A cesariana é um procedimento cirúrgico em que o feto e os seus apêndices são entregues através de uma incisão no abdómen e na parede do útero. A definição do Desopo alemão é mais precisa: “Uma cesariana é definida como a remoção de um feto com peso igual ou superior a 500g através da dissecação do útero, enquanto uma histerotomia é definida como a remoção de um feto com peso inferior a 500g”. Contudo, antes da invenção de transfusões de sangue, anestesia e antibióticos, a própria operação era muito perigosa e era frequentemente utilizada para salvar mães e fetos moribundos. As cesarianas representavam apenas cerca de 3% dos diferentes tipos de entregas no país nos anos 50. No entanto, nos últimos anos tem havido uma tendência surpreendente para que a taxa de cesarianas no país exceda a de partos espontâneos, e a opinião da Organização Mundial de Saúde é que a taxa não deve exceder os 15%. Os partos de cesariana sem indicações são nomeados na primeira página do registo médico da alta como factores sociais, crianças preciosas ou cortadas, e é com um suspiro de alívio que tenho de passar o meu tempo livre a rever a história do parto cesáreo! A história da cesariana é distante e esplêndida, e pode dizer-se que percorre toda a história da obstetrícia. Pode ser dividido aproximadamente no período dos mitos e lendas, o período do parto cesáreo no corpo do útero, e o período do parto cesáreo na parte inferior do útero. Os mitos e lendas da época são os seguintes: Os mitos e lendas das antigas civilizações deixaram para trás lendas mágicas sobre o corte do ventre e a remoção do feto. Segundo a mitologia grega, Asclepius, o deus da medicina, foi retirado do ventre da sua mãe, a Princesa Coronis de Tessália, pelo seu pai Apolo, o deus do sol, que morreu depois de dar à luz Asclepius. De acordo com a história das Escrituras, o Buda, Jodharma? O príncipe Siddhartha nasceu do lado direito da caixa torácica do Māyā, e a sua mãe morreu de doença apenas sete dias após o nascimento de Siddhartha. Os mitos são, afinal de contas, mitos, e é difícil dizer exactamente quando se originaram as cesarianas. É difícil dizer quando é que as cesarianas tiveram origem. No décimo volume dos Registos da Dinastia Chu, há um registo de um evento que teve lugar por volta de 2400 a.C.: “Wu Hui deu à luz Lu Jian. Deu à luz a seis filhos, que foram cortados e deram à luz. O mais velho era Kunwu; o segundo era Senhu; o terceiro era Pengzu; o quarto era Huiren; o quinto era Cao; o sexto era Jilian, o nome L, e os descendentes de Chu”. O Livro de Jin? Os Quatro Bárbaros? O Estado de Yanqi afirma que “Lady An, uma filha do astuto Hu, esteve grávida durante doze meses e deu à luz um filho, chamado Hui, que foi estabelecido como seu filho”. A Susruta-samhita, um grande texto médico indiano escrito por volta do século IV a.C., também contém um relato da secção de cesarianas. No Ocidente, a palavra alemã para cesariana é Kaiserschnitt (literalmente: Emperor’s section); o nome inglês “Caesarean Section” é derivado de ” Caesarea” é derivado de “Caesarea”. O nome inglês ‘Caesarean Section’ deriva de ‘Caesarea’, que, se interpretado literalmente, significa ‘Emperor’s Section’, e é também traduzido em japonês e coreano. O inglês americano usa e em vez de ae na primeira sílaba de Cesariana, que é convertida em Cesariana, enquanto que o britânico ainda mantém esta sílaba. A relação entre a operação e o imperador romano ou César (Caio Júlio César, 102.7.13 AC-44.3.15 AC) é descrita de várias maneiras como: a secção cesariana foi originalmente realizada sobre o corpo de uma mulher grávida. Numa, o antigo romano europeu, 715-672 a.C. Numa Pompilius (que fundou o Senado e o sacerdócio) promulgou uma lei conhecida como a Lex Caesarea ou Lei de Cesareia. De acordo com esta lei, o útero de qualquer mulher grávida que estivesse a termo e prestes a dar à luz e que