Ele tem tanta sorte! A verdadeira história do inibidor de PD-1 contra o cancro
2015-06-22 Health First Shanghai Renji Hospital Urology Department Chen Haigo
Prichard está agora de volta à sua vida normal como embaixador de marca para a pequena adega da sua família. Tinha 48 anos de idade quando participou no estudo do Dr. Tannir, quando tinha apenas 50% de hipóteses de obter o medicamento nivolumab. Felizmente, foi randomizado para o grupo experimental de bloqueadores de pontos de controlo.
Os cirurgiões removeram um tumor renal de 8 polegadas e 3,5 libras de Philip Prichard, e o oncologista Nizar M. Tannir, MD, tinha visto tumores maiores e mais agressivos do que isso, mas eram raros. O tumor tinha-se propagado ao seu rim. Após o carcinoma de células renais se ter propagado ao seu fígado e pulmões, Philip Prichard foi inscrito num ensaio clínico para uma nova classe de medicamentos.
Apesar da cirurgia e outros tratamentos, o carcinoma de células renais de Prichard tinha-se propagado ao seu fígado e pulmões. O seu último raio de esperança é o ensaio clínico em curso do Dr. Tannir, que foi concebido para testar a eficácia dos medicamentos que libertam o sistema imunitário do corpo para combater as células cancerosas.
Duas semanas após Prichard ter recebido a sua primeira injecção, os seus sintomas anteriores de febre, dor, suores nocturnos, perda de peso e anemia tinham desaparecido. Após oito semanas e quatro injecções, o seu tumor principal tinha encolhido em 50 a 60 por cento, disse o Dr. Tannir. Dois anos após o seu tratamento, Prichard, 50 anos, é tão saudável que o Dr. Tannir está a considerar se deve parar a sua medicação. Um terço dos medicamentos que lhe foram administrados foram aprovados pela U.S. Food and Drug Administration, ou FDA.
Há mais de um século que os investigadores estão convencidos de que o sistema imunitário do corpo tem um grande potencial para combater o cancro, mas simplesmente não sabiam como desbloquear esse potencial para o combater. Hoje, para além da cirurgia, radiação e quimioterapia para tratamento do cancro, a imunoterapia tornou-se rapidamente no quarto pilar do tratamento do cancro.
Muitos estudos estão agora em curso que esperam alargar os resultados recentes ao tratamento do cancro da bexiga, cancro da mama, linfoma de Hodgkin, tumores da cabeça e do pescoço e outros tipos de doenças. Os investigadores estão também a testar a eficácia destes novos medicamentos em combinação uns com os outros e com outras terapias. Os primeiros estudos têm mostrado bons resultados.
Mas ao celebrarem estes avanços anteriormente impensáveis, os especialistas em cancro começam a compreender as actuais limitações desta nova terapia poderosa. Embora estes medicamentos tenham libertado alguns doentes de cancros como o melanoma metastático, não têm funcionado para outros com a mesma doença. Para os cancros de especialidade, na melhor das hipóteses, cerca de 40% dos pacientes mostram que os fármacos funcionam. Este já é um número enorme relativamente aos padrões do passado, mas ainda é intrigante em comparação com o potencial que muitas pessoas acreditam. Para outros cancros, os medicamentos têm funcionado até agora apenas numa pequena percentagem de pessoas.
Outra questão é o custo: todos os três medicamentos aprovados pela FDA são caros, custando mais de 10.000 dólares por uma única dose em muitos casos, e é provável que esses números subam.
Dois anos depois de ter iniciado o tratamento, Philip Prichard está tão saudável que os seus médicos estão a tentar decidir deixar de lhe dar o medicamento nivolumab.
