A espondilolistese refere-se geralmente ao deslocamento para a frente ou para trás de um corpo vertebral, geralmente na coluna lombar, e é uma das condições ortopédicas mais comuns na China. Está actualmente classificada em seis categorias: displasia (incluindo displasia alta e baixa), fractura istámica, degenerativa, traumática e patológica. Entre elas, a fractura istámica e degenerativa são as mais comuns.
I. Epidemiologia e etiologia da espondilolistese lombar
(i) Dados epidemiológicos sobre espondilolistese lombar
A incidência de espondilolistese lombar varia de acordo com a raça e região, variando entre 4-6% na Europa e 4,7-5% da população total da China; a fractura do istmo causa cerca de 15% de espondilolistese e a espondilolistese lombar degenerativa é responsável por cerca de 35%. A idade de início da espondilolistese lombar na China é de 20~50 anos, representando 85%; a incidência é maior nos homens do que nas mulheres, a proporção de homens para mulheres é de 29:1. Os locais comuns de espondilolistese lombar são L4~L5 e L5~S1, dos quais a incidência de vértebras lombares 5 é de 82~90%.
(ii) Etiologia da espondilolistese lombar
A etiologia da espondilolistese lombar ainda não é clara, mas um grande número de estudos demonstrou que os defeitos de desenvolvimento congénitos e as lesões crónicas por esforço ou stress são duas possíveis causas importantes, e acredita-se geralmente que a última é a causa principal.
1. Traumático
O istmo lombar pode ser agudamente fracturado por traumas agudos, especialmente traumas de extensão posterior, vistos sobretudo em locais desportivos atléticos ou em fortes carregadores de mão de obra.
2. factores genéticos congénitos
A coluna lombar nasce com o corpo vertebral e os centros de ossificação do arco, com dois centros de ossificação por lado do arco, um dos quais se desenvolve para a eminência articular superior e raiz do arco, e o outro desenvolve-se para a eminência articular inferior, placa e metade do processo espinhoso. Se os dois não sararem, forma-se um colapso do istmo congénito (espondilólise), também conhecido como descontinuidade istámica, resultando em alterações pseudoarticulares localizadas. Depois de caminhar, a coluna vertebral acima pode deslizar para a frente devido a estar de pé, o que se chama espondilolistese; a espondilólise também pode ocorrer devido ao desenvolvimento anormal do arco sacral superior ou arco L5, sem desintegração do istmo.
3. fractura por fadiga ou lesão por esforço crónico
De um ponto de vista biomecânico, o corpo humano está numa posição de pé e a coluna lombar inferior é fortemente pesada. O deslocamento para a frente da força actua sobre o istmo relativamente fraco do osso, o que pode levar a fracturas por fadiga e lesões crónicas por esforço devido à acção repetida a longo prazo.
4. factores degenerativos
Como resultado de instabilidade prolongada e sustentada da região lombar ou do aumento do stress, as pequenas articulações correspondentes desgastam-se e ocorrem alterações degenerativas, com as articulações a tornarem-se horizontais, juntamente com a degeneração discal, instabilidade intervertebral e laxidão do ligamento longitudinal anterior, resultando num deslizamento gradual, mas o istmo permanece intacto, também conhecido como pseudoslip. A incidência é três vezes maior nas mulheres do que nos homens, principalmente na L4, seguida das vértebras L5, e o grau de deslizamento é geralmente dentro de 30%.
5. fracturas patológicas
Trata-se de uma lesão sistémica ou localizada que envolve o arco vertebral, istmo, sinapses superiores e inferiores, resultando numa perda de estabilidade da estrutura vertebral posterior e num deslizamento patológico. As lesões ósseas locais podem ser tumores ou condições inflamatórias.
Análise biomecânica da espondilolistese lombar
A maioria dos deslizamentos clínicos da coluna lombar ocorre entre L4 e L5 ou L5 e S1, e este artigo utiliza estes dois segmentos como exemplos para ilustrar os seus mecanismos mecânicos.
As forças de cisalhamento estão presentes em qualquer segmento da coluna vertebral que se move, e são particularmente pronunciadas na região lombossacral devido à inclinação do espaço vertebral. Como resultado, há uma tendência para a vértebra superior escorregar e rodar para a frente contra a vértebra inferior. Sob carga fisiológica, as vértebras lombares mantêm a sua posição normal em relação umas às outras, dependendo da articulação eminentemente articular, do anel fibroso do disco intacto, dos ligamentos circundantes, das forças de contracção dos extensores dorsais e das linhas normais de força espinal. O enfraquecimento ou perda de qualquer um ou mais destes mecanismos de resistência ao cisalhamento resultará em instabilidade lombossacral e, com o tempo, num processo patológico de escorregamento.