estivesse gravemente doente deveria ser aberto para remover o seu feto. Foi também estipulado que se uma mulher grávida e o seu feto morressem, a mãe e o feto deveriam ser enterrados separadamente. Segundo a História Natural de Plínio o Ancião (23-79), Júlio César ou um dos seus antepassados deu à luz por esta operação. No entanto, a mãe de Júlio César (Aurelia Cotta) morreu quando César tinha quarenta e cinco anos, pelo que o próprio César não teria dado à luz pela secção cesariana. Há também uma referência à palavra latina para “corte” (caedere e seco), que acaba por estar relacionada com Júlio César, mas é meramente uma aposição. A secção de cesariana foi descrita nos escritos de Galen (129-199), um médico da corte romana, que também admitiu que não era a sua invenção. Há alguns relatos dispersos de cesarianas precoces sobre mulheres moribundas, que também foram chamadas de último recurso por razões religiosas para salvar o feto. O santo católico (Raymond Nonnatus (1204-1240), cujo nome latino natus deriva do seu nascimento “não nascido”, e Robert II da Escócia, que nasceu por cesariana em 1316 logo após a morte da sua mãe (Marjorie Bruce), deu origem ao nascimento de Shakespeare (1564-16). Estes acontecimentos inspiraram Shakespeare (1564-1616) a escrever Macbeth, uma das quatro grandes tragédias. Na peça, as bruxas predizem que Macbeth se tornará imperador e que ninguém da mulher nascida fará mal a Macbeth. Mas Macduff rompe o feitiço e mata Macbeth porque foi cortado do ventre da sua mãe antes de ter completado o seu mandato. A peça Macbeth foi também adaptada para apresentação pública pelo Teatro Kun de Xangai como A Mão de Sangue. As cesarianas sobre as mães vivas antes da Idade Média (c. 476 a 1453 d.C.) eram raras no passado, mas não inauditas. Em 1500 d.C., um carniceiro suíço (Sowgelder) especializado em castrar porcos, terá dado à luz a sua esposa por cesariana quando 13 parteiras estavam no fim da sua vida, e depois terá dado à luz cinco vezes normalmente. No entanto, a lenda não está fundamentada, e é provável que a gravidez tenha sido uma Laparotomia para Gravidez abdominal Speert, caso contrário ela não teria escapado à ruptura uterina. Coincidentemente, no mesmo ano, a mesma coisa aconteceu com Jacob Nufer. No mesmo ano, o mesmo aconteceu com um castrador alemão chamado Jacob Nufer, cuja esposa sobreviveu até depois do parto normal do seu segundo filho. Provavelmente não é irrazoável que o veterinário estivesse familiarizado com a anatomia. Contudo, não se pode excluir que as transcrições dos textos em latim estejam erradas, tais como “o peixe e o tigre, os três javalis e o rio”. O desenvolvimento anatómico do útero nos séculos XIV e XVI foi impulsionado pela Renascença, com Michelangelo (1475-1564) e Leonardo da Vinci (1475-1564). Leonardo da Vinci era um mestre da anatomia e o seu atlas de anatomia é tão preciso como o “feto no ventre”; Vesalius (1514-1564), médico holandês, escreveu um trabalho sistemático sobre a estrutura do corpo humano (1543). Em 1540, C. Maini realizou com sucesso uma cesariana numa mulher grávida saudável, e em 1580, F. Rousset recolheu 15 casos de cesariana com sucesso. O primeiro livro italiano sobre obstetrícia (Mercurio, 1596) defendia a utilização de cesarianas para lidar com peles estreitas. A fonte real e fiável é 21 de Abril de 1610, quando dois cirurgiões, Jeremiah Trautman e Giorgio Giorgia, estiveram envolvidos numa cesariana. Trautman e Gusth estiveram em Wittenberg, Alemanha, o local de nascimento da Reforma de Martin Luther. Realizaram uma cesariana numa mulher viva em Wittenberg, Alemanha (o local de nascimento da Reforma de Martin Luther), onde a incisão uterina foi deixada aberta e a hemorragia foi interrompida apenas pela contracção natural dos músculos uterinos. A mulher morreu 25 dias após a operação, sendo a causa de morte hemorragia e infecção, mas o bebé viveu durante nove anos. Mais tarde, em 1689, Jean Ruleau de Sainaes, França, morreu de hemorragia e infecção. Em 1689, foi realizada com sucesso uma cesariana numa mulher grávida com raquitismo, e tanto a mãe como o bebé sobreviveram. O primeiro caso de sucesso nos Estados Unidos foi realizado por Jesse Bennett (1769-1842), médico da Virgínia, na sua esposa em 1794, utilizando tintura de ópio para alívio da dor e suturas de linho, e tanto a mãe como o filho sobreviveram. 