Novos avanços, novos custos
Ao longo dos últimos anos, os investigadores tentaram uma variedade de formas de conseguir que o sistema imunitário combata as células cancerosas, mas todos tiveram pouco sucesso. A doença tem uma capacidade louca de suprimir e evitar que as células T ataquem os invasores estrangeiros. Eles tentaram sobrecarregar o sistema imunitário com medicamentos, mas a taxa de sucesso foi baixa e trouxe efeitos secundários horríveis, por vezes fatais. Há cerca de 10 anos, várias pessoas desenvolveram drogas usando uma abordagem diferente, com o objectivo de remover “travões” ou “pontos de controlo” que impediriam essas células T assassinas de atacarem tecidos saudáveis. Esta nova droga é chamada de “bloqueador de pontos de controlo”.
Em 2010, o fármaco “ipilimumab” da Bristol-Myers Squibb mostrou uma eficácia notável contra o melanoma avançado. Dados do Instituto do Cancro sem fins lucrativos, que se concentra na investigação em imunoterapia, mostraram que com o ipilimumab, os pacientes duplicaram as suas hipóteses de sobreviver um ano e reduziram o seu risco de morte em 32%. O que é ainda mais encorajador é que algumas pessoas estão a sobreviver por mais tempo. O cancro já desapareceu há muitos anos. Algumas das pessoas que participaram nos primeiros ensaios de drogas há uma década ainda hoje estão vivas.
Em 2011, a FDA aprovou o ipilimumab para o tratamento do melanoma metastático, um tratamento que melhorou significativamente a saúde dos pacientes, mas alguns experimentaram efeitos secundários como colite, hepatite, erupção cutânea e problemas neurológicos. dois outros medicamentos que o Prichard toma, pembrolizumab e nivolumab, também foram aprovados pela FDA em 2014 para o tratamento do melanoma. Produziram melhores resultados e produziram efeitos secundários mais aceitáveis e controláveis. Este ano, a FDA também permitiu que o nivolumabe fosse utilizado no tratamento de um tipo de cancro do pulmão.
A investigação nesta área explodiu em 2012, quando os resultados de ensaios anteriores realizados sobre outros tipos de cancro começaram a surgir. Os médicos também começaram a prescrever bloqueadores de pontos de controlo a certos pacientes individuais para alguns cancros – mostrando frequentemente que os medicamentos estavam a ter resultados.
“Dos cancros para os quais foram realizados ensaios de medicamentos, não encontrei nenhum que tenha sido completamente ineficaz para qualquer um deles. Não há razão para que o sistema imunitário seja capaz de detectar alguns tipos de cancro mas não outros”, diz Richard Schilsky, médico-chefe da Sociedade Americana de Oncologia Clínica”.
Prichard está agora de volta à vida normal como embaixador de marca para a pequena adega da sua família. Ele tinha 48 anos quando participou no estudo do Dr. Tannir, quando tinha apenas 50 por cento de hipóteses de obter o medicamento nivolumab. Felizmente, ele foi aleatorizado para o grupo de ensaio de bloqueadores de pontos de controlo.
Desde 2013, tem recebido injecções quinzenais em Houston, com o custo do tratamento coberto pela Bristol-Myers Squibb, que fabrica o fármaco nivolumab. Além do aumento de peso, não teve outras reacções do cancro ou do fármaco. Olhando para os seus exames, os médicos só conseguiam ver uma pequena área que pensavam poder ser tecido cicatrizado.
“É um milagre da ciência”. Prichard diz: “Se ouvirmos alguém dizer que já não tem de passar por um tratamento de cancro, eu sou a prova disso”.
Quando os médicos descobriram que o seu melanoma se tinha espalhado pelo intestino delgado, Erin Youngerberg, uma engenheira industrial de 36 anos na cidade de Jersey, já não tinha muito tempo. Quase 74.000 novos casos de melanoma são diagnosticados todos os anos, e quase 10.000 pessoas morrem da doença todos os anos. Como o cancro de Erin Youngerberg atingiu a fase 4, ela tem apenas 50 por cento de hipóteses de sobreviver por ano.