O centro de gravidade normal do corpo está localizado antes da articulação lombossacral, quando ocorre um deslizamento, o braço de gravidade da carga anterior aumenta, o que aumentará significativamente as forças de cisalhamento entre L5 e S1, o que pode acelerar a degeneração do disco e levar a pequenas degenerações articulares ou rasgões do ligamento capsular, etc. No deslizamento grave de L5, a parte inferior posterior das vértebras L5 está localizada antes das vértebras S1 e a tensão a longo prazo da carga longitudinal está concentrada numa pequena área, o que causará deformação local. Isto é tipicamente manifestado por uma redução do índice lombar (altura da margem posterior lombar / altura da margem anterior lombar), uma alteração em forma de cunha no corpo vertebral L5 e uma alteração na forma de cúpula S1, resultando numa inclinação e rotação lombar aceleradas e num aumento da deformidade da cifose lombossacral. Além disso, o sacro torna-se gradualmente vertical e o ângulo de inclinação do sacro torna-se menor devido à pressão de L5 na extremidade proximal do sacro. Quando o paciente se levanta, a deformidade da cifose L5-S1 é exacerbada pela excessiva convexidade lombar anterior, que tende a fazer com que a L4 escorregue para trás e compense a flexão pélvica, e a tensão nos músculos do cordão e iliopsoas, que exacerba a verticalidade pélvica.
L4-L5 é um sítio comum de deslizamento degenerativo da coluna lombar. Com a idade, o núcleo pulposo do disco intervertebral absorve água, o anel fibroso relaxa, o espaço intervertebral torna-se instável, a pequena eminência articular degenera, o efeito amortecedor do disco desaparece, o eixo de rotação da coluna lombar inferior move-se do núcleo pulposo para as pequenas articulações intervertebrais, e a força de deslizamento anterior da coluna lombar aumenta na posição de pé, a actividade intervertebral aumenta, a pequena eminência articular sobrepõe-se e a carga colocada sobre ela aumenta, a superfície articular remodela-se, o espaço articular move-se para a frente e a pequena cartilagem articular entre A superfície articular é remodelada e o espaço articular desloca-se para a frente, durante o qual a cartilagem da tuberosidade articular é retirada e o osso subcondral é exposto, resultando num alinhamento anormal do osso trabecular em conformidade com as forças, desgaste e reabsorção por detrás da eminência articular em L5 resultando num deslizamento anterior de L4, crescimento osteófito da tuberosidade articular e da superfície articular sob forças rotativas anormais, hipertrofia da eminência articular, relaxamento da cápsula articular e deslocamento anterior das vértebras. Em posição neutra, o alinhamento normal ainda pode ser mantido, mas em excessiva flexão e extensão, pode ocorrer gradualmente um certo grau de deslocamento anterior e deslizamento para trás, o que em casos graves pode levar ao estreitamento do forame intervertebral e compressão das raízes nervosas, resultando em ciática.
III. alterações patológicas das vértebras lombares deslizantes
A patologia do deslizamento vertebral caracteriza-se principalmente pela destruição da estrutura anatómica da coluna lombar, estimulando ou comprimindo o nervo, causando diferentes sintomas clínicos. Dependendo da localização da lesão, isto produz sintomas tais como dores lombares baixas, dores nos membros inferiores, dormência nos membros inferiores e mesmo disfunção urinária e fecal. Como os tipos mais comuns de espondilolistese lombar na prática clínica são a descontinuidade istámica e a espondilolistese lombar degenerativa, o foco deste artigo é sobre estes dois tipos de alterações patológicas.
Descontinuidade do istmo do arco vertebral: pensa-se que a desintegração do arco vertebral é a lesão precursora do escorregamento vertebral, ocorrendo principalmente no istmo entre as sinapses superior e inferior e envolvendo L5 em 90% dos casos, mas a desintegração do arco vertebral nem sempre está associada ao escorregamento, sendo o início do escorregamento juvenil o mais comum. No caso de um deslizamento deslocado, as raízes nervosas podem ser comprimidas lateralmente por cicatrizes locais, crosta e hiperplasia fibrosa, ou o diâmetro sagital do canal raquidiano pode ser reduzido por dobragem do canal raquidiano, comprimindo a dura-máter e cauda equina. A compressão é mais óbvia na proeminência em degrau da borda posterior das vértebras inferiores. Em casos graves de escorregamento, as raízes nervosas são esticadas, mas os sintomas não são proporcionais ao grau de escorregamento.