1852 viu a mudança para suturas de prata para fechar a incisão uterina por Pauline nos Estados Unidos. Outros primeiros praticantes de cesariana americanos incluíram Brodie, S. Herndon, W.G. Smith, e C. Mills, que realizaram uma segunda operação à mesma mulher em 1856 e 1857, respectivamente. Esta elevada taxa de mortalidade foi tal que os defensores do desmembramento fetal se opuseram fortemente às cesarianas. Mesmo em 1870, o patologista alemão R. Virchow relatou 40 mortes por cesarianas. Não é de admirar que no século XVII o famoso obstetra francês Mauriceau tenha mesmo argumentado que “realizar uma cesariana era matar a mãe”, e que havia uma coligação contra as cesarianas. O advento da anestesia moderna no século XIX abriu caminho às operações obstétricas, e em 1853 o obstetra britânico Simpson deu à luz o Príncipe Leopoldo à Rainha Vitória sem dor, utilizando clorofórmio. Em 21 de Maio de 1876, o obstetra italiano Eduardo Porro (1842-1902) de Pavia Fez uma cesariana numa mulher de 25 anos de idade, curta, com uma pelve raquítica, também sob anestesia com clorofórmio, cuja incisão uterina foi feita da esquerda para a direita, diagonalmente através da base do útero, tornando difícil o parto do feto. O útero foi então removido de 2 cm acima do endométrio, juntamente com a trompa de Falópio esquerda e o ovário. Mais tarde foi encontrado um pequeno quisto no ovário direito, que também foi removido. Um tubo de drenagem foi projectado do colo do útero e o coto cervical foi cosido ao canto inferior da ferida extraperitoneal na parede abdominal. A incisão da parede abdominal foi fechada com quatro suturas de prata através da incisão. O paciente só se pôde levantar um mês mais tarde, mas a morte por hemorragia e infecção foi evitada. Este foi um grande avanço na gestão do trabalho de parto obstruído na altura, e Harris contou 50 operações deste tipo em 1881, com uma taxa de mortalidade materna de 58% e uma taxa de sobrevivência infantil de 86%, uma melhoria significativa em relação à taxa anterior. No entanto, as mulheres que foram submetidas a tal cesariana foram permanentemente privadas da possibilidade de gravidez. Indicações mais recentes para o procedimento do Porro têm sido a remoção do útero a fim de remover a fonte da inflamação, o que era evidente no útero antes do parto. Com o desenvolvimento da assepsia cirúrgica e das técnicas de sutura, em 1882 Max Sönger (1853-1903) de Leipzig, Alemanha, foi pioneiro na “cesariana clássica”, com base na sua homóloga americana. “Esta foi uma importante reviravolta na história da cesariana quando foi feita uma incisão longitudinal na base do útero para remover o feto e suturar o útero, preservando o útero. John Cooke realizou a primeira cesariana clássica na Austrália em 1888 no Hospital Alfred em Melbourne porque a paciente tinha um quisto na vagina que impedia um parto normal; a mãe sobreviveu, mas o bebé morreu de enterocolite pouco tempo depois. A primeira secção de cesariana foi realizada por J.M. Swan em 1892 na província de Guangdong, China. A operação foi realizada em Guangzhou. A mulher tinha 29 anos de idade, no seu terceiro filho, e foi submetida a cesariana devido a uma obstrução do canal de parto por um condroma na pélvis. O feto, de quatro quilos e meio, sobreviveu, mas a mãe morreu de abcesso pélvico, e no final do século XIX, com a introdução da anestesia cirúrgica e analgesia, as