações para uma nova classificação do adenocarcinoma pulmonar, recomendando que o nome de carcinoma broncoalveolar deixe de ser utilizado e que seja substituído por adenocarcinoma in situ (AIS) e, juntamente com a hiperplasia adenomatosa atípica (AAH), referida como lesões pré-infiltrativas. .
A Sociedade Japonesa de Oncologia Clínica (JCOG) está a realizar dois estudos clínicos prospectivos sobre ressecção sublobar (incluindo ressecção de cunha pulmonar ou ressecção segmentar) para o tratamento do cancro precoce do pulmão periférico T1aN0M0 <2 cm de diâmetro, especialmente para lesões grosseiramente opacas por imagem. JCOG 0804 é um estudo clínico fase II que analisa a ressecção em cunha do pulmão para lesões puras de vidro moído ou fracção sólida JCOG 0804 é um estudo clínico fase II que analisa o resultado da ressecção em cunha do pulmão para lesões vítreas puras ou lesões vítreas mistas com uma fracção sólida inferior a 25%.
JCOG 0802 é um estudo clínico fase III de lesões vítreas parcialmente sólidas ou nódulos sólidos <2 cm de diâmetro, estratificados por centro médico, sexo, tipo histológico, e morfologia das lesões (lesões vítreas parcialmente sólidas ou nódulos sólidos), aleatorizados para lobectomia e grupos de ressecção pulmonar segmentar, com 1100 pacientes agendados para inscrição. O ponto final prognóstico primário foi a sobrevivência global e o ponto final secundário foi a função pulmonar pós-cirúrgica.
Da mesma forma, o estudo em curso CALGB 140503, financiado pelo National Cancer Institute e organizado conjuntamente pelo American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG), a Southwestern Society of Oncology (SWOG), e a Radiation Oncology Society (RTOG), é um estudo clínico prospectivo fase III comparando a lobectomia e a ressecção sublobar para o tratamento do cancro do pulmão periférico precoce T1aN0M0 <2 cm de diâmetro. Este é também um estudo clínico prospectivo fase III comparando a lobectomia com a ressecção sublobar para o cancro do pulmão periférico precoce T1aN0M0
Embora os avanços nas técnicas cirúrgicas minimamente invasivas tenham permitido a alguns pacientes de idade avançada e/ou má função cardiopulmonar a oportunidade de se submeterem a tratamento cirúrgico radical, ainda há alguns pacientes de idade ultra avançada e/ou má função cardiopulmonar que não são elegíveis para cirurgia radical. Nos últimos anos têm surgido terapias minimamente invasivas fisicamente direccionadas para oferecer esperança de sobrevivência a longo prazo a estes pacientes.
Ablação por radiofrequência (RFA)
RFA é a aplicação de eléctrodos ablativos e punção percutânea sob orientação CT, ou durante a cirurgia ou sob toracoscopia, para que os eléctrodos de radiofrequência entrem no centro dos tecidos tumorais sólidos, e através da saída de radiofrequência, causem necrose coagulatória na área lesada com uma temperatura de 90℃ ou mais, e finalmente formem focos liquefeitos ou tecidos fibróticos, alcançando assim o objectivo de eliminação local do tecido tumoral. O estudo clínico sobre a segurança e eficácia da ablação por radiofrequência guiada por TAC para cancro do pulmão em 300 casos no Departamento de Cirurgia Torácica do Hospital de Xuanwu da Universidade de Medicina da Capital mostrou que 99% dos pacientes foram capazes de concluir a operação com sucesso e não ocorreu nenhuma morte relacionada com o tratamento.
Alguns dados mostraram que as taxas de sobrevivência de 1 ano e 2 anos após a ablação por radiofrequência para NSCLC foram de 92% e 73%, respectivamente, e a taxa de sobrevivência de 2 anos para NSCLC de fase I foi de 92%. Além disso, para as metástases pulmonares, a ablação por radiofrequência guiada por TC também alcançou resultados muito bons: as taxas de sobrevivência de 1 ano e 2 anos das metástases pulmonares de cancro colorrectal são de 91% e 68%, respectivamente; as taxas de sobrevivência de 1 ano e 2 anos das metástases pulmonares de outros tumores malignos são de 93% e 67%, respectivamente.
Para a aplicação da ablação por radiofrequência guiada por TC para NSCLC em fase inicial, é necessária uma discussão conjunta multidisciplinar de casos com a participação de cirurgiões torácicos, e a ablação por radiofrequência guiada por TC só é aplicável a doentes idosos com cancro do pulmão que não possam ser submetidos a cirurgia torácica ou cuja função cardiopulmonar não possa tolerar a cirurgia, e o NSCLC em fase inicial ainda é a primeira escolha para o tratamento cirúrgico. Para identificar o tipo patológico e detectar rotineiramente genes relacionados com o cancro do pulmão, tais como ERCC1, RRM1 e EGFR, alguns pacientes necessitam de tratamento individualizado combinado com quimioterapia ou medicamentos específicos após RFA, a fim de alcançar uma sobrevivência prolongada.
Radioterapia corporal estereotáxica (SBRT)
A técnica SBRT utiliza imagens complexas de campos múltiplos para permitir a passagem de campos múltiplos no local do tumor para criar uma dose de radiação mais elevada do que a radioterapia convencional. Um estudo no Centro Médico da Universidade do Texas Southwestern mostrou que a SBRT melhorou o controlo local e a sobrevivência global em pacientes com cancro do pulmão inoperável em fase inicial, com uma taxa de controlo primário do tumor de 97,6% durante 3 anos. No entanto, a taxa de recidiva à distância era mais elevada a 22,1%, e aqueles com cancro não-químico e maior tamanho do tumor pareciam estar em maior risco de recidiva à distância. O estudo relatou uma taxa de sobrevivência sem progressão de 3 anos de 48,3% e uma taxa de sobrevivência global de 55,8%.
A SBRT está também indicada para o cancro do pulmão periférico T1aN0M0 em fase inicial que não é passível de cirurgia. Estudos anteriores descobriram que mesmo para o diagnóstico clínico de T1aN0M0 cancro do pulmão periférico precoce <2 cm de diâmetro, a taxa de metástase dos gânglios linfáticos confirmada por cirurgia é tão elevada como cerca de 20%, e a SBRT não pode alcançar o tratamento dos gânglios linfáticos regionais, resultando em recidiva local ou metástase à distância após radioterapia neste grupo de pacientes.
Conclusão
Até à data, a cirurgia continua a ser o tratamento mais eficaz para a fase inicial do NSCLC. O diagnóstico precoce e o tratamento precoce são actualmente as formas mais eficazes de reduzir a mortalidade por cancro do pulmão. O tratamento abrangente individualizado pós-operatório combinando quimioterapia ou terapia molecular orientada através da detecção de genes relacionados com o cancro do pulmão pode prolongar eficazmente a sobrevivência pós-operatória dos pacientes e melhorar a sua qualidade de vida.