Espondilolistese lombar degenerativa: O curso da espondilolistese lombar degenerativa pode ser dividido nas seguintes fases: instabilidade lombar (particularmente em L4 e L5) hipermobilidade protectora da hiperactividade aumento da carga dos processos articulares osteófitos laxidão articular (com desgaste articular) deslocamento anterior. O escorregamento anterior ocorre com mais frequência no plano L4, uma vez que o L4 está sujeito a maiores tensões de escorregamento anterior. A coluna lombar superior está localizada na lordose lombar inferior e tem tendência para se deslocar para trás, pelo que em casos de degeneração discal e pequena degeneração articular e instabilidade intervertebral, pode escorregar para trás, o que em casos graves pode levar ao estreitamento do forame intervertebral e à compressão das raízes nervosas, produzindo ciática. O volume sagital do canal raquidiano pode ser reduzido devido ao deslizamento, com espessamento do sabor ligamentar, espessamento periarticular e formação de redundâncias ósseas, o que pode agravar a estenose espinal e comprimir a dura-máter e as raízes nervosas.
Como a placa vertebral degenerativa deslizante e o corpo vertebral são deslocados entre duas vértebras adjacentes, o colapso istámico escorregou mais do que um segmento do tampão, por isso, embora o grau de deslizamento degenerativo seja pequeno, o grau de estenose espinal é muito mais grave do que o menor deslizamento de colapso.
IV. Manifestações clínicas e diagnóstico de espondilolistese lombar
(a) Manifestações clínicas de espondilolistese lombar
1 Sintomas
Nem todas as espinhas deslizantes apresentam sintomas clínicos. Para além da capacidade compensatória das estruturas circundantes da coluna vertebral, depende também do grau de danos secundários, tais como sinostose articular, estenose espinal, cauda equina e compressão das raízes nervosas. Os principais sintomas da espondilolistese lombar incluem o seguinte.
1 Dor lombossacral: A dor envolve a região lombossacral e é na sua maioria monótona, com dores coccígeas graves que ocorrem num número muito reduzido de pacientes. A dor pode aparecer gradualmente após o esforço ou persistir após uma única entorse. Piora com o ficar de pé e dobrar-se, e diminui ou desaparece com o descanso na cama.
2 Envolvimento do nervo ciático: tecido conjuntivo fibroso ou crostas ósseas hiperplásicas na ruptura do istmo podem comprimir as raízes nervosas, e as raízes nervosas lombares 5 ou sacrais 1 são esticadas durante um deslizamento, resultando em dor radiante e dormência nos membros inferiores; o teste de elevação da perna direita é maioritariamente positivo, e o sinal de Kemp é positivo. A dor e o entorpecimento podem aparecer de ambos os lados, mas a escoliose retorcida após uma desordem lombar pode causar vários graus de danos em ambos os lados, e os sintomas podem variar em gravidade, ou mesmo aparecer apenas unilateralmente.
3 Claudicação intermitente: Se o nervo for comprimido ou combinado com estenose lombar espinal, a claudicação intermitente está frequentemente presente.
4 Cauda equina ou sintomas de compressão: Em casos graves de escorregamento, o envolvimento da cauda equina pode resultar em fraqueza dos membros inferiores, dormência na zona da sela e disfunção urinária e fecal.
2 Sinais físicos
O exame lombar revela um aumento da convexidade lombar anterior e retroflexão das ancas, e também um endireitamento da coluna lombar devido à compressão das raízes nervosas. O movimento da coluna lombar é restrito e a dor é muitas vezes pior com a flexão para a frente. As dores de pressão nos processos espinhosos das vértebras afectadas podem ser palpáveis com deslocamento anterior do último processo espinhoso, resultando numa sensação de passo localizado. Os sinais de lesão do nervo ciático são muitas vezes inconclusivos. Num exame neurológico cuidadoso, a maioria dos doentes pode apresentar graus variáveis de envolvimento das raízes nervosas, tais como fraqueza na dorsoflexão dos joanetes, diminuição da dor no pé dorsal e redução dos reflexos do tendão de Aquiles. Se o deslizamento for grave, podem ocorrer distúrbios na bexiga ou no esfíncter rectal devido ao envolvimento da cauda equina.