cesarianas estavam a tornar-se mais seguras. No entanto, a cesariana do corpo uterino foi associada a paredes vasculares espessas, hemorragia intensa, má cicatrização da incisão uterina, elevada incidência de distensão intestinal pós-operatória e paralisia intestinal, e maior risco de ruptura da cicatriz da incisão uterina em gravidezes posteriores. O segmento uterino inferior ou cesárea cervical baixa foi concebido e defendido por Qsiander em 1805, mas não foi levado a sério. Em 1907 Frank utilizou pela primeira vez a operação extraperitoneal com uma incisão transversal do peritoneu da parede, seguida de uma incisão da prega peritoneal da bexiga, suturando o bordo superior do peritoneu da parede até ao bordo superior da incisão peritoneal suja para fechar a cavidade peritoneal e depois incisando a parte inferior do útero para reduzir a hipótese de peritonite em casos infecciosos. Hugo Sellheim (1871-1936) fez uma análise detalhada da relação entre o segmento uterino inferior e os seus tecidos circundantes e apontou as vantagens de utilizar esta parte não contratada para uma sutura fácil, menos sangramento e cura mais rápida. Isto forneceu a base para a melhoria da secção de cesariana extraperitoneal. No mesmo ano, W. Latzko (1861-1944) concebeu um método de exposição da parte inferior do útero por dissecção da fossa lateral da bexiga, a abordagem lateral à cesariana extraperitoneal, que foi posteriormente melhorada e descrita por Norton e outros. Em 1940 Águas (1898-?) também encontrou uma forma de aceder à parte inferior do útero através da remoção da parte superior da bexiga, conhecida como a cesariana parietal extraperitoneal. Embora tenha desempenhado um papel importante na prevenção da infecção, ainda tinha muitas desvantagens, tais como ser complicado de executar e danificar facilmente a bexiga. Krönig analisou as características do parto extraperitoneal de cesariana como a utilização do segmento uterino inferior não contratual e a cobertura da incisão com o peritoneu. Em 1912, aplicou este princípio ao propor uma incisão da prega vesico-peritoneal para expor o segmento uterino inferior para extracção cesariana e suturar a prega vesico-peritoneal para cobrir a incisão uterina, mas nessa altura fez uma incisão longitudinal no segmento uterino inferior. Foi apenas em 1926 que o Dr. Kerr inventou a incisão transversal do útero inferior, que é amplamente utilizada na obstetrícia moderna. Na China, Wang Shuzhen realizou pela primeira vez uma cesariana extraperitoneal em 1954, e em 1995 Peng Peng Peng relatou um resumo da “cesariana de separação extraperitoneal do dedo”, que utiliza o dedo para separar a bexiga de forma romba fora do peritoneu, combinando as vantagens da entrada parietal, entrada lateral, métodos combinados de separação parietal e lateral e em camadas, desde a alta fáscia abdominal transversal até à fáscia vesical, e depois empurrando a bexiga Depois de empurrar o bordo superior da bexiga para baixo, a bexiga é separada do peritoneu através da prega retroperitoneal no lado esquerdo da bexiga com preferência pelo “pequeno triângulo” do lado esquerdo da bexiga, permitindo uma exposição rápida e adequada do útero. O método de divisão dos dedos não requer o enchimento da bexiga e é menos irritante para a bexiga, aumentando a segurança do procedimento. É adequado para todas as indicações de cesariana intraperitoneal, excepto em casos de exploração de cesariana, e está contra-indicado em casos de abrupção e ruptura do útero com pré-eclâmpsia. Em 1994, no Congresso Mundial de Obstetrícia e Ginecologia em Montreal (Canadá), o Professor Michael Stark de Israel apresentou o seu novo método de cesariana, denominado “método Misgav-Ladach” em homenagem ao seu hospital, e também referido na literatura como “A “Misgav-Ladach Caesarean” foi introduzida na China em 1996 e é referida como a M-L Caesarean