No início de 2013, num estudo realizado no Memorial Sloan Kettering Cancer Center em Nova Iorque, Erin Youngerberg começou a tomar o medicamento “pembrolizumab” da Merck. Como resultado, os seus tumores pareciam desaparecer e não cresceram durante dois anos. Os únicos efeitos secundários foram o cansaço e a comichão da pele. “Ninguém diria ‘cura'”, diz ela, “mas é espantoso como está a funcionar bem em comparação com a forma como estava quando comecei o tratamento há cinco anos”.
Mas as pessoas só viram a cura em poucos pacientes. Agora, ninguém sabe realmente porquê. Até certo ponto, as teorias sobre isto emergiram de uma série de estudos que foram publicados no número de Novembro da revista Nature. Um destes estudos concluiu que os medicamentos seriam mais eficazes em pacientes que tivessem mais células T nos seus tumores antes de iniciar o tratamento. Outro estudo mostrou que o tratamento era mais eficaz em pacientes que tinham mais de um certo tipo de proteína produzida pelas células T nos seus corpos.
Os investigadores também estão a tentar determinar porque é que certos cancros respondem melhor aos fármacos do que outros. Os cancros da próstata e colorectal demonstraram ser menos sensíveis aos bloqueadores dos pontos de controlo, dizem os especialistas. Há também uma teoria popular – que os inibidores de pontos de controlo funcionam melhor para tumores que tendem a ter mais mutações, tais como o melanoma.
“Pensamos que a imunoterapia funciona melhor para os cancros que têm mais mutações, porque produzem mais proteínas anormais que estimulam o sistema imunitário”, diz Venook, um oncologista da Universidade da Califórnia, São Francisco.
Quando se trata de custos, poucos ousam prever quanto irá custar, e Youngerberg calcula que gasta 250.000 dólares num ano em vários medicamentos, quase todos eles cobertos pelo seu seguro ou pelos ensaios clínicos em que participa.
Um inquérito revelou que em 2014, cerca de 139.000 americanos gastaram cada um pelo menos $100.000 em medicamentos sujeitos a receita médica em 2014. Cerca de metade foi gasta em tratamentos de cancro.
“Penso que esta é uma questão importante que a sociedade como um todo tem de enfrentar”, disse Tannir, “e tem de haver alguma consideração sobre como podemos reduzir esses custos”.
Mas os avanços e lucros que os oncologistas, investigadores e empresas farmacêuticas esperam obter nos próximos anos mantêm a investigação a avançar. Drew Pardoll, co-director de imunologia do cancro na Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins, disse esperar que a FDA aprove este ano medicamentos imunológicos para o cancro da bexiga, cancro do rim, e cancro do linfoma de Hodgkin. No próximo ano, disse ele, a agência poderia aprovar uma série de imunoterapias para tratar cancro dos ovários, linfoma não-Hodgkin, cancro da cabeça e do pescoço, cancro do estômago, mesotelioma e um tipo de cancro da mama, entre outros.
“A imunoterapia pode tratar todos os cancros? Absolutamente não”, disse ele, “Haverá um fluxo constante de melhorias? Tenho quase a certeza de que haverá”.
Num estudo de 142 pacientes publicado a 21 de Maio no New England Journal of Medicine, investigadores disseram que quando estes pacientes foram tratados com ipilimumab e nivolumab para uma classe de melanoma maligno, foi alcançada uma taxa de resposta surpreendente de 61%, embora com maiores efeitos secundários do que apenas o ipilimumab.
“Este é um momento realmente surpreendente no nosso campo”, disse Jedd D. Wolchok, director associado do Ludwig Center for Cancer Immunotherapy at Memorial Sloan Kettering, que foi também um dos investigadores desse estudo. “Demorou muito tempo a chegar onde estamos hoje”. Foram precisos muitos anos de desafios para provar que a modulação do sistema imunitário é um tratamento padrão e eficaz para o cancro”.
“Mas agora já o provámos. Agora o trabalho que resta é alargar esse benefício a mais pacientes e a mais tipos de tratamentos contra o cancro”.
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