(ii) Alterações de imagem da espondilolistese lombar
1 Resultados radiográficos
Os resultados radiográficos são importantes para o diagnóstico da espondilolistese lombar e para o desenvolvimento de planos de tratamento. As radiografias anteroposterior, oblíqua direita e esquerda, lateral e de potência na posição de pé devem ser tomadas rotineiramente em todos os casos de espondilolistese suspeita.
1 Filmes anteroposteriores: não mostram facilmente lesões do istmo. Em pacientes com deslizamento significativo, o corpo vertebral escorregado mostra altura reduzida devido à sobreposição com o corpo vertebral inferior, com um bordo inferior oblíquo, indistinto e denso, sobrepondo-se ao processo transversal e sombra sacral de ambos os lados, conhecido como arco Brailsford. Os processos espinhosos das vértebras lombares escorregadias podem ser elevados para cima, ou podem tocar nos processos espinhosos das vértebras inferiores e desviar-se da linha média.
2 Vista lateral: Isto mostra claramente o padrão do arco desmoronado. A fissura situa-se posterior e inferior à raiz do arco, entre os processos articulares superior e inferior, e é oblíqua de posterior para anterior, muitas vezes com bordas escleróticas. As vistas laterais mostram fissuras incompletas ou indistintas de um dos lados da lesão e vistas mais claras de ambos os lados.
Os filmes laterais podem mostrar sinais de espondilolistese lombar, e podem medir a gradação e classificação da espondilolistese.
a. Determinação da gradação: A classificação Meyerding é normalmente usada na China, ou seja, o bordo superior do corpo vertebral inferior é dividido em 4 partes iguais, e o corpo vertebral é dividido em graus I-IV de acordo com o grau de deslizamento para a frente do corpo vertebral em relação ao corpo vertebral inferior.
I: um corpo vertebral que desliza para a frente não mais do que 1/4 do diâmetro médio-sagital do corpo vertebral.
II : os superiores a 1/4, mas não superiores a 2/4
III : superior a 2/4 mas não superior a 3/4.
IV: Mais de 3/4 do diâmetro sagital do corpo vertebral.
b. Método de classificação Newman: o bordo superior da primeira vértebra sacral é dividido em dez divisões iguais, seguidas pelas mesmas divisões em frente do sacro de acordo com as mesmas dimensões. A classificação baseia-se na posição da borda anterior das vértebras lombares superiores; por exemplo, Ⅰ= 3 + 0, Ⅱ= 8 + 6, Ⅲ= 10 + 10.
3 Filme oblíquo: Isto mostra claramente o istmo. Em caso de colapso do arco, pode aparecer uma fissura semelhante a uma faixa no istmo, conhecida como o sinal de ruptura do pescoço do cão escocês ou o sinal de galgo cinzento. Localiza-se frequentemente anterior e inferiormente alguns milímetros acima do ápice do processo articular supra-sacral e pode ocasionalmente localizar-se ligeiramente anterior ao ápice.
(iv) Raios-X de potência: podem determinar a mobilidade do escorregamento e são de alto valor na determinação da presença ou ausência de instabilidade lombar. Os critérios de diagnóstico de raio-X para instabilidade lombar são > 3 mm de deslocamento para a frente ou para trás ou > 15 º alteração do ângulo da placa terminal em filmes de hiperextensão e hiperflexão e > 3 mm de deslocamento lateral em filmes ortostáticos; e > 5 º encunhamento do disco intervertebral. Na hiperflexão, o istmo pode ser separado, o que ajuda no diagnóstico.
2 TAC, ressonância magnética e mielografia
A TC tem um elevado rendimento de diagnóstico para lesões istámicas. Além disso, a TC é capaz de visualizar não só anomalias do corpo vertebral e do disco, mas também mostra claramente pequenas estruturas articulares e anomalias dos tecidos moles na parte posterior do corpo vertebral. As principais manifestações da espondilolistese lombar são: ① sinal bilateral ② sinal de canal duplo ③ deformação do disco, ou seja, deformação do anel fibroso ao nível das vértebras deslizantes, manifestada como uma sombra simétrica de tecido mole na borda inferior posterior do corpo vertebral anterior e nenhum tecido de disco na borda inferior posterior do corpo vertebral seguinte. A fissura do istmo aparece no plano da borda inferior do arco vertebral, com uma direcção de viagem variável e bordas recortadas.