ou M-La Caesarean. Simplifica o procedimento utilizando uma incisão transversal modificada na parede abdominal inferior (incisão Joel-Cohen), que é 2-3 cm mais alta que a tradicional incisão Pfannenstiel para evitar o músculo conus abaixo do músculo rectus abdominis, facilitando o rasgamento do tecido subcutâneo, músculo e peritoneu, permitindo que os vasos sanguíneos e nervos sejam preservados com a sua própria elasticidade, com menos danos nos tecidos e 2-3 suturas largas em toda a camada de pele e gordura subcutânea. O procedimento é realizado com 2 – 3 pontos, com menos sangramento, o que facilita a cicatrização da ferida e reduz a formação de cicatrizes, sem suturar o peritoneu e reduz as aderências. É agora amplamente praticada em mais de 20 países em todo o mundo e na China. Diz-se que uma pessoa que teve a parede uterina e a cavidade corporal cortadas por várias razões (incluindo uma cesariana anterior) antes da gravidez tem um útero cicatrizado. A gestão de pacientes com uma cicatriz de cesariana anterior coloca um dilema no mundo da obstetrícia. Há também uma história de reconhecimento da repetição da cesariana. Dado o elevado risco de ruptura do útero cicatrizado após uma cesariana, e a falta de bancos de sangue e de monitorização fetal na altura, não foi surpreendente que não estivesse disponível uma cesariana repetida. A 12 de Maio de 1916, Edwin Bradford Craigin disse à Associação Médica Oriental de Nova Iorque o seu famoso ditado: “Uma vez uma cesariana, sempre uma cesariana”. Nos últimos anos, com o desenvolvimento de incisões no segmento uterino inferior, antibióticos, anestesia e transfusões de sangue, o parto vaginal após cesariana (VBAC) tem sido praticado com sucesso. A possibilidade de parto vaginal era maior se a abertura já fosse de 4 cm na altura da primeira cesariana. Isto também sugere que a máxima de E já não é relevante. De 21 a 27 de Setembro de 1982, a Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia da Associação Médica Chinesa realizou um simpósio nacional sobre medicina perinatal em Xangai. Os participantes, de acordo com a prática internacional e tendo em conta a situação real na China, concluíram que a cesariana se refere ao parto de um feto ≥ 28 semanas de idade gestacional ou de peso ≥ 1000 g (equivalente ao nascimento prematuro, a termo ou a termo) através da incisão da parede uterina através do abdómen. Este critério foi adoptado para facilitar o trabalho clínico e para permitir estatísticas sobre taxas operatórias e mortalidade materna e infantil. Há também uma anedota do início do século. A 5 de Março de 2000, uma camponesa chamada Inés Ramírez Pérez (1960- ) em Oaxaca, México (local de nascimento do milho mexicano), que não tinha formação médica, realizou uma secção de cesariana bastante bem sucedida sobre si mesma. A parteira mais próxima fica a 50 milhas de distância. Após 12 horas de dor, ela própria decidiu fazer uma cesariana para evitar outro natimorto, depois de beber um pouco de álcool forte, e fez uma incisão de 17cm ao longo do lado direito do umbigo desde o arco da sua caixa torácica até ao osso púbico (tendo em conta que a incisão da linha do biquíni para uma cesariana é de apenas 10cm). Quando o bebé saiu, ela rebentou em lágrimas. Amarrou o seu estômago a sangrar com a roupa e chamou o seu filho de 6 anos para pedir ajuda. Acabou por viajar 8 horas de carro para o hospital mais próximo e 16 horas mais tarde foi submetida a uma reparação cirúrgica. 