A TC tridimensional ou a reconstrução sagital multi-estrutura pode clarificar as alterações dos foraminais e a extensão do deslizamento.
A ressonância magnética (RM) pode visualizar a compressão da raiz nervosa na coluna lombar e a extensão da degeneração de cada disco intervertebral, ajudando a determinar a extensão da descompressão e da fusão.
A canalografia espinal é um teste invasivo e de maior valor na detecção de hérnias no canal raquidiano. Só deve ser utilizado quando os sinais neurológicos são evidentes, quando os tumores não podem ser excluídos ou quando o reposicionamento intra-operatório está planeado, pois há muito poucos casos (0%-6%) de espinha escorregadia com hérnia de disco.
(iii) Diagnóstico da espondilolistese lombar
Os critérios para o diagnóstico da espondilolistese lombar incluem principalmente o seguinte.
1. sintomas e sinais clínicos Ver secção 1
2. as radiografias devem incluir vistas oblíquas frontal, lateral, esquerda e direita, mais vistas de potência, se necessário
3. TC, MRI Em combinação com sintomas neurológicos graves, verificar a degeneração discal
4. o diagnóstico da doença pode ser feito através de uma radiografia clara, mas deve ser dada atenção à morbilidade associada.
V. Tratamento da espondilolistese lombar
(a) Princípios de tratamento da espondilolistese lombar
Os princípios de tratamento da espondilolistese lombar incluem o seguinte: ① Nem todas as espondilolisteses lombares requerem tratamento. De facto, uma proporção significativa de pacientes com espondilolistese lombar permanece livre de dor lombar vitalícia e não é tratada; os últimos resultados da investigação confirmam que o grau e o tipo de dor lombar crónica em pacientes com espondilolistese lombar adquirida não é substancialmente diferente da de pessoas normais. (2) Nem toda a espondilolistese lombar com dor lombar requer cirurgia. Para pacientes com espondilolistese lombar que apresentem sintomas de dor lombar, a localização e natureza da dor deve ser primeiro esclarecida para determinar se a dor está relacionada com a espondilolistese, uma vez que a degeneração do disco adjacente à espondilolistese, pequenas lesões articulares ou lesões dos tecidos moles podem levar a dor lombar; o tratamento sintomático ou experimental, como a travagem e a fisioterapia, deve ser realizado para tratar a causa; se o tratamento conservador for ineficaz ou se se determinar que a dor está relacionada com a espondilolistese, a cirurgia deve então ser considerada. Se o tratamento conservador falhar ou se for determinado que a dor está relacionada com o escorregamento, então a cirurgia deve ser considerada. (iii) Seleccionar o procedimento cirúrgico adequado de acordo com a gravidade do escorregamento. É importante fazer uma avaliação abrangente da idade do paciente, tipo de escorregamento, grau de escorregamento, estado do disco intervertebral e do canal raquidiano antes da cirurgia, para que se possa escolher a abordagem cirúrgica adequada para alcançar o resultado desejado. O objectivo final do tratamento cirúrgico é a fusão das vértebras escorregadias. Para pacientes com espondilolistese lombar, uma operação ideal deve incluir a descompressão do tecido neural comprimido, reposicionamento e fixação interna do corpo vertebral escorregadio, e fusão do corpo vertebral escorregadio com o corpo vertebral adjacente.
(ii) Tratamento não cirúrgico da espondilolistese lombar
Para pacientes com uma história curta, sintomas ligeiros, sem deslizamento óbvio, pacientes com fenda istámica simples e pacientes demasiado velhos e pobres em saúde para tolerar a cirurgia. O tratamento não cirúrgico inclui principalmente: fisioterapia de repouso, exercícios lombares e lombares, cintura ou cinta lombar, gestão sintomática, etc. Após um tratamento conservador normalizado, a maioria dos pacientes pode ter os seus sintomas aliviados.
(iii) Tratamento cirúrgico da espondilolistese lombar
Indicações para cirurgia: (1) assintomático ou assintomático; escorregamento superior a 50%; adolescentes em surtos de crescimento (2) escorregamento progressivo (3) tratamento não cirúrgico incapaz de corrigir deformidades da coluna vertebral e anomalias significativas da marcha (4) tratamento não cirúrgico incapaz de aliviar a dor (5) sintomas neurológicos nos membros inferiores ou síndrome de compressão cauda equina.
Os princípios da cirurgia para o deslizamento são: descompressão, reposicionamento, fusão e estabilização da coluna vertebral. O objectivo da cirurgia é aliviar os sintomas do paciente, pelo que é importante determinar a causa, localização e extensão dos sintomas antes da cirurgia, concentrar-se na descompressão, fixação e fusão, e desenvolver um plano cirúrgico razoável em conjunto com estudos de imagem relevantes.
A descompressão é o principal meio de aliviar os sintomas. A necessidade de descompressão da raiz nervosa em espondilolistese lombar ligeira é controversa. Em derrapagens graves, a maioria dos autores defende a descompressão nervosa para aliviar os sintomas. A descompressão deve incluir o ligamentum flavum, os discos intervertebrais, os processos sinoviais alargados, a fossa lateral e, em casos de estenose espinal, a vertebroplastia. Para além de aliviar a compressão dural e das raízes nervosas, a descompressão também facilita o reposicionamento do escorregamento. Como a descompressão destrói a estrutura da coluna lombar posterior, a estabilidade da coluna vertebral é comprometida e a fusão é realizada ao mesmo tempo. O disco intervertebral é uma estrutura importante na manutenção da estabilidade intervertebral, por isso é importante determinar se os sintomas estão relacionados com o disco e preservar o maior número possível de discos úteis para reduzir o trauma cirúrgico e o tempo.
Reposicionamento Até à data, há um debate considerável sobre se um disco escorregadio precisa de ser reposicionado. Actualmente, a maioria dos estudiosos na China acredita que, em princípio, deveríamos tentar reposicionar o disco, mas se não o conseguirmos reposicionar completamente, podemos reposicioná-lo parcialmente. (1) A curvatura fisiológica e a curva de suporte de peso da coluna lombossacral são restauradas, e a curva de suporte de peso normal tem o efeito de promover a fusão óssea. (2) Um leito de enxerto ósseo relativamente largo está disponível após o restabelecimento, o que facilita a fusão do enxerto ósseo. (3) Pode aliviar a tensão da raiz nervosa e reduzir as complicações dos danos nos nervos. (4) A relação biomecânica normal da coluna vertebral é restaurada, o deslizamento do corpo vertebral no corpo vertebral inferior é reduzido e a coluna vertebral é estabilizada; e a dor lombar secundária é aliviada pela melhoria da cápsula articular, ligamentos e lesões musculares. O reposicionamento cirúrgico deve basear-se na descompressão adequada, o que torna o reposicionamento mais simples e fácil, sem compressão nervosa e sem relaxamento das estruturas intervertebrais. Com o desenvolvimento da instrumentação espinal, o reposicionamento já não é um problema em caso de escorregamento grave.
Uma forte fixação interna não só ajuda a prevenir a progressão da deformidade e a melhorar os resultados clínicos precoces e a médio prazo, como também aumenta a taxa de fusão vertebral. No entanto, a cirurgia anterior pode ser realizada sem fixação interna. O prego de arco é a principal fixação interna utilizada na cirurgia posterior devido à sua capacidade de obter fixação em três colunas, escoramento, elevação e reposicionamento, e à sua elevada resistência à rotação e ao cisalhamento. Desde a invenção do parafuso do pedículo por Roy-Camille há 30 anos, houve melhorias significativas no material, forma, fixação da haste, fixação e reposicionamento da instrumentação do prego do pedículo. Os modernos parafusos pediculares são precisos, simples de usar, estruturalmente sólidos, fáceis de reposicionar e têm uma alta resistência à ejecção e à fadiga.
4.Fusion A fusão da espondilolistese lombar é dividida em fusão anterior, posterior e cirurgia combinada anterior e posterior de acordo com a abordagem cirúrgica; é dividida em reparação de istmo, fusão de placas, fusão intervertebral e fusão lateral e posterior com enxerto ósseo de acordo com o local do enxerto ósseo.