7 dias mais tarde, o médico reparou os intestinos que por engano tinha danificado durante a sua própria operação. Felizmente, a Inés teve alta do hospital 10 dias depois. O seu chocante caso foi escrito no International Journal of Obstetrics and Gynaecology em 2004 e acredita-se ser a única mulher conhecida por ter realizado uma cesariana sobre si mesma. Felizmente, Inés diz que não aconselha outras mulheres a seguirem o seu exemplo. Gostaria de dizer mais algumas palavras sobre cesariana e parto cesariana: o Professor Jiang Sen de Santong, que estudou o Oriente e o Ocidente, e tem um profundo conhecimento da língua chinesa, é muitas vezes muito cuidadoso no uso das palavras, e começa por dizer que a palavra parto cesariana é inapropriada e deve ser alterada para parto cesariana (Long Jinghe). Na verdade, deveria haver uma diferença entre os dois. Uma cesariana é o corte aberto do útero para o parto do feto, e não é necessário cortar a cavidade peritoneal. A maioria dos procedimentos cirúrgicos requer uma cesariana seguida de uma cesariana, como o corpo do útero e a parte inferior do útero, mas uma cesariana extraperitoneal é realizada sem cortar a cavidade peritoneal, pelo que não é estritamente falando uma cesariana. Além disso, há raras gravidezes abdominais que requerem uma cesariana que não requer uma dissecção do útero. Assim, uma secção de cesariana não é exactamente a mesma coisa que uma entrega de cesariana. Daí a derivação de termos como cesariana, extracção de cesariana e parto cesáreo. E claro que depende da compreensão da palavra abdómen – é a parede abdominal, a cavidade abdominal ou a cavidade peritoneal? Não há necessidade de ser demasiado literal, pois nem todos os termos no campo médico são perfeitos. Em obstetrícia, o termo “cesariana” parece ser mais sensato e elegante do que cesariana. A cesariana passou por várias fases de desenvolvimento, incluindo a cesariana cadavérica, cesariana sem suturas, histerectomia de cesariana de Porro, cesariana clássica, cesariana transabdominal extraperitoneal, cesariana extraperitoneal, cesariana extraperitoneal, secção uterina inferior, e nova cesariana. Na prática obstétrica moderna, os vários procedimentos tornaram-se cada vez mais sofisticados e a cesariana tornou-se um dos meios mais importantes para a resolução de trabalhos difíceis. A taxa de cesarianas aumentou rapidamente nos últimos 20 anos, de 2% na Europa há 20 anos para 20% actualmente. 29,4% na Austrália em 2004, em comparação com 19,3% em 1995. Nos Estados Unidos, era de 31,8% em 2007. Devido a equívocos públicos, o Brasil tem a maior taxa de cesarianas noticiada publicamente, com 35% nos hospitais públicos e quase 80% nas clínicas privadas. Esta situação é também particularmente pronunciada no nosso país, onde em algumas áreas atinge os 70% ou mesmo mais. Embora tenha melhorado em certa medida o prognóstico para mães e bebés, a cesariana é afinal um método não fisiológico de parto, e algumas análises retrospectivas de grandes amostras de dados mostram agora que o aumento cego da taxa de cesariana depois de ter subido a um certo nível não continuará a reduzir as taxas de morbilidade e mortalidade materna e perinatal, mas sim os efeitos adversos de algumas complicações cirúrgicas na saúde das mães e bebés tornar-se-ão evidentes. Em Xangai, um resumo da mortalidade materna por cesariana nos últimos 20 anos mostra que o risco relativo de morte materna (RR) aumenta à medida que a taxa de cesariana desce abaixo dos 20%; acima dos 30%, o RR aumenta à medida que a taxa de cesariana aumenta, enquanto o RR é menor entre 20% e 30%. A maioria dos estudiosos concorda que uma taxa de cesarianas de 20% – 30% é apropriada. O risco de complicações maternas ou neonatais durante ou após uma cesárea sem indicação é elevado. Portanto, como obstetras, precisamos de ensinar ao público os prós e contras da cesariana, popularizar os conhecimentos sobre gravidez e parto, criar condições favoráveis ao parto natural, esforçar-se por melhorar as competências técnicas, controlar rigorosamente as indicações para cesariana e reduzir a taxa de cesariana, e aplicar antibióticos razoavelmente para proteger a saúde da mãe e da criança na medida do possível, de modo a evitar dores desnecessárias para a mãe e para a criança.