A simples reparação e fusão isotérmica pode preservar a função motora do segmento doente, com pouca interferência com a amplitude fisiológica normal do movimento da coluna lombar, pouco trauma cirúrgico e técnicas simples de operação. No entanto, as indicações de cirurgia devem ser estritamente controladas, com especial atenção aos dois pontos seguintes: ① Apenas para pacientes com fracturas istámicas simples. Não é indicado para pacientes com uma combinação de deslizamento vertebral, mesmo que seja leve, ou para pacientes com hérnia discal ou estenose espinal que necessitem de descompressão extensa. ② Para pacientes adolescentes. Em doentes com mais de 30 anos de idade, a reparação directa tem poucas probabilidades de ser bem sucedida.
A fusão laminar posterior consiste num implante em fósforo e num grande implante em forma de H, pioneiro por Albee e Hibb em 1911, mas agora menos utilizado devido à alta incidência de pseudoartrose.
A fusão intercorpo tem as vantagens de grande volume de enxerto ósseo, fusão rápida, altas taxas de fusão, suporte da coluna vertebral anterior e manutenção da estabilidade espinhal. Biomecanicamente, a fusão intercorpo é teoricamente o método ideal para a reparação da coluna média anterior. Os principais procedimentos de fusão intervertebral são a abordagem anterior (ALIF), a abordagem posterior (PLIF) e a abordagem do forame transversal (TLIF).
As vantagens da abordagem ALIF são que permite a visualização directa do reposicionamento e fusão do enxerto ósseo. As desvantagens deste procedimento são as elevadas exigências do operador, o elevado nível de lesão, o risco de disfunção sexual e aderências pós-operatórias, e a incapacidade de aliviar os sintomas neurológicos causados pela compressão posterior do canal raquidiano.
A fusão intercorpo posterior (PLIF) é um procedimento em que os discos são retirados e o corpo intervertebral é fundido com enxerto ósseo. As vantagens da PLIF são: (1) a estabilidade da coluna vertebral pode ser preservada ou melhorada (2) o enxerto ósseo é simples e fácil de realizar (3) a estabilidade da coluna vertebral pode ser determinada após a fusão (4) a descompressão é completa (5) há menos complicações pós-operatórias. No entanto, o procedimento comporta um risco acrescido de lesão da dura-máter e das raízes nervosas.
A fusão intercorporal (TLIF) é uma nova técnica que surgiu nos últimos anos e que está gradualmente a substituir a PL IF. As principais características desta técnica são (1) Uma abordagem postero-lateral unilateral no espaço intervertebral, com suporte bilateral de enxerto ósseo intervertebral na coluna anterior, é menos invasiva do que a abordagem bilateral da PLIF, reduzindo o tempo operatório e a hemorragia. (2) O procedimento TLIF preserva os ligamentos supra e interespinhosos e os ligamentos longitudinais posteriores, que actuam como uma banda de tensão para os implantes vertebrais, comprimindo os implantes e promovendo a fusão; ao mesmo tempo, evita que os implantes caiam para trás no canal raquidiano. (3) O procedimento TLIF remove apenas a pequena junta de um lado, preservando a lâmina e a pequena junta do outro lado. (4) Não é necessária tracção na dura-máter e nas raízes nervosas, o que não causa danos nas raízes nervosas, cauda equina ou vértebras redondas.
As vantagens da fusão posterior lateral (PLF) são: (1) a cirurgia de descompressão simultânea pode ser realizada (2) o local de enxerto ósseo está mais próximo do eixo de flexão e extensão da coluna lombar, e a circulação sanguínea circundante é rica, o que facilita a cicatrização óssea (3) o tempo de repouso pós-operatório do leito é relativamente curto (4) pode ser utilizado simultaneamente com enxerto ósseo intercorpo e enxerto ósseo lamelar para fusão a 360°. Contudo, a taxa de formação de pseudo-juntas de fusão do implante posterior lateral é mais elevada; a área do implante posterior lateral pós-operatório está sob forte tensão, e sob o efeito de tensão de cisalhamento repetido a longo prazo, alongamento da área de fusão ou fractura por fadiga pode ocorrer, causando um maior desenvolvimento da espondilolistese lombar.
Para além dos tradicionais blocos ósseos autólogos e alogénicos, existem também vários Cages e Spacers, que evoluíram rapidamente desde que foram utilizados pela primeira vez há 10 anos. Desde cilindros rosqueados a formas quadradas e de caixa, desde ligas de titânio a fibras de carbono e o PEEK mais biocompatível, existem agora dispositivos de fusão especializados para várias abordagens e mesmo espaçadores revestidos de HA, que induzem o crescimento ósseo sem a necessidade de enxerto ósseo.